Las nuevas opciones de tratamiento farmacológico han supuesto un cambio de paradigma en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca por su impacto en morbilidad y mortalidad, y se han convertido en elementos esenciales para la práctica clínica diaria. Sin embargo, la implementación de estos tratamientos se ve en ocasiones limitada por los potenciales efectos adversos reales o percibidos, mayoritariamente en forma de hipotensión, alteración de la función renal e hipercaliemia.
La interacción cardiorrenal supone un reto a la vez que una oportunidad en el manejo de estos pacientes y exige el máximo de todos los componentes del proceso de atención a la insuficiencia cardíaca; desde la atención especializada a la comunitaria. El presente documento, constituye un compendio de las evidencias en materia cardiorrenal de los últimos años que tiene por objetivo de disminuir el sesgo de tratamiento al que se ven expuestos estos pacientes, aportar seguridad a los diferentes componentes del proceso de tratamiento y conseguir el mayor grado de eficacia del tratamiento pronóstico.
Uno de los puntos clave del documento, se encuentra al inicio de este, cuando se abordan las bases fisiopatológicas de la regulación renal. En concreto, se explica detalladamente las bases fundamentales de la regulación del filtrado glomerular y la volemia en función del flujo sanguíneo renal y las modificaciones que se producen en el paciente con insuficiencia cardíaca: reducción del flujo renal, hiperfiltración y activación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), lo que conduce a congestión renal persistente, pérdida del número total de nefronas e hipervolemia sistémica. Estos mecanismos se producen mediante procesos de retroalimentación tubuloglomerular a través de la mácula densa y el balance tubuloglomerular; provocando vasodilatación aferente, vasoconstricción eferente y reabsorción de sodio y agua, y se mantienen y progresan por la persistencia de la activación de estos sistemas en ausencia de un tratamiento adecuado.
En este sentido, un aspecto importante en el documento es la discusión sobre el impacto real de los cambios en los biomarcadores de función renal (creatinina, urea, filtrado glomerular estimado) en las diferentes fases de estabilidad, descompensación y tratamiento de la descompensación (descongestión). En concreto, se enfatiza sobre el perfil “benévolo” de los deterioros leves de la función renal en las fases de titulación fármacos o transitorios durante fases de descompensación; en que forzamos el tratamiento diurético, y el perfil “adverso” de los deterioros leves y sostenidos, que se producen en la etapa de seguimiento crónico y que traducen un daño renal crónico y establecido. Además, se refuerza el efecto protector del tratamiento neurohormonal en la disminución del declive crónico de la función renal, mediante la disminución sostenida de la presión intraglomerular, y de su impacto pronóstico tanto a nivel cardíaco como renal. También, se repasa punto por punto el efecto pronóstico de los diferentes grupos farmacológicos en los diferentes estadios de insuficiencia renal y de su efecto sobre la función renal, cerrando así el círculo cardiorrenal del documento.
Finalmente, el documento aporta un algoritmo en que se detalla las opciones de titulación con un enfoque más práctico, parecido al que se encuentra disponible en las guías para el manejo de la insuficiencia cardíaca de la ESC, pero con especial énfasis en el manejo cardiorrenal y situaciones especiales. A destacar, el papel fundamental de los diuréticos e IGLT2 en el manejo de la congestión renal y la volemia sistémica a través de la pérdida de sodio y agua en todos los subtipos de insuficiencia cardíaca y estadios de insuficiencia renal.
Como punto débil del documento, queda pendiente una mayor reflexión sobre la fisiología cardiorrenal en áreas de incertidumbre como pacientes con fracción de eyección preservada y el efecto del efecto de los diferentes fármacos sobre la interacción cardiorrenal, que queda prácticamente reducida a un único párrafo final. También hubiese sido de interés una propuesta de algoritmo de actuación en estos pacientes, aun en ausencia de una evidencia científica de peso. Para terminar, el documento se publicó antes de la reunión internacional de la HFA-ESC donde se presentaron los resultados del estudio CLOROTIC, estudio aleatorizado y controlado con placebo, multicéntrico y de origen español, en que se refuerza el uso de diuréticos distales de tipo tiazidas en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada (mayor descongestión con un buen perfil de seguridad en cuanto a eventos adversos y diselectrolitemia). ¡No os lo perdáis!
En resumen, la conexión cardiorrenal resulta fundamental en el manejo contemporáneo de la insuficiencia cardíaca. El tratamiento farmacológico debe iniciarse, continuarse y optimizarse aun adaptándose a los diferentes estadios de insuficiencia renal, donde mantiene su efecto pronóstico tanto a nivel cardíaco como renal.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Renal effects of guideline-directed medical therapies in heart failure: a consensus document from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.
Comentario del Dr. Carles Díez López
Licenciado en Medicina y Cirugía (UAB). Especialista en Cardiología. Especialista en Insuficiencia Cardíaca (ESC-HFA). Médico Cardiólogo Adjunto en Hospital Universitari de Bellvitge. Programa de IC Avanzada y Trasplante Cardíaco. Unidad de Miocardiopatías y Cardiopatías Familiares. Twitter: @diez_carles
