Posicionamiento sobre la guía ESH 2024 para el manejo de la Hipertensión Arterial en España

La hipertensión arterial sigue siendo uno de los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y renales a nivel mundial. En 2024, la European Society of Hypertension (ESH) publicó nuevas guías prácticas con el objetivo de mejorar la atención al paciente hipertenso en contextos clínicos cotidianos, especialmente en atención primaria. Este documento analiza las innovaciones, recomendaciones y los puntos críticos de estas guías, con énfasis en su aplicabilidad en España.

Definición y diagnóstico de hipertensión arterial

Las guías ESH 2024 mantienen los umbrales para el diagnóstico de hipertensión arterial establecidos en ediciones previas: ≥140/90 mmHg en medición en consulta, ≥135/85 mmHg para monitoreo domiciliario y ≥130/80 mmHg para monitoreo ambulatorio de 24 horas. Estas cifras se complementan con una insistencia en la importancia de utilizar dispositivos validados y en la correcta técnica de medición.

Un punto clave es la evaluación de la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada mediante mediciones fuera de consulta, enfatizando que estas herramientas deben confirmar el diagnóstico y no reemplazar las mediciones en consulta.

Evaluación del paciente hipertenso

La evaluación del paciente hipertenso incluye una anamnesis exhaustiva, un examen físico detallado y pruebas de laboratorio estándar, como la determinación de la relación albúmina/creatinina en orina y un electrocardiograma basal. Además, las guías introducen la evaluación de la fragilidad en pacientes mayores de 80 años, utilizando una tabla práctica que evalúa la autonomía y las funciones motoras, lo que representa un enfoque más personalizado para este grupo poblacional.

En cuanto al daño orgánico mediado por la hipertensión, se incorporan elementos nuevos como la evaluación del calcio coronario y pruebas de función cognitiva, subrayando la importancia de personalizar los estudios adicionales según las circunstancias clínicas y la gravedad de la hipertensión.

Estrategias de tratamiento inicial

El manejo inicial de la hipertensión se fundamenta en la combinación de modificaciones del estilo de vida y farmacoterapia. Las guías priorizan intervenciones como la dieta mediterránea, actividad física regular, restricción de sodio y la moderación en el consumo de alcohol y cafeína. Estas medidas no solo complementan el tratamiento farmacológico, sino que también pueden prevenir la necesidad de medicamentos en pacientes con hipertensión leve.

Para la terapia farmacológica, se recomiendan combinaciones fijas desde el inicio en la mayoría de los casos, excepto en pacientes de bajo riesgo. La combinación doble inicial controla la presión arterial en aproximadamente el 60 % de los pacientes, mientras que una triple combinación puede aumentar este porcentaje hasta el 90 %. En casos de hipertensión resistente, se proponen estrategias adicionales tras descartar causas secundarias y evaluar la adherencia al tratamiento.

Objetivos terapéuticos

Los objetivos de tratamiento no han cambiado significativamente en comparación con ediciones anteriores. Se busca alcanzar cifras de presión arterial por debajo de 140/80 mmHg, y si es posible, por debajo de 130/80 mmHg en pacientes menores de 80 años. Sin embargo, no se recomienda reducir la presión diastólica por debajo de 70 mmHg de forma activa, aunque se permite si ocurre como consecuencia del tratamiento de hipertensiones sistólicas muy elevadas y es bien tolerada por el paciente.

Manejo en pacientes mayores

Las guías diferencian entre pacientes mayores de 65 a 79 años y aquellos de más de 80 años, destacando un enfoque basado en la funcionalidad y autonomía. Este enfoque permite personalizar las intervenciones terapéuticas, desde el estilo de vida hasta la farmacoterapia, asegurando un equilibrio entre eficacia y seguridad.

Seguimiento y evaluación del tratamiento

El seguimiento de los pacientes hipertensos se organiza en tres períodos temporales: inicio (primeros tres meses), seguimiento a medio plazo (3-12 meses) y seguimiento a largo plazo (más de un año). Durante estos períodos, se evalúan la adherencia al tratamiento, la efectividad de las modificaciones del estilo de vida, y se realiza un monitoreo constante de factores de riesgo cardiovascular y parámetros de daño orgánico.

Un aspecto destacado es la inclusión de herramientas educativas y de empoderamiento del paciente, con el objetivo de fomentar la adherencia al tratamiento y la autogestión de la hipertensión.

Puntos de controversia y limitaciones

Entre los puntos discutidos en estas guías destacan:

1. Inicio del tratamiento en hipertensión grado 1 y 2 de bajo riesgo: Las guías proponen esperar hasta seis meses antes de iniciar tratamiento farmacológico si las cifras se mantienen por debajo de 140/90 mmHg.

2. Tolerancia a valores bajos de presión diastólica: Se permite una mayor flexibilidad en el manejo de cifras diastólicas inferiores a 70 mmHg, siempre que sean bien toleradas.

3. Evaluación en contextos de atención primaria: Aunque las guías definen estándares mínimos, se enfatiza la necesidad de aprovechar las tecnologías disponibles en atención primaria para realizar evaluaciones más completas, como el índice tobillo-brazo y ultrasonidos.

4. Populación específica no cubierta: Las guías no abordan en profundidad temas como la hipertensión en el embarazo, jóvenes adultos o pacientes con diabetes mellitus, remitiendo a la versión extendida de 2023 para estos casos.

5. Unificación de criterios internacionales: Si bien las guías buscan consenso, las recomendaciones varían en comparación con otras, como las guías estadounidenses, en aspectos clave como los objetivos terapéuticos.

Conclusión

Las guías ESH 2024 representan un avance significativo al condensar la evidencia científica en un formato práctico y aplicable. Su enfoque en la personalización del tratamiento, la inclusión de tablas para evaluar fragilidad y la promoción del empoderamiento del paciente destacan como innovaciones clave. Sin embargo, su implementación en España requiere considerar las capacidades y recursos de los centros de atención primaria, así como las particularidades de la población local.

Este documento es una herramienta esencial para los profesionales de la salud, proporcionando un marco claro y efectivo para el manejo de la hipertensión arterial y mejorando potencialmente los resultados en salud a largo plazo.