Lo mejor del año 2021 en Insuficiencia Cardiaca Crónica

Se resumen los puntos de mayor interés presentados durante el año 2021 en insuficiencia cardiaca crónica. Sin lugar a duda, lo más esperado fueron las nuevas guías europeas y el estudio Emperor preserved.

Tras los resultados de los estudios DAPA-HF y Emperor-reduced publicados en 2019 y 2020, el 2021 se centró en subestudios y estudios menores para valorar otros aspectos relevantes en el manejo de nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección reducida (ICFEr), más allá de la morbimortalidad:

• los resultados del subestudio del Emperor-reduced relacionados con la calidad de vida del paciente, reflejado en la mejora de todos los scores del KCCQ de forma temprana y mantenida en el tiempo¹;
• los resultados del estudio EMPA-TROPISM² que demostraron que la empagliflozina frente a placebo mejoraba la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi), el volumen telediastólico, el telesistólico y la masa ventricular izquierda (Vi), además de aumentar la capacidad funcional y calidad de vida, en un breve periodo de seguimiento de 6 meses;
• los beneficios adicionales precoces de la combinación de inhibidores SGLT2 (ISGLT2) y el fármaco dual sacubitrilo-valsartán (SV) demostrados en un subestudio del Emperor-reduced³ y en un metaanálisis⁴,
• el subestudio del DAPA-HF confirmando el mayor beneficio de la dapagliflozina en los pacientes con hospitalización más reciente⁵.

Otro fármaco muy importante en ICFEr, el dual sacubitrilo-valsartán, presentó dos publicaciones relevantes durante 2021:

• los datos del estudio PARADISE-MI, en el que el fármaco se comparaba con el ramipril en pacientes con IC o disfunción ventricular izquierda ≤ 40%, con infarto de miocardio (IAM) < 7 días previos. El estudio no demostró beneficios del SV vs ramipril en el objetivo compuesto de hospitalizaciones por IC, muerte cardiovascular o descompensación extrahospitalaria de IC, pero si redujo de forma significativa los episodios recurrentes de IC⁶. El estudio también demuestra la seguridad del fármaco dual en este contexto. No podemos obviar que el estudio era en pacientes con FEVi reducida, con o sin IC, por tanto, no estamos hablando exactamente de un estudio en IC;
• estudio sobre la efectividad del SV vs tratamiento con IECAS/ARA II en pacientes con ICFEr con edades ≥ 65 años, con ventajas del tratamiento dual frente al bloqueo del sistema renina-angiotensina en población mayor, con una media de edad de 76 años y con más de 16000 pacientes en el grupo de SV⁷.

Una de las novedades más esperadas fueron las nuevas guías de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología⁸. La gran cantidad de avances en la insuficiencia cardiaca crónica obligaba a una importante actualización. Así, entre los puntos más relevantes de las guías, cabe destacar:

• modificación de la clasificación de la IC según la FEVi. Se abandona el término de IC de rango intermedio por IC ligeramente reducida para referirse a aquella con una FEVi 40-49%, insistiendo así en las muchas similitudes de este tipo de IC con la reducida;
• simplificación del algoritmo terapéutico en la ICFEr, dejando a los cuatro fármacos pilares pronósticos como primer escalón terapéutico: IECAS/ARNI + BB + ARM + ISGLT2. Por tanto, se incluye también como fármacos fundamentales a la dapagliflozina y empagliflozina para reducir la muerte y la hospitailzación por IC, con un nivel de indicación clase IA;
• recomendación del manejo de la ICFEVI ligeramente reducida de forma similar a la ICFEr con los fármacos pronósticos IECAS/ARNI + BB + ARM, con menos evidencia científica;
• opción de uso de Vericiguat como tratamiento de “rescate” en los pacientes con IC NYHA II-IV con descompensación reciente a pesar del tratamiento óptimo, con un nivel de indicación clase IIB;
• pérdida de fuerza de la indicación del DAI para la prevención primaria en los pacientes con miocardiopatía no isquémica, pasando del nivel de recomendación I al IIA;
• fortalecimiento de las estrategias de autocuidado y del trabajo a nivel ambulatorio para reducir el riesgo de hospitalizaciones por IC y muerte.

En cambio, en la IC con FEVi preservada (ICFEp) no se hacen nuevas recomendaciones de fármacos, puesto que la otra gran novedad relacionada con este tipo de IC se publicaría en el mismo congreso europeo. El estudio Emperor-preserved⁹ incluía pacientes con IC NYHA II-III con FEVi > 40% y comparó la empagliflozina 10 mg vs placebo. Las conclusiones fueron:

• reducción del objetivo primario combinado de mortalidad cardiovascular u hospitalizaciones por IC en un RR del 21% del tiempo hasta el primer evento, independientemente de la presencia o no de DM;
• el objetivo se alcanzó en base a la reducción de hospitalizaciones por IC, alcanzando una reducción del riesgo absoluto del 3.3% con un NNT de 31 en 26 meses, independientemente de la presencia o no de DM;
• uno de los puntos más criticables del estudio es la inclusión de 1983 con FEVi < 50%, frente a 4005 que presentaban una FEVi superior;
• uno de sus objetivos secundarios, el deterioro renal, fue significativamente ralentizado en el grupo de empagliflozina, apoyando los beneficios a nivel renal ya testados en otros estudios.

Referencias:

1. Javier Butler et all. Empagliflozin and health-related quality of life outcomes in patientes with heart failure with reduced ejection fraction: the EMPEROR-Reduces trial. Eur Heart J. 2021 Mar 31;42(13):1203-1212.
2. Carlos G Santos-Gallego et all. Randomized trial of empagliflozin in nondiabetic patients with heart failure and reduced ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 26;77(3):243-255.
3. Milton Packer et all. Influence of neprilysin inhibition on the efficacy and safety of empagliflozin in patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction: the EMPEROR-Reduced trial. Eur Heart J. 2021 Feb 11;42(6):671-680.
4. Yuling Yan et all. SGLT2i versus ARNI in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. ESC Heart Fail. 2021 Jun;8(3):2210-2219.
5. David D. Berg et all. Time to clinical benefit of dapagliflozin and significance of prior heart failure hospitalization in patients with heart failure with reduced ejection fraction. JAMA Cardiol. 2021;6(5):499-507.
6. Marc A Pfeffer et all. Impact of sacubitril/valsartan versus ramipril on total heart falilure events in the PARADISE-MI trial. 2021 Nov 19
7. Rishi J Desai et all. Effectiveness of angiotensin-neprilysin inhibitor treatment versus renin-angiotensin system blockade in older adults with heart failure in clinical care. Heart. 2021 Sep;107(17):1407-1416
8. Theresa A McDonagh et all. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726
9. Stefan D. Anker et all. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021; 385:1451-1461

Comentario del Dr. Marcos García Aguado

El Dr. Marcos García Aguado es especialista en cardiología, desempeñando su actividad en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda y en la Universidad Rey Juan Carlos. Está implicado en la investigación clínica, participando en estudios internacionales en el ámbito de la insuficiencia cardiaca como investigador principal.