La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardiaca coinciden a menudo en el mismo paciente. La ablación con catéter forma parte del control del ritmo cuando la fracción de eyección está reducida, con datos que proceden de la ablación con energía térmica. Sobre la ablación con campo pulsado en la insuficiencia cardiaca hay menos información. El registro ATHENA, prospectivo y multicéntrico, publicado en Europace en marzo de 2026 [1], analiza a 1.224 pacientes tratados en Italia con un mismo catéter de campo pulsado y compara sus resultados a un año según tuvieran insuficiencia cardiaca o no y según su fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
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Registro ATHENA: ablación con campo pulsado en la insuficiencia cardiaca, un 73,3% sin arritmias auriculares a un año
En ATHENA, el 73,3% de los pacientes con insuficiencia cardiaca seguía sin arritmias auriculares documentadas al año, frente al 81,0% de los que no la tenían, con un 0,4% de complicaciones mayores en el conjunto. La diferencia se concentró en la FA paroxística. El registro, cuyo nombre abrevia Advanced Technologies for Successful Ablation of AF in Clinical Practice, no tiene relación con el estudio ATHENA de dronedarona.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Diseño del registro ATHENA y pacientes
- Resultados del registro ATHENA a un año
- Procedimiento, complicaciones y evolución de la FEVI
- Ablación con campo pulsado en la insuficiencia cardiaca: ATHENA frente a MANIFEST-PF
- De la clasificación del registro a la de la guía ESC 2026
- Limitaciones del registro ATHENA
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
El estudio CASTLE-AF aleatorizó a 363 pacientes con FA sintomática, insuficiencia cardiaca en clase funcional II a IV de la NYHA, FEVI del 35% o menos y desfibrilador implantado a ablación con catéter o a tratamiento médico [2]. Tras una mediana de 37,8 meses, la muerte por cualquier causa o la hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca fue menos frecuente con la ablación (28,5% frente a 44,6%; HR 0,62; IC 95% 0,43–0,87), igual que la muerte por cualquier causa por separado (HR 0,53; IC 95% 0,32–0,86).
Con la FEVI preservada hay menos datos. En el estudio CABANA, 778 pacientes tenían síntomas de insuficiencia cardiaca (clase II o superior de la NYHA) y, entre los que tenían la FEVI medida, el 79% la tenía en el 50% o más [3]. En ellos, la ablación redujo frente a los fármacos la muerte por cualquier causa (HR 0,57; IC 95% 0,33–0,96) y la variable principal del estudio, que combinaba muerte, ictus incapacitante, hemorragia grave y parada cardiaca (HR 0,64; IC 95% 0,41–0,99). Sus autores piden verificarlo en un estudio independiente.
Las guías europeas difieren en el nivel de evidencia que asignan a la ablación. La guía ESC 2024 de FA la recomienda en los pacientes con FA e insuficiencia cardiaca con FEVI reducida en los que es muy probable una taquimiocardiopatía, para revertir la disfunción ventricular (clase I, nivel de evidencia B) [4]. Además, aconseja considerarla en pacientes seleccionados con FEVI reducida para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y prolongar la supervivencia (clase IIa, nivel de evidencia B).
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca considera que los estudios aleatorizados de ablación frente a control farmacológico del ritmo en la FEVI reducida no son concluyentes en hospitalización y muerte, aunque la ablación ha demostrado ser superior a los antiarrítmicos en las recurrencias de FA [5]. Su recomendación es considerarla en pacientes seleccionados con FA sintomática y FEVI reducida para mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte (clase IIa, nivel de evidencia C).
Esa recomendación exige tres condiciones a la vez: carga alta de FA, menos de un año de FA persistente continua y una relación clara de causa y efecto entre la FA y la insuficiencia cardiaca. En su versión de 2021, la recomendación sobre ablación tenía nivel de evidencia B. Para la FEVI preservada, la guía señala que los datos son limitados.
Los estudios CASTLE-AF y CABANA se hicieron con ablación térmica. La ablación con campo pulsado destruye el tejido por electroporación irreversible, con un efecto mayoritariamente no térmico. En la insuficiencia cardiaca, los autores del registro MANIFEST-PF le atribuyen dos ventajas sobre la radiofrecuencia irrigada: procedimientos más rápidos y menos suero salino [6].
Su subestudio de insuficiencia cardiaca, con 1.381 pacientes tratados en 2021 y 2022 con el mismo catéter que ATHENA, fue según sus autores el primer análisis específico: al año seguía sin arritmias auriculares el 79,9% de los pacientes sin insuficiencia cardiaca, frente al 71,3% con FEVI preservada y al 67,5% con FEVI ligeramente reducida o reducida. Las recomendaciones generales sobre la técnica están en el artículo sobre la declaración HRS/EHRA 2026 de ablación con campo pulsado.
Diseño del registro ATHENA y pacientes
El registro ATHENA incluyó a pacientes consecutivos con FA paroxística o persistente sometidos a una primera ablación con campo pulsado en 15 centros italianos, entre julio de 2022 y julio de 2024. Todos se trataron con el sistema FARAPULSE de Boston Scientific y su catéter pentaspline FARAWAVE. Se aislaron las venas pulmonares y, a criterio del operador, se añadieron otras lesiones, sobre todo el aislamiento de la pared posterior de la aurícula izquierda.
Para este análisis, los pacientes se clasificaron con las definiciones de la actualización de 2023 de la guía ESC de insuficiencia cardiaca. Sin insuficiencia cardiaca había 1.048 pacientes (85,6%). Con insuficiencia cardiaca, 176 (14,4%): 40 (3,3%) con fracción de eyección preservada (FEVI ≥50%) y 136 (11,1%) con fracción de eyección ligeramente reducida o reducida (FEVI <50%).
Los pacientes con FEVI <50% tenían FA persistente con más frecuencia que los pacientes sin insuficiencia cardiaca (66,2% frente a 26,7%; 40,0% con FEVI preservada), aurículas izquierdas más grandes (volumen indexado de 48,8 frente a 37,4 mL/m²; 45,3 mL/m² con FEVI preservada) y más enfermedad coronaria (25,0% frente a 8,2%). Su FEVI media era del 40,0%. La edad media fue de 61 a 63 años en los tres grupos.
En el grupo con FEVI <50%, el 67,6% tomaba betabloqueantes, el 71,3% un bloqueante del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la enzima de conversión, antagonista del receptor de la angiotensina II o sacubitrilo/valsartán), el 56,6% un diurético ahorrador de potasio y el 32,4% un iSGLT2.
La variable principal fue la ausencia de arritmias auriculares documentadas (FA, flúter o taquicardia auricular) de más de 30 segundos tras un periodo de blanqueo de dos meses. Los controles se hicieron al mes y a los 3, 6 y 12 meses, con electrocardiograma y Holter de 24 horas o de 7 días. Los antiarrítmicos quedaron a criterio del médico: lo habitual fue mantenerlos durante el blanqueo y retirarlos después si no había recurrencias.
Resultados del registro ATHENA a un año
Al año, la supervivencia libre de FA estimada por Kaplan-Meier fue del 84,0% y la libre de cualquier arritmia auricular, del 79,9%. De los 246 pacientes con recurrencia, 66 (26,8%) seguían tomando un antiarrítmico de clase IC o III.
Los pacientes sin insuficiencia cardiaca estuvieron libres de arritmias auriculares con más frecuencia que los que la tenían (81,0% frente a 73,3%; HR de recurrencia 1,5; IC 95% 1,1–2,1). Por tipo de FA, la diferencia apareció en la paroxística (82,2% frente a 68,6%; HR 2,0; IC 95% 1,3–3,1) y no en la persistente (77,9% frente a 76,4%; HR 1,1; IC 95% 0,7–1,7).
El registro no da la cifra a un año de cada fenotipo por separado. En las curvas de supervivencia, al final del primer año las de los dos grupos con insuficiencia cardiaca quedan por debajo de la de los pacientes sin ella (P = 0,0235 en la comparación de los tres grupos).
En el análisis multivariable, la edad (HR 1,02 por año; IC 95% 1,01–1,03) y la insuficiencia cardiaca (HR 1,51; IC 95% 1,10–2,07) se asociaron de forma independiente a la recurrencia de cualquier arritmia auricular. En el análisis univariable, una FEVI <50% no se asoció de forma significativa a la recurrencia (HR 1,34; IC 95% 0,94–1,93). La insuficiencia cardiaca tampoco se asoció a más flúter o taquicardias auriculares (HR 1,32; IC 95% 0,79–2,19): el exceso de recurrencias correspondió a la FA.
La progresión a FA persistente afectó al 3,3% de los pacientes: al 10,0% con FEVI preservada (4 de 40), al 6,6% con FEVI <50% y al 2,7% sin insuficiencia cardiaca. Las dos diferencias frente a los pacientes sin insuficiencia cardiaca (P = 0,027 y P = 0,03) quedaron por encima del umbral que el propio registro fijó para las comparaciones múltiples (P <0,017). Los autores las presentan como una posible señal que debe interpretarse con cautela por el tamaño de los grupos.
Procedimiento, complicaciones y evolución de la FEVI
En el grupo con FEVI <50% se añadieron lesiones fuera de las venas pulmonares con el doble de frecuencia que en los pacientes sin insuficiencia cardiaca (53,7% frente a 26,5%; 40,0% con FEVI preservada), casi siempre el aislamiento de la pared posterior, con más aplicaciones de campo pulsado (47 frente a 41 de media). La mediana del tiempo de procedimiento del primer operador fue de 76 minutos con FEVI <50%, de 82 con FEVI preservada y de 60 sin insuficiencia cardiaca. El 69,7% de los procedimientos se hizo con anestesia general.
Las complicaciones mayores afectaron al 0,4% de los pacientes: cuatro taponamientos cardiacos y un accidente isquémico transitorio. Una de ellas fue en un paciente con insuficiencia cardiaca. No hubo muertes, lesiones esofágicas, estenosis de venas pulmonares, parálisis frénicas persistentes, hemólisis ni lesión renal aguda.
En el seguimiento, 67 pacientes del grupo con FEVI <50%, la mitad del grupo, tenían una FEVI del 50% o más; los 40 con FEVI preservada la mantenían. En los ecocardiogramas emparejados de los pacientes con insuficiencia cardiaca, la mediana de la FEVI pasó del 42,5% al 47,0%, con un aumento absoluto mediano de 7 puntos (rango intercuartílico de 0 a 15). La clase funcional de la NYHA mejoró o se mantuvo en clase I en el 75,0% de ellos. El registro no precisa cuándo se hizo el ecocardiograma de control ni compara con pacientes sin ablación.
Ablación con campo pulsado en la insuficiencia cardiaca: ATHENA frente a MANIFEST-PF
Los dos registros usaron el mismo catéter y separaron los fenotipos con el mismo corte de FEVI, el 50%. Coinciden en la cifra global: con insuficiencia cardiaca, entre el 67,5% y el 73,3% de los pacientes seguía sin arritmias auriculares al año, entre 8 y 12 puntos menos que sin ella. Difieren en lo demás. En MANIFEST-PF, la insuficiencia cardiaca dejó de asociarse a la recurrencia al ajustar por otras variables, mientras que la FA persistente sí se asoció (HR 1,53; IC 95% 1,19–1,97).
En ATHENA ocurrió lo contrario: la insuficiencia cardiaca siguió asociada a la recurrencia tras el ajuste y la FA persistente no se asoció. Por tipo de FA, en MANIFEST-PF ninguna diferencia fue significativa; en ATHENA, la diferencia apareció solo en la paroxística.
La tabla resume los dos registros.
| Variable | Registro ATHENA | Registro MANIFEST-PF |
|---|---|---|
| Pacientes (con insuficiencia cardiaca) | 1.224 (176) | 1.381 (207) |
| Centros y periodo | 15 centros italianos, 2022-2024 | 24 centros europeos, 2021-2022 |
| Periodo de blanqueo | 2 meses | 3 meses |
| Sin arritmias auriculares al año: sin insuficiencia cardiaca y con ella | 81,0% y 73,3% | 79,9%; con ella, 71,3% (FEVI preservada) y 67,5% (FEVI <50%) |
| Lo mismo en la FA paroxística | 82,2% y 68,6% | 82,8%; 82,4% y 71,7% |
| Lo mismo en la FA persistente | 77,9% y 76,4% | 73,3%; 64,2% y 64,9% |
| Insuficiencia cardiaca en el análisis multivariable | Asociada a la recurrencia (HR 1,51) | Sin asociación significativa |
| Complicaciones mayores | 0,4% en conjunto; 1 en un paciente con insuficiencia cardiaca | 1,9% sin insuficiencia cardiaca; 2,5% con FEVI <50% y 0% con FEVI preservada |
De la clasificación del registro a la de la guía ESC 2026
El registro ATHENA clasificó a sus pacientes con las categorías de la guía ESC de 2021, que mantuvo su actualización de 2023: FEVI preservada (50% o más), ligeramente reducida (41-49%) y reducida (40% o menos). Agrupó las dos últimas. Por eso sus resultados se cuentan aquí con esos nombres.
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca ha eliminado la FEVI ligeramente reducida. La insuficiencia cardiaca con FEVI reducida abarca ahora toda FEVI por debajo del 50%; la preservada, la del 50% o más, con pruebas objetivas de alteración estructural o funcional del corazón apoyadas por péptidos natriuréticos elevados. El grupo del registro con FEVI <50% corresponde entero a la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida de la guía actual, el grupo al que se dirige su recomendación sobre ablación. El grupo con FEVI preservada conserva el nombre; el registro no detalla con qué pruebas se confirmó el diagnóstico. Los cambios de la clasificación están en el artículo sobre la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca.
Limitaciones del registro ATHENA
- Sin grupo control. Todos los pacientes recibieron ablación, así que el registro no compara con el tratamiento médico ni permite atribuir a la ablación la mejoría de la FEVI. Los propios autores lo señalan.
- Seguimiento del ritmo intermitente. Con electrocardiogramas y Holter de 24 horas o de 7 días, sin monitorización continua ni implantable, las recurrencias pueden estar infraestimadas.
- Sin desenlaces de insuficiencia cardiaca. No se recogieron hospitalizaciones, calidad de vida, capacidad de ejercicio ni péptidos natriuréticos durante el seguimiento.
- Grupos pequeños. La FEVI preservada reúne 40 pacientes, lo que limita las comparaciones entre fenotipos.
- Antiarrítmicos a criterio del médico. El registro define un objetivo secundario sin antiarrítmicos ni nueva ablación, pero no comunica su resultado.
- Sin ajuste por la extensión de la ablación. El análisis multivariable no incluye las lesiones añadidas, más frecuentes con FEVI <50%.
- Financiación y autores. El registro no recibió financiación específica. Uno de los autores es empleado de Boston Scientific, fabricante del catéter; otro forma parte de su consejo asesor.
Qué cambia en la práctica diaria
- Qué resultado esperar. En los dos registros con el catéter pentaspline, entre el 67,5% y el 73,3% de los pacientes con insuficiencia cardiaca seguía sin arritmias auriculares documentadas al año, con controles intermitentes. Son las cifras disponibles para informar al paciente antes del procedimiento, junto a unas complicaciones mayores del 0,4% en ATHENA.
- A quién ofrecerla. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca reserva la ablación para la FA sintomática con FEVI reducida que cumple tres condiciones: carga alta de FA, menos de un año de FA persistente continua y una relación clara entre la FA y la insuficiencia cardiaca. ATHENA no recoge la carga de FA ni la duración de la FA persistente, así que se desconoce cuántos de sus pacientes las cumplían.
- La FEVI, de nuevo tras la ablación. La mitad del grupo con FEVI <50% tenía la FEVI en el 50% o más en el seguimiento. Sin grupo control y sin datos de los cambios de tratamiento durante el seguimiento (al inicio, el 32,4% de ese grupo tomaba un iSGLT2), el registro no permite separar el efecto de la ablación del de otros factores. La guía ESC 2024 de FA recomienda la ablación para revertir la disfunción ventricular cuando la taquimiocardiopatía es muy probable (clase I, nivel de evidencia B).
- La FEVI preservada. Con 40 pacientes en ATHENA y 87 en MANIFEST-PF, los datos de campo pulsado en este fenotipo son escasos; la guía ESC 2026 considera limitados los de la ablación en general.
- La pared posterior. Con FEVI <50% se añadieron lesiones fuera de las venas pulmonares con el doble de frecuencia. En la FA persistente, el estudio PIFPAF-PFA, aleatorizado, no encontró una reducción significativa de las recurrencias al añadir el aislamiento de la pared posterior al de las venas pulmonares con campo pulsado [7]. ATHENA no analiza sus resultados según la extensión de la ablación.
- Los desenlaces duros. Los datos de mortalidad y hospitalización proceden de estudios aleatorizados con energía térmica en la FEVI reducida, como CASTLE-AF, que la guía ESC 2026 no considera concluyentes. No se ha publicado ningún estudio aleatorizado de ablación con campo pulsado frente a tratamiento médico en la insuficiencia cardiaca; los autores de ATHENA lo reclaman.
Mensajes clave
- En el registro ATHENA, con 1.224 pacientes tratados con un catéter pentaspline, el 73,3% de los pacientes con insuficiencia cardiaca seguía sin arritmias auriculares al año de la ablación con campo pulsado, frente al 81,0% de los que no la tenían.
- La diferencia se limitó a la FA paroxística (68,6% frente a 82,2%); en la FA persistente los resultados fueron similares (76,4% frente a 77,9%).
- Las complicaciones mayores afectaron al 0,4% de los pacientes, sin muertes ni lesiones esofágicas.
- La mitad de los pacientes con FEVI <50% tenía una FEVI del 50% o más en el seguimiento, en un registro sin grupo control.
- La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda considerar la ablación en pacientes seleccionados con FEVI reducida (clase IIa, nivel de evidencia C); no se ha publicado ningún estudio aleatorizado con campo pulsado en esta población.
Importancia y aplicación clínica
Con el subestudio de MANIFEST-PF, el registro ATHENA reúne algo más de 380 pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con el mismo catéter de campo pulsado. En los dos, la supervivencia libre de arritmias auriculares a un año fue inferior a la de los pacientes sin insuficiencia cardiaca, con pocas complicaciones mayores. ATHENA añade el análisis por tipo de FA, el detalle del procedimiento y la evolución de la FEVI.
En la consulta, estos datos permiten explicar al paciente con insuficiencia cardiaca que tiene más probabilidad de recurrencia que un paciente sin ella, en ATHENA sobre todo con FA paroxística. La recuperación de la FEVI en la mitad del grupo con FEVI <50% procede de un registro sin grupo control y no se puede atribuir solo a la ablación.
La ablación con campo pulsado en la insuficiencia cardiaca deja, según el registro ATHENA, a siete de cada diez pacientes sin arritmias auriculares al año, con un 0,4% de complicaciones mayores en el conjunto del registro. Falta saber si ese control del ritmo reduce las hospitalizaciones y la mortalidad, como se ha descrito con la ablación térmica en el estudio CASTLE-AF, porque no se ha publicado ningún estudio aleatorizado con esta energía en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Preguntas frecuentes
¿Es segura la ablación con campo pulsado en pacientes con insuficiencia cardiaca?
En el registro ATHENA, con 1.224 pacientes, las complicaciones mayores afectaron al 0,4%: cuatro taponamientos y un accidente isquémico transitorio, uno de ellos en un paciente con insuficiencia cardiaca. No hubo muertes, lesiones esofágicas ni lesión renal aguda. En el registro MANIFEST-PF fueron del 2,5% con FEVI <50% y del 0% con FEVI preservada.
¿Funciona igual la ablación de la fibrilación auricular si hay insuficiencia cardiaca?
Con insuficiencia cardiaca hay más recurrencias. Al año, el 73,3% de los pacientes con insuficiencia cardiaca del registro ATHENA seguía sin arritmias auriculares, frente al 81,0% sin ella; en MANIFEST-PF, entre el 67,5% y el 71,3%, frente al 79,9%. En ATHENA, la diferencia se concentró en la FA paroxística.
¿Mejora la fracción de eyección después de la ablación de la fibrilación auricular?
En el registro ATHENA, la mitad de los pacientes con FEVI <50% tenía una FEVI del 50% o más en el seguimiento, sin grupo control con el que comparar. La guía ESC 2024 de FA recomienda la ablación para revertir la disfunción ventricular cuando la taquimiocardiopatía es muy probable (clase I, nivel de evidencia B).
¿Qué dicen las guías sobre la ablación de la fibrilación auricular en la insuficiencia cardiaca?
La guía ESC 2024 de FA aconseja considerarla en pacientes seleccionados con FEVI reducida para reducir hospitalizaciones y prolongar la supervivencia (clase IIa, nivel de evidencia B). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca la considera en la FA sintomática con FEVI reducida, carga alta de FA, menos de un año de FA persistente continua y relación clara de causa y efecto (clase IIa, nivel de evidencia C). En la FEVI preservada, considera limitados los datos.
Bibliografía recomendada
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- Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med. 2018;378(5):417-27.
- Packer DL, Piccini JP, Monahan KH, Al-Khalidi HR, Silverstein AP, Noseworthy PA, et al. Ablation versus drug therapy for atrial fibrillation in heart failure: results from the CABANA trial. Circulation. 2021;143(14):1377-90.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
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