¿Por qué las guías ESC 2021 no se aplican en insuficiencia cardíaca? Encuesta ESC

La insuficiencia cardíaca es una condición asociada a una morbilidad y mortalidad significativas. Las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, actualizadas en 2021, incluyen nuevas recomendaciones destinadas a mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca, particularmente aquellos con fracción de eyección ventricular izquierda reducida (HFrEF). Sin embargo, la implementación de estas recomendaciones sigue siendo subóptima en la práctica clínica diaria.

En este contexto, el Consejo para la Práctica Cardiológica de la ESC y la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la ESC (HFA) desarrollaron una encuesta con el fin de evaluar la percepción de la comunidad médica sobre las guías de insuficiencia cardíaca de 2021 y la adherencia a las mismas en la práctica clínica.

Métodos

La encuesta consistió en 22 preguntas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de la HFrEF, recogiendo datos entre marzo y junio de 2022. Participaron 457 médicos de diversas especialidades cardiológicas, principalmente de Europa (70,1%), seguidos por Asia, Oceanía, América del Sur y Central, y África. Los participantes se dividieron en generalistas, especialistas en insuficiencia cardíaca y otros subespecialistas cardíacos. La encuesta evaluó tanto el nivel de familiaridad con las guías de la ESC como la adherencia a las recomendaciones en el tratamiento de la HFrEF.

Resultados

Uso de herramientas diagnósticas

El 52,1% de los encuestados utiliza tanto la ecocardiografía transtorácica (TTE) como los péptidos natriuréticos (PN) para diagnosticar la insuficiencia cardíaca, mientras que el 33,2% utiliza mayoritariamente la ecocardiografía y solo el 14,7% se basa principalmente en los PN. Esto refleja una variabilidad en la elección de herramientas diagnósticas, con una mayor proporción de especialistas en insuficiencia cardíaca que utilizan ambas pruebas de forma combinada en comparación con los cardiólogos generales.

Implementación de terapias médicas dirigidas por guías (GDMT)

La encuesta mostró que, aunque la mayoría de los médicos están familiarizados con los pilares fundamentales del tratamiento para la HFrEF, la implementación de estas terapias es variable. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina (ARNI) fueron la primera clase de fármacos iniciada en el 91,2% de los casos, seguidos por los betabloqueantes (BB) en el 73,8% y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) en el 53,4%. Solo el 48,1% de los médicos prescribió inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), a pesar de su beneficio pronóstico demostrado.

Un hallazgo clave fue que los especialistas en insuficiencia cardíaca tienden a iniciar estas terapias en paralelo en lugar de de forma secuencial, como es más común entre los cardiólogos generales. El tiempo para la optimización completa del tratamiento varió significativamente, con solo el 8,3% de los médicos estimando que se podría lograr en menos de un mes, mientras que el 52% lo haría en un período de 1 a 3 meses y el 31,8% en 3 a 6 meses.

Uso de iSGLT2

Uno de los hallazgos más importantes fue que, aunque los iSGLT2 se han demostrado efectivos en ensayos clínicos, su uso es aún limitado en la práctica clínica diaria. Solo el 5,3% de los médicos no prescribe estos fármacos, pero la mayoría de los encuestados los prescribe en menos del 50% de sus pacientes con HFrEF. Los especialistas en insuficiencia cardíaca tienden a recetar iSGLT2 con mayor frecuencia que los cardiólogos generales, lo que indica una disparidad en la adopción de este tratamiento.

Barreras para la implementación de las guías

Entre las principales barreras identificadas para la implementación de las guías se encuentran la falta de familiaridad con las recomendaciones y la percepción de que son demasiado complejas o ambiguas. Además, las diferencias regionales en la infraestructura sanitaria y el acceso a tecnologías diagnósticas también juegan un papel en la variabilidad en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

Discusión

Los resultados de esta encuesta ponen de manifiesto que, aunque la mayoría de los médicos reconoce la importancia de las guías de la ESC, existen discrepancias notables en la implementación de las terapias recomendadas para la HFrEF. Los especialistas en insuficiencia cardíaca tienden a ser más proactivos en la aplicación de las terapias más recientes, como los iSGLT2, mientras que los cardiólogos generales muestran un enfoque más conservador y secuencial en la introducción de los tratamientos.

El tiempo necesario para implementar todas las terapias fundamentales para la HFrEF sigue siendo largo para muchos médicos, lo que puede tener un impacto negativo en los resultados clínicos. Por otro lado, la prescripción de rehabilitación cardíaca y el manejo de comorbilidades, como la deficiencia de hierro, también muestran áreas de mejora.

Conclusión

La encuesta demuestra que, aunque las guías de la ESC para la insuficiencia cardíaca son ampliamente conocidas y valoradas, la implementación de las terapias recomendadas, especialmente en relación con los iSGLT2, sigue siendo subóptima. Para mejorar los resultados en pacientes con HFrEF, es necesario desarrollar estrategias educativas específicas que faciliten la implementación de las guías, con un enfoque en la rápida iniciación y optimización de las terapias fundamentales.

La identificación de las barreras y disparidades en el manejo de la insuficiencia cardíaca en distintos contextos clínicos puede contribuir a estandarizar la atención y reducir las variaciones en los resultados de los pacientes. Las futuras actualizaciones de las guías deben tener en cuenta estos hallazgos para mejorar su aplicabilidad y facilitar su adopción en la práctica clínica.

Referencias:

  1. Eur J Heart Fail. - Translating the 2021 ESC heart failure guideline recommendations in daily practice: Results from a heart failure survey. A scientific statement of the ESC Council for Cardiology Practice and the Heart Failure Association of the ESC
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