Las "Guías ESC 2024 para el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión" proporcionan actualizaciones y nuevas directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión. A continuación, se presenta un resumen de las principales actualizaciones y cambios en comparación con las guías anteriores:
1. Cambio de título y alcance:
El título se ha actualizado de "Guías sobre el manejo de la hipertensión arterial" a "Guías sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión". Este cambio refleja un enfoque que reconoce que el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) es continuo a lo largo de los niveles de presión arterial, y no solo binario (hipertensión vs. normotensión).
2. Nuevas categorías de presión arterial:
Introducción de una nueva categoría, "Presión Arterial Elevada", definida como presión arterial sistólica de 120–139 mmHg o presión arterial diastólica de 70–89 mmHg. Esta categoría ayuda a identificar a las personas en riesgo que no cumplen con los umbrales tradicionales de hipertensión.
3. Revisión de los objetivos de presión arterial:
Nueva recomendación de establecer un objetivo de presión arterial sistólica de 120–129 mmHg para adultos que reciben medicamentos para bajar la presión arterial, siempre que sea bien tolerado. Se enfatiza el uso de mediciones de presión arterial fuera de la consulta para confirmar este objetivo. Se pueden considerar objetivos más flexibles para los adultos mayores, aquellos con fragilidad o aquellos con hipotensión ortostática.
4. Enfoque en resultados cardiovasculares:
Las guías enfatizan la evidencia relacionada con los resultados cardiovasculares fatales y no fatales, en lugar de centrarse únicamente en la reducción de la presión arterial. Este cambio busca mejorar la atención centrada en el paciente al considerar el impacto general en la salud y no solo el control de la presión arterial.
5. Enfoque basado en el riesgo:
Se recomienda un nuevo enfoque basado en el riesgo para el manejo de la presión arterial elevada, enfatizando la importancia de identificar a las personas con mayor riesgo de ECV, incluidas aquellas con afecciones como enfermedad renal crónica (ERC), ECV establecida o diabetes.
6. Consideraciones de sexo y género:
Las guías integran consideraciones de sexo y género en todo el documento en lugar de en una sección separada. Este enfoque busca proporcionar recomendaciones más personalizadas basadas en factores biológicos y socioculturales.
7. Recomendaciones para grupos de pacientes específicos:
Las guías ofrecen recomendaciones adaptadas para diferentes grupos de pacientes, incluidos los adultos jóvenes, las mujeres embarazadas, los adultos mayores y aquellos con condiciones específicas como la ERC o la diabetes. Por ejemplo, se recomienda un cribado exhaustivo para hipertensión secundaria en adultos diagnosticados con hipertensión antes de los 40 años.
8. Actualizaciones en la medición de la presión arterial:
Se recomienda el uso de dispositivos validados para la medición de la presión arterial y se enfatiza la importancia de las mediciones fuera de la consulta, como la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o la monitorización de la presión arterial en el hogar (MPAH), para detectar condiciones como la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada.
9. Intervenciones no farmacológicas:
Se hace un mayor énfasis en los cambios en el estilo de vida, como la reducción de la ingesta de sal, el aumento de la ingesta de potasio, y la promoción de la actividad física y las dietas saludables como la dieta mediterránea o DASH. Estas medidas se recomiendan para manejar la presión arterial elevada y reducir el riesgo de ECV.
10. Actualizaciones en el tratamiento farmacológico:
Se introducen nuevas terapias con propiedades para reducir la presión arterial, aunque esperan evidencia de apoyo de ensayos de resultados cardiovasculares para su uso rutinario. Las guías también actualizan las recomendaciones sobre combinaciones de medicamentos y estrategias de titulación.
11. Intervenciones basadas en dispositivos:
Las recomendaciones incluyen el uso de intervenciones basadas en dispositivos como la denervación renal basada en catéter, particularmente en pacientes con hipertensión resistente donde las terapias convencionales han fallado.
12. Atención centrada en el paciente e implementación:
Las guías abogan por un enfoque más centrado en el paciente, incorporando las preferencias del paciente, la toma de decisiones compartida y consideraciones para la adherencia al tratamiento. También destacan la importancia de implementar las guías de manera efectiva para mejorar las tasas de control de la hipertensión.
13. Monitorización y seguimiento:
Se recomienda un seguimiento regular para los pacientes en tratamiento para bajar la presión arterial, con al menos una revisión anual de la presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular una vez que la presión arterial esté estable.
14. Enfoque en la fragilidad y edad avanzada:
Hay un enfoque significativo en el manejo de la presión arterial en pacientes mayores, incluidos aquellos con fragilidad. Las guías sugieren objetivos de presión arterial más cautelosos y consideran evaluaciones de fragilidad al decidir las estrategias de tratamiento.
15. Énfasis en enfoques multidisciplinarios:
Las guías fomentan el manejo multidisciplinario de los pacientes con hipertensión, involucrando el cambio de tareas y la atención en equipo para mejorar el control de la presión arterial.
Tratamiento farmacológico de la hipertensión: Guías ESC 2024
El tratamiento farmacológico de la hipertensión es un componente crucial en la prevención y gestión de enfermedades cardiovasculares. Las guías ESC 2024 para el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión introducen nuevas recomendaciones y actualizaciones clave para mejorar la eficacia del tratamiento y reducir los riesgos asociados con la hipertensión. A continuación, se presentan las principales novedades y enfoques en el tratamiento farmacológico de la hipertensión según las últimas directrices.
Enfoque basado en evidencia para el tratamiento farmacológico
Las guías ESC 2024 enfatizan un enfoque basado en evidencia para el tratamiento de la hipertensión. Se recomienda que la decisión de iniciar un tratamiento farmacológico no se base únicamente en la reducción de la presión arterial, sino en el impacto demostrado en los resultados cardiovasculares. Esto significa que para que un fármaco o intervención procedimental reciba una recomendación de Clase I, la evidencia debe mostrar un beneficio claro en los resultados de enfermedades cardiovasculares (ECV), no solo en la reducción de la presión arterial.
Estrategia de tratamiento combinado
Para optimizar la reducción de la presión arterial y mejorar la adherencia al tratamiento, las guías recomiendan el uso de combinaciones de medicamentos antihipertensivos. Las combinaciones de medicamentos, especialmente las de una sola pastilla, son preferidas para simplificar el régimen de tratamiento y mejorar la adherencia del paciente. Las combinaciones típicas incluyen:
- Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) o Bloqueadores del Receptor de Angiotensina II (BRA) combinados con un calcioantagonista o un diurético tiazídico.
- Para pacientes con hipertensión resistente, se considera la adición de un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM).
Nuevas terapias farmacológicas
Las guías de 2024 destacan la aparición de nuevas terapias con propiedades para bajar la presión arterial. Estas nuevas opciones terapéuticas aún están en espera de evidencia adicional de ensayos de resultados cardiovasculares para recibir una recomendación para su uso rutinario en la hipertensión. Entre los nuevos tratamientos se incluyen:
- Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), recomendados en pacientes con enfermedad renal crónica y un filtrado glomerular estimado (eGFR) mayor a 20 mL/min/1.73 m².
- ARNIs (Inhibidores de la Neprilisina del Receptor de Angiotensina) en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y requerimientos específicos de manejo de la hipertensión.
Ajuste personalizado del tratamiento farmacológico
Las nuevas directrices enfatizan la importancia de personalizar el tratamiento de acuerdo con las características individuales del paciente, como la edad, la presencia de comorbilidades y la tolerancia al tratamiento. Se recomienda un enfoque flexible en pacientes mayores de 85 años o aquellos con fragilidad moderada a severa, donde se prefieren medicamentos de acción prolongada como los calcioantagonistas dihidropiridínicos o los inhibidores del sistema renina-angiotensina.
Además, en situaciones donde el tratamiento con medicamentos antihipertensivos no es bien tolerado, se sugiere la estrategia ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible) para ajustar los niveles objetivo de presión arterial a lo más bajo que sea razonable, considerando la tolerancia y los efectos secundarios.
Uso de terapias combinadas y estrategias de incremento gradual
Las guías también destacan la importancia de un algoritmo práctico para la reducción intensiva y efectiva de la presión arterial utilizando combinaciones de medicamentos. Este enfoque incluye la consideración de combinaciones de una sola pastilla para mejorar la tolerabilidad y la adherencia del paciente. Se sugiere la titulación gradual de los medicamentos y la adición de agentes adicionales en caso de que el control de la presión arterial no se alcance con la terapia inicial.
Consideraciones en pacientes con condiciones especiales
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Diabetes: En pacientes diabéticos, se enfatiza el manejo cuidadoso de la hipertensión debido a la relación estrecha entre la presión arterial elevada y el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Los inhibidores de SGLT2 y los IECA o BRA son frecuentemente recomendados debido a sus beneficios adicionales en la función renal y protección cardiovascular.
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Enfermedad Renal Crónica (ERC): Las guías ESC 2024 sitúan la finerenona, un MRA no esteroideo, como una opción terapéutica efectiva en el tratamiento de la hipertensión, especialmente en pacientes con ERC y diabetes tipo 2. Finerenona ha mostrado beneficios significativos en estudios recientes, como el análisis combinado FIDELITY, que demostró su eficacia en la reducción de eventos cardiovasculares y en la mejora de los resultados renales en estos pacientes. A diferencia de otros MRAs, como la espironolactona y la eplerenona, finerenona presenta un perfil de efectos secundarios más favorable, particularmente con un riesgo reducido de hiperkalemia y efectos antiandrogénicos, lo que la convierte en una opción atractiva para aquellos que no toleran bien otros MRAs o que tienen un mayor riesgo de hiperkalemia. En términos de administración, las guías recomiendan el uso de finerenona en pacientes con ERC que tienen una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) entre 25 y 45 mL/min/1.73 m², con seguimiento regular de los niveles de potasio y la función renal para prevenir complicaciones. Es fundamental ajustar la dosis de finerenona en función de la respuesta del paciente y la tolerancia al medicamento. Además, las guías sugieren que la finerenona podría jugar un papel más amplio en el manejo de la hipertensión resistente, especialmente en pacientes con comorbilidades adicionales como la insuficiencia cardíaca. Por otro lado, se recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y presión arterial elevada, debido a sus efectos beneficiosos tanto en la reducción de la presión arterial como en la progresión de la enfermedad renal.
Tratamiento continuo y monitorización
Una vez que el tratamiento antihipertensivo ha logrado controlar la presión arterial, se recomienda mantener el tratamiento a largo plazo, incluso en pacientes mayores de 85 años, siempre que sea bien tolerado. Se sugiere un seguimiento regular, al menos anual, para evaluar la presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular, asegurando que el control se mantenga y ajustando la terapia según sea necesario.
Conclusión
Estas guías de 2024 ofrecen una actualización integral para el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión, enfatizando un enfoque más matizado y centrado en el paciente. Introducen nuevas categorías de presión arterial, recomiendan objetivos revisados, y se enfocan en los resultados cardiovasculares y el manejo basado en el riesgo, incorporando tanto estrategias farmacológicas como no farmacológicas.
Referencias:
