Digitoxina en insuficiencia cardíaca, coste-efectiva en los 27 países de la UE tras el estudio DIGIT-HF

Cuando un fármaco antiguo vuelve a demostrar beneficio, la pregunta que sigue no es sólo si funciona, sino cuánto cuesta que funcione. El estudio DIGIT-HF mostró que la digitoxina (digitoxin) a concentraciones bajas, añadida al tratamiento farmacológico recomendado por las guías, reduce el riesgo combinado de muerte por cualquier causa u hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Ahora se ha puesto precio a ese beneficio.

El análisis de coste-utilidad publicado en European Journal of Heart Failure [1] proyecta los resultados del estudio DIGIT-HF sobre los 27 Estados miembros de la Unión Europea y sobre un escenario de disponibilidad en Estados Unidos. La conclusión es poco habitual en cardiología: la digitoxina fue coste-efectiva en los 27 países, y además redujo el gasto sanitario total en 24 de ellos a diez años.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos antes de poner precio a la digitoxina
2. Cómo se ha calculado el coste-efectividad del estudio DIGIT-HF
3. Qué sale en los 27 países de la Unión Europea
4. España, con sus propias cifras
5. Dónde el beneficio económico es mayor
6. Cómo queda frente a los demás fármacos de la insuficiencia cardíaca
7. Lo que sostiene esta conclusión y lo que no
8. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos antes de poner precio a la digitoxina

Los glucósidos cardíacos llevaban décadas en retirada. El estudio DIG, publicado en 1997, no encontró efecto sobre la mortalidad con digoxina, aunque sí menos hospitalizaciones, y se hizo con un tratamiento de fondo que hoy resulta irreconocible: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos, sin betabloqueantes, sin antagonistas del receptor mineralocorticoide, sin sacubitrilo/valsartán y sin inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 [2].

El estudio DIGIT-HF cambió ese punto de partida [3]. Se trata de un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, realizado en 65 centros de Alemania, Austria y Serbia, con 1.212 pacientes analizados. Se incluyeron pacientes con FEVI ≤40% y clase funcional III o IV de la NYHA, o FEVI ≤30% y clase II, todos con al menos seis meses de tratamiento basado en las guías. La digitoxina se inició a 0,07 mg al día y se ajustó de forma ciega a 0,05 o 0,1 mg según la concentración sérica, con un objetivo bajo de 8 a 18 ng/mL. Tras una mediana de seguimiento de 36 meses, la variable principal combinada ocurrió en el 39,5% del grupo de digitoxina frente al 44,1% del grupo placebo, con un cociente de riesgos instantáneos de 0,82 (IC 95%, 0,69–0,98; P=0,03). La mortalidad total quedó en 27,2% frente a 29,5% (HR 0,86; IC 95%, 0,69–1,07) y la primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en 28,1% frente a 30,4% (HR 0,85; IC 95%, 0,69–1,05).

Ese resultado ya ha llegado a las guías. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca recomienda considerar un glucósido cardíaco, digoxina o digitoxina, en el paciente con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática y FEVI ≤40% pese a tratamiento farmacológico fundamental óptimo, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, con una recomendación de clase IIa y nivel de evidencia B1 [4]. Es un ascenso frente a la guía ESC de 2021, donde la digoxina era clase IIb con nivel de evidencia B y sólo en ritmo sinusal [5]. La misma guía fija las dosis: digitoxina de 0,07 mg al día de inicio a 0,1 mg de mantenimiento, digoxina de 62,5 a 250 µg al día, ambas ajustadas por concentraciones plasmáticas.

Cómo se ha calculado el coste-efectividad del estudio DIGIT-HF

El modelo es de Markov con tres estados: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida estable, situación posterior a una hospitalización por empeoramiento y muerte. Los ciclos son de tres meses, la perspectiva es la del pagador sanitario y se proyectaron dos horizontes, diez años y toda la vida, con 10.000 simulaciones probabilísticas por país.

Los efectos del tratamiento se aplicaron por intención de tratar y se mantuvieron constantes entre países: 0,86 para la mortalidad total y 0,85 para la primera hospitalización. El riesgo basal se tomó del grupo control del estudio DIGIT-HF, con 8,9 muertes y 10,8 primeras hospitalizaciones por cada 100 pacientes-año. Lo que sí variaba entre países era el coste de la hospitalización, el conjunto de valores del EQ-5D-5L, la tasa de descuento y el umbral de disposición a pagar.

Dos decisiones del modelo conviene tener presentes al leer las cifras. La primera es el precio: se aplicó de forma uniforme el precio del genérico alemán, 65 euros por paciente y año, también en los países donde la digitoxina no está comercializada, de modo que allí el resultado describe un escenario de disponibilidad genérica y no la práctica actual. La segunda es la duración del efecto: en el caso base se mantuvo durante diez años desde la aleatorización y después se anuló, lo cual es una convención del modelo y no un dato observado, porque la mediana de tratamiento en el estudio fue de 18 meses.

Qué sale en los 27 países de la Unión Europea

A diez años, la digitoxina fue coste-efectiva en los 27 Estados miembros, con una razón de coste-efectividad incremental máxima de 120 euros por año de vida ajustado por calidad (AVAC) y una probabilidad de coste-efectividad en torno al 92%. El coste incremental por paciente osciló entre un ahorro de 338 euros y un gasto adicional de 25 euros, con una ganancia de 0,188 a 0,231 AVAC. En 24 de los 27 países la digitoxina redujo el gasto total.

En el horizonte de toda la vida las ganancias de salud crecen y los ahorros se diluyen: de 0,373 a 0,453 AVAC, con costes incrementales entre un ahorro de 79 euros y un gasto de 72 euros, y una razón de coste-efectividad incremental máxima de 174 euros por AVAC. La digitoxina redujo el gasto total en 10 de los 27 países. Es una distinción que merece la pena retener, porque coste-efectivo y ahorrador no son lo mismo: lo primero depende de la ganancia de salud, lo segundo depende de lo que cueste una hospitalización en cada sistema.

El precio del fármaco resultó casi irrelevante para la conclusión. La digitoxina siguió siendo coste-efectiva hasta un precio anual de unos 13.000 euros, cerca de doscientas veces el precio asumido.

España, con sus propias cifras

El análisis da resultados país por país, y los de España tienen dos particularidades. A diez años, la digitoxina fue dominante: ahorró 131 euros por paciente y ganó 0,188 AVAC. En el horizonte de toda la vida, en cambio, el coste incremental fue de 7 euros por paciente, con una ganancia de 0,373 AVAC y una razón de coste-efectividad incremental de 18 euros por AVAC. La probabilidad de que sea coste-efectiva a 50.000 euros por AVAC fue del 92,3% y la probabilidad de que ahorre costes, del 49,5%.

La razón de que España quede en el límite del ahorro está en dos cifras. El coste asignado a una hospitalización por insuficiencia cardíaca fue de 3.877 euros, por debajo de la referencia alemana de 4.500 euros, y el precio anual máximo que permitiría neutralidad de costes en España es de 61 euros, algo por debajo de los 65 euros asumidos en el modelo. Aun así, España sigue siendo coste-efectiva hasta un precio anual de unos 13.009 euros.

Hay un dato español que el análisis no recoge y conviene decir con claridad: en el momento de escribir esto, no hay ningún medicamento con digitoxina autorizado y comercializado en España según el registro de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Sí lo hay con digoxina. Las cifras españolas del análisis describen, por tanto, qué pasaría si hubiera digitoxina genérica disponible, no lo que puedes prescribir mañana.

Dónde el beneficio económico es mayor

Los análisis por subgrupos, exploratorios y realizados en el escenario alemán, apuntan todos en la misma dirección, pero con magnitudes muy distintas. El beneficio monetario neto incremental fue de unos 47.900 euros por paciente en fibrilación auricular frente a 15.568 euros sin ella, de 30.124 euros en enfermedad renal crónica con filtrado glomerular estimado ≤60 mL/min/1,73 m² frente a 21.167 euros por encima de esa cifra, y de 25.646 euros por debajo de los 70 años frente a 14.449 euros por encima. En todos los subgrupos la digitoxina resultó coste-efectiva al umbral de 50.000 euros por AVAC.

El subgrupo de fibrilación auricular merece un párrafo aparte, porque su valor económico procede de un dato clínico concreto. En el análisis por situación de fibrilación auricular del estudio DIGIT-HF, con 330 pacientes, la mortalidad total fue del 7,5 frente al 13,8 por 100 pacientes-año con placebo, con un cociente de riesgos de 0,55 (IC 95%, 0,35–0,85), mientras que en los pacientes sin fibrilación auricular fue de 1,01 (IC 95%, 0,78–1,30), con una P de interacción de 0,01 [6]. La reducción absoluta del riesgo de muerte fue del 14,8% frente al 2,3%, es decir, un número necesario a tratar de 7 frente a 44 a lo largo de 36 meses. Sobre la variable combinada, en cambio, la interacción no fue significativa.

Y un matiz de seguridad que no debe perderse entre las cifras económicas: en el estudio DIGIT-HF el beneficio en el paciente con deterioro renal se limitó al deterioro moderado, con filtrado glomerular estimado entre 30 y 60 mL/min/1,73 m², y se observó una posible señal de daño por debajo de 30, con un cociente de riesgos de 2,33. El modelo económico no distingue ese escalón dentro de la enfermedad renal crónica.

Cómo queda frente a los demás fármacos de la insuficiencia cardíaca

Puesta al lado de las evaluaciones económicas europeas publicadas para el resto del arsenal de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, la digitoxina ocupa un lugar singular: gana AVAC de un orden similar y lo hace sin coste incremental.

Conviene leer esa columna con prudencia. Cada cifra procede de un estudio distinto, con poblaciones, sistemas sanitarios, años de precios y estructuras de modelo diferentes: es una fotografía de contexto, no una comparación directa entre fármacos.

Lo que sostiene esta conclusión y lo que no

El análisis de sensibilidad deja ver con nitidez de qué depende el resultado. El parámetro que más mueve el beneficio monetario neto es el cociente de riesgos de mortalidad total: al recorrer su intervalo de confianza, el beneficio oscila entre 48.926 euros y −8.869 euros por paciente. Dicho de otro modo, en el extremo desfavorable del efecto sobre la mortalidad, que en el estudio DIGIT-HF no alcanzó significación estadística, la conclusión económica se invierte. El precio del fármaco y el coste de la hospitalización, en cambio, apenas la mueven.

Los autores pusieron a prueba ese punto débil con un escenario deliberadamente conservador, fijando el efecto sobre la mortalidad en 1,00 y conservando sólo el efecto sobre las hospitalizaciones. En ese supuesto la digitoxina siguió reduciendo costes en 306 euros por paciente y fue coste-efectiva en el 88,2% de las simulaciones, aunque la ganancia de salud se reduce a casi nada, 0,002 AVAC. En la versión más estricta, limitada al seguimiento del estudio y también sin beneficio en mortalidad, la probabilidad de coste-efectividad baja al 76,3%.

Hay otra limitación que el propio modelo reconoce. El caso base exponencial reprodujo bien las hospitalizaciones observadas a 36 meses, 24,5% frente al 24,7% real en el grupo control, pero sobreestimó la mortalidad, 23,2% frente al 18,7% observado. Y al incorporar la mortalidad de la población general por edad y sexo, la ganancia baja de 0,43 a 0,27 AVAC en el escenario alemán, sin cambiar la conclusión.

Qué cambia en la práctica diaria

Lo que este análisis significa en nuestro entorno clínico no es que haya que empezar a prescribir digitoxina, entre otras cosas porque en España no se puede. Significa otras tres cosas más útiles.

• El argumento económico deja de ser una excusa para no considerar un glucósido cardíaco en el paciente que sigue sintomático con cuatro fármacos a dosis óptimas. La guía ESC 2026 lo sitúa en clase IIa y el coste no es el obstáculo.
• El paciente con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida vuelve a ser un candidato razonable, después de años de señales observacionales de daño con digoxina. El estudio DIGIT-HF es el primer ensayo aleatorizado que aporta datos prospectivos en esa población concreta.
• La concentración sérica sigue siendo el eje de la seguridad. Todo el beneficio descrito se obtuvo con concentraciones bajas y un protocolo de ajuste sencillo, y el margen terapéutico de estos fármacos es estrecho. Un glucósido cardíaco sin determinación de concentraciones no es el fármaco que se estudió.

Queda una pregunta abierta que ningún modelo económico puede responder: si el beneficio sobre la mortalidad se confirma en la población con fibrilación auricular, la digitoxina dejaría de ser un fármaco de rescate sintomático para convertirse en otra cosa. El estudio DECISION, en marcha con digoxina a dosis bajas, dirá algo al respecto.

Mensajes clave

• El análisis de coste-utilidad del estudio DIGIT-HF sitúa la digitoxina como coste-efectiva en los 27 países de la Unión Europea, con una razón de coste-efectividad incremental máxima de 174 euros por AVAC en el horizonte de por vida.
• La digitoxina redujo el gasto sanitario total en 24 de los 27 países a diez años y en 10 de 27 en el horizonte de por vida: coste-efectiva no es sinónimo de ahorradora.
• En España, el resultado a diez años fue dominante y el de por vida quedó en 7 euros de coste incremental por 0,373 AVAC ganados, 18 euros por AVAC.
• El resultado depende críticamente del efecto sobre la mortalidad, que en el estudio DIGIT-HF no fue estadísticamente significativo; sin él, la digitoxina sigue reduciendo costes pero apenas gana salud.
• La digitoxina no está comercializada en España, de modo que estas cifras describen un escenario de disponibilidad genérica.

Relevancia y aplicación clínica

La utilidad práctica de un trabajo como este no está en la cifra del coste por AVAC, sino en lo que despeja. Durante años, la conversación sobre los glucósidos cardíacos giró alrededor del daño, no del precio. Ahora que un estudio aleatorizado contemporáneo ha mostrado beneficio clínico y que un análisis económico riguroso muestra que ese beneficio no cuesta dinero, el debate vuelve al sitio donde debe estar: a qué paciente concreto le conviene.

Ese paciente tiene un perfil bastante reconocible en la consulta. Sintomático pese al tratamiento fundamental completo, con fracción de eyección claramente deprimida, a menudo con fibrilación auricular y con función renal deteriorada pero no en el rango más bajo. Es exactamente el paciente que se queda sin opciones cuando ya se han subido los cuatro pilares y que sigue ingresando.

La distinción entre digoxina y digitoxina no es un detalle de nomenclatura. Comparten un margen terapéutico estrecho y la necesidad de monitorizar concentraciones, pero se eliminan por vías distintas: la digoxina por el riñón y la digitoxina por vía hepática, lo que evita la acumulación cuando la función renal se deteriora. Esa diferencia farmacocinética es la razón por la que el estudio DIGIT-HF eligió la digitoxina (digitoxin) y no la digoxina, y es también lo que hace que el coste-efectividad de la digitoxina en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se sostenga precisamente en el paciente con enfermedad renal crónica moderada.

Preguntas frecuentes

¿La digitoxina está disponible en España?
No. En el registro de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios no figura ningún medicamento con digitoxina comercializado; sí varios con digoxina. Está autorizada en un número limitado de países europeos, entre ellos Alemania.

¿Qué dice la guía ESC 2026 sobre los glucósidos cardíacos?
Recomienda considerar digoxina o digitoxina en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida sintomática con FEVI ≤40% pese a tratamiento farmacológico fundamental óptimo, para reducir el riesgo de hospitalización, con clase IIa y nivel de evidencia B1. En la guía de 2021 la digoxina era clase IIb y sólo en ritmo sinusal.

¿Hace falta medir concentraciones si se usa un glucósido cardíaco?
Sí. Todo el beneficio del estudio DIGIT-HF se obtuvo con concentraciones séricas bajas, entre 8 y 18 ng/mL, alcanzadas mediante un protocolo de ajuste ciego a las seis semanas. La guía ESC 2026 indica ajustar la dosis de digoxina y digitoxina según concentraciones plasmáticas.

¿Un fármaco coste-efectivo ahorra dinero al sistema?
No necesariamente. Coste-efectivo significa que la salud que aporta compensa lo que cuesta según un umbral de disposición a pagar. Ahorrador significa que el gasto total baja. En este análisis, la digitoxina fue coste-efectiva en los 27 países y ahorradora en 24 a diez años, pero sólo en 10 en el horizonte de por vida.

Bibliografía recomendada

1. Boettger P, Großhennig A, Störk S, Berliner D, Schwab J, Rieth A, et al. Cost-effectiveness of digitoxin in heart failure with reduced ejection fraction in the European Union and the United States. Eur J Heart Fail. 2026. PMID 42667611
2. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336(8):525-33. PMID 9036306
3. Bavendiek U, Großhennig A, Schwab J, Berliner D, Rieth A, Maier LS, et al. Digitoxin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2025;393(12):1155-65. PMID 40879434
4. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. PMID 42661420
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. PMID 34447992
6. Bavendiek U, Thomas NH, Maier LS, Berliner D, Becher PM, Schwab J, et al. Digitoxin in heart failure with reduced ejection fraction according to atrial fibrillation status: the DIGIT-HF trial. Eur Heart J. 2026. PMID 42106982