Metánalisis sobre el efecto de iSGLT2 en el remodelado cardiaco en pacientes con IC-FEr

Los iSGLT2 son la última gran incorporación a la terapia fundacional de la IC-FEr. Se conoce de sobra sus efectos beneficiosos sobre hospitalizaciones, mortalidad cardiovascular, mortalidad global e incluso calidad de vida, además de nuevas hipótesis que añadirían también cierto efecto protector sobre FA o arritmias ventriculares. Sin embargo, su efecto de grupo sobre parámetros que reflejan el remodelado ventricular no está bien definido. La evidencia disponible es heterogénea y errática, y los metánalisis de la misma incluyen pacientes con IC-FEr e IC-FEp lo cual puede falsear las conclusiones obtenidas.

Los autores de este estudio tratan de mejorar esta evidencia seleccionando tan sólo estudios en pacientes con IC y FEVI inferior o igual al 50%, controlados con placebo u otro tratamiento médico con un seguimiento inferior o igual a 36 semanas, y en los cuales, la FEVI, los volúmenes ventriculares y auriculares estén descritos al inicio y al final del seguimiento, ya sea medidos mediante ecocardiograma o resonancia magnética cardiaca.

Finalmente, se incluyen en análisis 555 pacientes de 6 ensayos clínicos diferentes, de los cuales 275 se encontraban en tratamiento con iSGLT2 y con un seguimiento medio de 19 semanas (entre 12 y 36 semanas).

RESULTADOS OBTENIDOS

Los autores dividen los resultados en diferentes categorías según el parámetro estudiado.

FEVI

Presentan unos resultados de baja calidad por su gran heterogeneidad (I²=75%). Obtienen una mejoría significativa de la FEVI de un 2,7% a 19 semanas, debida especialmente al estudio EMPA-Tropism cuyos resultados arrojaron una mejoría de un 6,1% y cuyo peso en el metanálisis es del 20,3%. Al retirar este estudio del análisis se obtiene una muy baja heterogeneidad (I²=0%) pero unos resultados, aunque significativos, mucho más pobres, con una mejoría de tan sólo un 1,6% en las 19 semanas del seguimiento.

VOLÚMENES VENTRICULARES

Presentan unos resultados bastante diversos, en los que la heterogeneidad de estudios es aceptable para los resultados de volúmenes telediástólico y telesistólico indexados. Se presenta una mejoría significativa en ambos, con una disminución de 6,9 y 17,1 ml respectivamente. En estos casos el número de estudios de los que se extrae la información es menor (5 y 3 respectivamente), y el peso del EMPA-Tropism es muy elevado en ambos casos (24,4% y 31,5%). En cualquier caso, incluso teniendo en cuenta que el peso del resultado es, en gran parte, debido al peso del estudio EMPA-Tropism, la homogeneidad de los resultados es mayor y probablemente los resultados son más extrapolables a la población general.

VOLUMEN AURICULAR

La evidencia disponible a analizar es mucho menor. Una población de tan sólo 270 pacientes (134 con iSGLT2), pero se obtiene un resultado significativo (-2,2 ml/m²), con una homogeneidad grande entre los dos estudios incluidos.

También se analizan Strain y péptidos natriuréticos, sin poder obtener conclusiones significativas debido a la poca muestra disponible.

REFLEXIÓN FINAL

Este estudio trata de analizar conjuntamente la evidencia disponible sobre el efecto de iSGTL2 en el remodelado cardiaco. Los resultados son positivos y van en consonancia con la evidencia disponible, sin embargo, queda un sabor agridulce dado que, de un seguimiento tan corto, se extraen unos resultados con discutible relevancia clínica.

Además, presenta una serie de limitaciones muy importantes. El uso de dos técnicas de imagen diferentes, mediciones en diferentes momentos, estudios controlados de forma diferente, desconocer el tiempo de evolución o la etiología de la IC-FEr y el tratamiento concomitante nos puede llevar a conclusiones erróneas por lo que este estudio no se puede entender como evidencia definitiva sino, más que otra cosa, generadora de hipótesis que tendrán que ser probadas en estudios mejor caracterizados.

En cualquier caso, no nos puede sorprender que los iSGLT2, que tan efectivos han demostrado ser en este escenario, mejoren el remodelado cardiaco como previamente habían demostrado hacer los betabloqueantes (carvedilol hasta un 3,9% de mejoría de FEVI), IECAs (enalapril hasta -13 ml en volumen telediastólico y -13 ml en telesistólico en el SOLVD), espironolactona (+3,9% de FEVI a 6 meses) o sacubitril/valsartan (+9,4% de FEVI en el PROVE-HF o -4,5 ml sendos volúmenes en el EVALUATE).

Sería interesante plantear estudios dirigidos a evaluar, ya no sólo su efecto sobre volúmenes y FEVI, sino también sobre fibrosis a nivel ventricular y auricular, ya que es probable que exista un efecto beneficioso que explique, en parte, el beneficio pronóstico del que ya disfrutamos en las Unidades de Insuficiencia Cardiaca.