Cómo clasificar y tratar el shock cardiogénico mixto en unidades intensivas

El shock cardiogénico mixto se define como el shock cardiogénico que coexiste con al menos otro estado de shock, lo que introduce complejidad en su manejo y diagnóstico. Este tipo de shock se ha vuelto cada vez más común, constituyendo aproximadamente el 20% de todos los casos de shock en las unidades contemporáneas de cuidados intensivos cardíacos. Su prevalencia ha aumentado debido a que los pacientes hospitalizados presentan una carga significativa de comorbilidades y mayores niveles de gravedad clínica, lo cual resulta en tasas de mortalidad intrahospitalaria elevadas. Las infecciones, particularmente la sepsis, son comunes en estos pacientes y representan una de las principales causas de ingreso hospitalario y mortalidad entre pacientes con insuficiencia cardíaca, lo cual resalta la importancia de una identificación y manejo tempranos.

Definición y parámetros hemodinámicos propuestos

El shock cardiogénico clásico se caracteriza por un bajo gasto cardíaco que lleva a una perfusión insuficiente en órganos terminales. En estos casos, típicamente se incrementa la resistencia vascular sistémica (RVS) para compensar el bajo gasto cardíaco. Sin embargo, en el shock cardiogénico mixto, la respuesta de la RVS puede variar considerablemente. La clasificación propuesta sugiere que un estado de shock cardiogénico puede ser clasificado como mixto si se observa una RVS baja o normal (por ejemplo, menos de 1.000–1.200 dynas·s/cm5) o un índice de RVS bajo (menor de 2.000–2.400 dynas·s/cm5/m2), lo cual indica la contribución de una vasodilatación sistémica. Para pacientes con shock vasodilatador primario, se debe considerar la posibilidad de una contribución cardíaca secundaria si el índice cardíaco es menor a 2,5 L/min/m2 y el gasto cardíaco es menor a 6 L/min, incluso con una resucitación volumétrica adecuada.

Clasificación propuesta de los estados de shock mixto

La propuesta de clasificación divide el shock cardiogénico mixto en dos categorías basadas en la causa primaria de shock:

1. Shock cardiogénico primario con un estado de shock secundario: incluye pacientes con insuficiencia cardíaca o infarto agudo de miocardio que desarrollan un estado de shock secundario (ej., sepsis, vasoplejía estéril, shock hemorrágico o hipovolémico).

2. Shock no cardiogénico primario con un shock cardiogénico secundario: en estos casos, el shock primario podría ser causado por sepsis, hipoxia o un síndrome tóxico que desencadena una respuesta cardíaca secundaria (ej., miocardiopatía séptica o insuficiencia cardíaca preexistente).

Este marco busca mejorar la identificación y manejo de estos estados mixtos de shock al caracterizar mejor la patogenia subyacente y ayudar a desarrollar tratamientos más específicos y personalizados.

Fisiopatología del shock vasodilatador y miocardiopatía séptica

El shock vasodilatador, particularmente en pacientes con shock cardiogénico, suele ser mediado por una respuesta inflamatoria sistémica que puede llevar a vasoplejía y perfusión insuficiente de los órganos. En muchos casos, esta respuesta inflamatoria es resultado de la necrosis miocárdica o de la reanimación después de un paro cardíaco. La vasoplejía es una complicación reconocida en pacientes que requieren soporte circulatorio mecánico temporal y puede manifestarse también sin infección, producto de la insuficiencia de corticosteroides o por el uso de agentes vasodilatadores. En el contexto de la sepsis, la disfunción cardíaca (miocardiopatía séptica) puede ocurrir en hasta el 70% de los pacientes, afectando tanto el ventrículo izquierdo como el derecho, y se caracteriza por una disfunción sistólica, diastólica o una hiperactividad patológica de la función ventricular.

Estratificación de riesgo

Para el shock cardiogénico, la clasificación de la Sociedad de Angiografía Cardiovascular e Intervenciones (SCAI) es el sistema de referencia en múltiples entornos de cuidados críticos, permitiendo una estratificación dinámica del estado de shock. Aunque esta clasificación ha mostrado buenos resultados en su aplicación en las unidades de cuidados intensivos cardíacos, tiene limitaciones en su precisión predictiva fuera de este contexto. Otros sistemas de puntuación, como el APACHE y el SOFA, han demostrado utilidad en la estratificación de riesgo en pacientes de cuidados intensivos médicos y quirúrgicos, aunque con menor precisión en patologías cardiovasculares primarias. Los estudios sugieren que la integración de factores de riesgo de shock distributivo/sepsis y perfiles hemodinámicos invasivos podría mejorar la predicción de riesgo en pacientes con shock mixto.

Monitorización y sugerencias de manejo

Monitorización hemodinámica

Se recomienda la colocación de una línea arterial y una línea venosa central en todos los pacientes con shock cardiogénico mixto. La ecocardiografía transtorácica es fundamental para cuantificar el gasto cardíaco, diagnosticar isquemia miocárdica y evaluar la función ventricular. Los monitores de gasto cardíaco no invasivos pueden ser útiles en algunos casos, aunque su precisión es menor en presencia de arritmias o enfermedades vasculares periféricas. El uso de un catéter en la arteria pulmonar (PAC) puede ser beneficioso en casos complejos o de shock mixto, proporcionando información clave sobre la función ventricular izquierda, derecha o biventricular, y ayudando a guiar la terapia farmacológica.

Revascularización coronaria percutánea

En pacientes con shock cardiogénico asociado a infarto de miocardio, la revascularización inmediata de la lesión responsable es fundamental y ha demostrado reducir la mortalidad a los seis meses en comparación con la estabilización médica inicial. En casos de infarto con enfermedad multivaso, se recomienda limitar la intervención a la arteria relacionada con el infarto durante el procedimiento inicial y considerar una intervención escalonada de otras arterias afectadas en una etapa posterior. En pacientes con infarto de tipo 2, se sugiere un manejo médico inicial, dada la limitada evidencia para guiar el tratamiento óptimo en estos casos.

Manejo farmacológico

En pacientes con shock cardiogénico mixto, se recomienda un enfoque basado en parámetros hemodinámicos invasivos, ajustando fluidos y agentes vasoactivos según los déficits específicos de contractilidad y resistencia vascular. La norepinefrina es el agente preferido en muchos casos debido a su perfil de seguridad y eficacia para corregir la hipotensión en un estado de “shock cálido y húmedo”. Aunque otros agentes inodilatadores, como la dobutamina y la milrinona, pueden ser considerados, estos raramente se utilizan como monoterapia debido a sus efectos vasodilatadores.

Soporte circulatorio mecánico temporal

El soporte circulatorio mecánico temporal (tMCS) puede ser considerado en pacientes con insuficiencia cardíaca grave que requieren estabilización adicional cuando no responden a la terapia inicial. Aunque los datos sobre su uso en shock mixto son limitados, en casos con insuficiencia cardíaca severa subyacente, dispositivos como la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) podrían ser beneficiosos para mejorar la perfusión sistémica en el contexto de vasoplejía severa. Sin embargo, estos dispositivos pueden desencadenar una respuesta inflamatoria y aumentar el riesgo de complicaciones vasculares y de perfusión.

Selección del dispositivo de soporte

Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda percutánea han mostrado mejorar el gasto cardíaco y reducir la presión pico ventricular izquierda, lo cual podría ser beneficioso en shock mixto, particularmente en aquellos casos con predominancia de disfunción ventricular. Sin embargo, la selección del dispositivo depende de la etiología específica del shock y de los parámetros hemodinámicos.

Conclusiones

El shock cardiogénico mixto representa un síndrome multifactorial con una alta mortalidad y complejidad hemodinámica. Este artículo presenta una propuesta de clasificación y un enfoque de manejo basado en monitorización hemodinámica invasiva, destacando la necesidad de terapias individualizadas y de un balance cuidadoso en el uso de dispositivos de soporte mecánico temporal. En el futuro, se espera que esta clasificación ayude a mejorar la identificación y el fenotipado de pacientes en registros y ensayos clínicos, facilitando un manejo más preciso y potencialmente mejores resultados clínicos para los pacientes con esta forma compleja de shock.