Inicio intrahospitalario de iSGLT2 en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda: Revisión

En los últimos años, los iSGLT2 han emergido como una clase terapéutica revolucionaria para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal crónica, independientemente de la presencia de diabetes mellitus tipo 2. Estos fármacos han demostrado una mejora significativa en los resultados cardiovasculares y renales, haciendo de su inclusión en las pautas terapéuticas una recomendación clave a nivel mundial. Sin embargo, la adopción de estos fármacos en el entorno hospitalario, específicamente en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda (ICA), ha sido lenta y variable.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en fase aguda ofrece una ventana crucial para la introducción de las terapias basadas en guías, como los iSGLT2. En este artículo, analizaremos el estado actual de la introducción hospitalaria de los iSGLT2, evaluando la evidencia clínica disponible, los beneficios potenciales, los riesgos asociados y las barreras para su implementación.

Beneficios de los iSGLT2 en insuficiencia cardíaca aguda

Los iSGLT2, inicialmente desarrollados como agentes hipoglucemiantes, han mostrado efectos pleiotrópicos beneficiosos en el corazón y los riñones. Su mecanismo de acción implica la inhibición de la reabsorción de glucosa y sodio en el túbulo proximal del riñón, lo que aumenta la excreción urinaria de glucosa y reduce el volumen plasmático, favoreciendo un efecto diurético sin alterar significativamente la hemodinámica.

Impacto cardiovascular y renal

Estudios recientes han demostrado que los iSGLT2 reducen de manera significativa la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular, tanto en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) como en aquellos con fracción de eyección preservada (HFpEF). Además, estos fármacos ralentizan la progresión de la enfermedad renal crónica, lo que los convierte en una opción terapéutica ideal para pacientes con insuficiencia cardíaca que también presentan daño renal.

Evidencia de ensayos clínicos

Varios ensayos clínicos han evaluado la seguridad y eficacia de la introducción hospitalaria de los iSGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. Entre los más destacados se encuentra el estudio EMPULSE, que investigó el uso de empagliflozina en pacientes hospitalizados con ICA. Los resultados mostraron que la empagliflozina no solo fue segura, sino que también mejoró significativamente los resultados clínicos, incluida la mortalidad por todas las causas y la calidad de vida evaluada a través del cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).

Otro estudio clave es el SOLOIST-WHF, que exploró los efectos del sotagliflozin en pacientes con diabetes tipo 2 que habían experimentado un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Este ensayo también demostró una reducción significativa en la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular.

Seguridad de los iSGLT2 en el entorno hospitalario

A pesar de los beneficios bien documentados, la implementación de los iSGLT2 en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda no ha sido universalmente adoptada. Esto se debe principalmente a preocupaciones de seguridad, entre las que destacan el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica, la depleción de volumen y el deterioro transitorio de la tasa de filtrado glomerular estimada (eGFR).

Cetoacidosis diabética euglucémica

La cetoacidosis diabética euglucémica es una complicación rara pero grave asociada con el uso de iSGLT2, particularmente en pacientes con diabetes tipo 2. Esta condición se caracteriza por un aumento en la producción de cuerpos cetónicos en presencia de niveles normales de glucosa en sangre, lo que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuado.

En el entorno hospitalario, donde los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden presentar complicaciones metabólicas adicionales, este riesgo se magnifica. Sin embargo, estudios como EMPULSE y SOLOIST-WHF han demostrado que, con una monitorización adecuada y una selección cuidadosa de los pacientes, la incidencia de cetoacidosis diabética euglucémica es baja y controlable.

Depleción de volumen y disfunción renal

Dado que los iSGLT2 inducen una diuresis osmótica al aumentar la excreción de sodio y glucosa, existe el riesgo de depleción de volumen, particularmente en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que ya están sometidos a terapia diurética intensiva. Esto ha llevado a preocupaciones sobre el empeoramiento de la función renal, ya que los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda suelen tener una reserva renal limitada.

Sin embargo, los estudios han mostrado que la disminución inicial en la eGFR observada con los iSGLT2 es transitoria y, a largo plazo, estos fármacos ofrecen una protección renal significativa. El estudio DICTATE-AHF, que investigó la seguridad de la dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, no mostró diferencias significativas en la incidencia de lesión renal aguda entre los grupos de tratamiento y placebo.

Barreras para la implementación en el entorno hospitalario

A pesar de los datos positivos, existen varias barreras para la implementación generalizada de los iSGLT2 en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda. Estas incluyen:

Preocupaciones de seguridad

Muchos clínicos aún dudan en iniciar iSGLT2 en el entorno hospitalario debido a las preocupaciones sobre la seguridad, particularmente en lo que respecta a la cetoacidosis diabética, la depleción de volumen y el deterioro renal. Aunque los ensayos clínicos han demostrado que estos riesgos son manejables, la falta de pautas específicas para su uso en pacientes hospitalizados contribuye a no iniciar el tratamiento.

Falta de recomendaciones claras en las guías

Si bien las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) recomiendan el uso de iSGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca, estas guías carecen de recomendaciones específicas sobre su introducción en el entorno hospitalario. Esta falta de claridad ha llevado a una variabilidad significativa en la adopción de estos fármacos entre los hospitales.

Variabilidad en la práctica clínica

Estudios basados en registros, como el "Get With The Guidelines-Heart Failure Registry" en los Estados Unidos, han mostrado una gran variabilidad en la prescripción de iSGLT2 al alta hospitalaria. Solo el 20 % de los pacientes elegibles reciben una prescripción de iSGLT2 al ser dados de alta, y esta tasa es aún menor en hospitales no académicos o en pacientes con múltiples comorbilidades.

Estrategias para mejorar la implementación

Para superar estas barreras, es crucial que los clínicos y los sistemas hospitalarios adopten un enfoque más proactivo para la introducción de los iSGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda. Algunas estrategias clave incluyen:

Educación y capacitación

La educación continua de los médicos y el personal hospitalario sobre los beneficios y riesgos de los iSGLT2 es esencial para aumentar su uso. Esto incluye proporcionar formación específica sobre la identificación de pacientes adecuados para el tratamiento y la gestión de los efectos secundarios potenciales.

Protocolos estandarizados

El desarrollo de protocolos estandarizados que incorporen la introducción de iSGLT2 en el plan de tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda puede ayudar a garantizar un enfoque más uniforme. Estos protocolos deben basarse en la evidencia más reciente y tener en cuenta las características individuales del paciente, como la función renal y el estado de hidratación.

Monitorización cuidadosa

La monitorización estrecha de los pacientes durante la hospitalización es clave para garantizar la seguridad del tratamiento con iSGLT2. Esto incluye la evaluación regular de los niveles de glucosa en sangre, el estado de volumen y la función renal. Además, es importante educar a los pacientes sobre los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética y otros efectos secundarios para que puedan buscar atención médica rápidamente si es necesario.

Conclusión

Los iSGLT2 representan una oportunidad significativa para mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, proporcionando beneficios tanto a nivel cardiovascular como renal. Sin embargo, su implementación en el entorno hospitalario sigue siendo subóptima debido a preocupaciones de seguridad y la falta de directrices claras.

La evidencia disponible de ensayos clínicos sugiere que estos fármacos son seguros y efectivos cuando se introducen de manera adecuada en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda. Es esencial que los clínicos superen las barreras actuales mediante la educación, la implementación de protocolos estandarizados y la monitorización cuidadosa de los pacientes. Con un enfoque proactivo, los iSGLT2 pueden convertirse en una parte fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda en el entorno hospitalario, mejorando así los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes.

Referencias:

  1. Heart Fail Rev. - In-hospital initiation of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors in patients with acute heart failure
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