Sabemos de la magnitud del problema que supone la insuficiencia cardiaca (IC) en la práctica clínica diaria (>14 millones de pacientes, 2,5 millones de hospitalizaciones al año y 2,4 millones de nuevos casos esperables también anualmente en el conjunto de países que conforman la ESC). También sabemos cómo tratar a los pacientes con insuficiencia cardiaca, siguiendo las guías de la ESC y basándonos en la cuádruple terapia. Pese a estos dos datos, los registros en práctica clínica real, una y otra vez, confirman que menos del 1% de los pacientes con IC reciben las dosis más efectivas, más tituladas, de la cuádruple terapia.

En el texto se analiza la problemática que subyace a estos datos, dividiendo  en tres grupos los motivos por los que ocurre: relacionados con el paciente, con el tratamiento o con el sistema de atención.

Factores relacionados con el paciente: Se conoce la existencia de ciertos grupos vulnerables que reciben terapias menos optimizadas. Estos son los pacientes de edad avanzada, sexo femenino, tensión arterial (TA) más baja, frecuencia cardiaca (FC) más baja, menor masa corporal, estadios más avanzados, comorbilidades, fragilidad y deterioro cognitivo.

Dentro de la revisión que se realiza en el texto es interesante señalar como, el hecho de que el paciente pertenezca a una clase social baja, no tenga estudios superiores, tenga una enfermedad mental crónica o tenga poca formación en autocuidado hace que su predisposición a recibir un “peor” tratamiento o a tener una peor adherencia aumente.

Factores relacionados con el tratamiento: En la revisión especifican que la enfermedad renal en el caso de IECAS/ARA-II, la hiperpotasemia en el caso de los ARM y el asma/bradicardia en el caso de los betabloqueantes, son las comorbilidades más influyentes para negar estas terapias a este grupo de paciente. Es especialmente interesante el hecho de la hiperpotasemia y el del asma porque son comorbilidades con relativo “fácil” control (utilizando quelantes de potasio o betabloqueantes cardioselectivos).

También hacen referencia a la paradoja que supone que son los pacientes que a priori tienen un mejor pronóstico los que comúnmente están mejor tratados, siendo los pacientes con peor pronóstico los que reciben menos terapias modificadoras del curso de la enfermedad. Esto refleja que los pacientes con mayor riesgo también tienen mayor carga de comorbilidades y mayor número de contraindicaciones que los pacientes con mejor pronóstico.

Factores relacionados con el sistema de salud: Comparan los datos obtenidos en el registro CHARM-HF (EEUU) con el PARADIGM-HF y objetivan que, pese a que a priori las cifras de tratamiento son similares, a posteriori y durante el seguimiento, en los pacientes del registro CHARM-HF se consigue una menor titulación y una menor tasa de utilización de Sacubitril-valsartan. Hace referencia en el texto a la dificultad en la financiación del fármaco y el sesgo del desconocimiento y la excesiva precaución con el mismo.

El problema de financiación y la dificultad para conseguir un reembolso completo del coste de la terapia, pese a ser una enfermedad crónica y discapacitante, es una constante en todos los países miembros de la ESC.

También relacionan con un peor tratamiento la baja disponibilidad de especialistas en IC en diversas zonas de la ESC, y la poca formación de los médicos generalistas que prescriben estos fármacos en esas zonas.

Otro factor que consideran fundamental para evitar la inercia terapéutica es evitar que la patología se siga por múltiples médicos, lo cual da una falsa sensación de falta de responsabilidad y dificulta la actuación agresiva cuando es necesaria para completar la titulación.

Por supuesto, hablan de la presión asistencial, falta de motivación o de tiempo para formación como factores que influyen negativamente en el tratamiento y en el pronóstico de los pacientes con IC

Posibles soluciones

La parte final del documento se focaliza en buscar potenciales soluciones para los problemas identificados. Comento algunas de las más interesantes:

  • Promocionar la subespecialización y la formación en IC, evitando que la formación venga tan sólo de iniciativas comerciales y favoreciendo que sea el propio sistema el que forme a sus especialistas.
  • Incentivar el autocuidado, durante el ingreso y en cada llamada o visita presencial que hace el paciente, por parte de todos los sanitarios al cuidado y no sólo por parte de enfermería. Se anima a confeccionar documentos físicos (panfletos, flyers, trípticos) para el conocimiento, no sólo de la enfermedad, sino del tratamiento que se lleva a cabo, la dieta, el cuidado diario, síntomas de alarma etc…
  • Consideran que la hospitalización es un buen momento para iniciar/titular medicación y educar sobre autocuidado, no sólo al alta, sino en todas las visitas.
  • Favorecer la gratuidad de los tratamientos con beneficio pronóstico y/o de primera línea.
  • Desde el punto de vista del sistema, homogeneizar la atención del paciente en uno o pocos cardiólogos a cargo y protocolizar la atención.
  • Confección de bases de datos para auditar el tratamiento y ver puntos de mejora.
  • Se recomienda participar en el registro/acreditación QCC que promueve ESC-HFA para fomentar esa protcolización de cuidados.

Se termina recordando la facilidad de tratamiento con iSGLT2 que no precisa titulación y puede favorecer el tratamiento con otros fármacos como los ARM. Se recuerda que los pacientes que debuten con IC de FEVI reducida a los 55 años  y reciban la cuádruple terapia vivirán libres de ingreso por IC de media 8,3 años más de los que no lo hagan.

Se recuerda además que en las últimas guías se prioriza el inicio rápido de la cuádruple terapia sobre la estrategia de titulación y posterior inicio de la siguiente terapia de las guías anteriores.

 

Referencias:

  1. Eur J Heart Fail. Navigating between Scylla and Charybdis: challenges and strategies for implementing guideline-directed medical therapy in heart failure with reduced ejection fraction.

Comentario del Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas

Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), Facultad de Medicina de Albacete. Premio Extraordinario de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá. Residencia de Cardiología en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Premio Sanitas Mejor MIR nacional del año 2017, otorgado por la Fundación Sanitas, el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, el Ministerio de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad, y el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud. Acreditado por la ANECA como Profesor Contratado Doctor. Actualmente adjunto al Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Navarra (HUN-NOU).

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