El manejo de la hipertensión en pacientes con fragilidad es un dilema clínico creciente debido al envejecimiento de la población y la susceptibilidad de estos pacientes a la polifarmacia y eventos adversos, existe una laguna crítica en la evidencia clínica, dado que los pacientes con fragilidad severa han sido históricamente excluidos de grandes ensayos como SPRINT y ACCORD.
Este documento sintetiza los hallazgos de un análisis post hoc del ensayo clínico ESPRIT, centrado en caracterizar el perfil de beneficio-daño del control intensivo de la presión arterial (PA) según el estado de fragilidad, incluyendo específicamente a pacientes con fragilidad severa, un grupo previamente subrepresentado.
El análisis se basó en el ensayo ESPRIT, un estudio aleatorizado, multicéntrico y abierto realizado en China con 11.255 participantes (edad media de 64,6 años), la clasificación mediante el índice de fragilidad se utilizó el enfoque de déficit acumulativo de Rockwood, integrando 36 variables (medidas fisiológicas, antecedentes médicos, estilo de vida, calidad de vida y función cognitiva), se catalogaron 3 grupos, no frágil, representado por 4.366 participantes (38.8%), moderadamente frágil 5.257 participantes (46.7%), severamente frágil 1.632 (14.5%), evaluaron MACE: Compuesto de infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV) o muerte cardiovascular. Mortalidad: Muerte por cualquier causa. Seguridad: Eventos adversos graves, incluyendo hipotensión, síncope, anomalías electrolíticas, caídas con lesiones y lesión renal aguda (AKI). Resultados Renales: Disminución sostenida del TGFR ≥40% o eventos renales graves
Los resultados demuestran que un objetivo de PAS <120 mm Hg frente al estándar (<140 mm Hg) son consistentes en todo el espectro de fragilidad, reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y la mortalidad por todas las causas, independientemente del estado de fragilidad del paciente (no frágil, moderadamente frágil o severamente frágil).
Uno de los hallazgos más relevantes es que el control intensivo no aumentó desproporcionadamente los daños en pacientes frágiles en comparación con los no frágiles. Aunque el tratamiento intensivo se observó un aumento en el riesgo de deterioro de la función renal (disminución del eGFR ≥40%), este efecto es consistente en todos los niveles de fragilidad y no se observó un aumento en los eventos adversos graves de interés, no hubo diferencias significativas entre el tratamiento intensivo y el estándar en cuanto a la incidencia de síncope, hipotensión, caídas lesivas o AKI dentro del grupo de fragilidad severa.
El estudio también analizó la capacidad de los pacientes para alcanzar las metas de PA propuestas, la mayoría de los pacientes con fragilidad severa pudieron alcanzar la meta de <120 mm Hg, sin embargo hay que resaltar que a mayor fragilidad, más lento fue el descenso de la PAS hacia el objetivo.
Para concluir el análisis del ensayo ESPRIT ofrece evidencia robusta para reconsiderar las metas de PA en pacientes frágiles.
- Los pacientes con alto riesgo cardiovascular se benefician del objetivo de PAS <120 mm Hg, independientemente de su estado de fragilidad.
- La fragilidad severa no incrementa la probabilidad de sufrir eventos adversos específicos derivados del control intensivo de la PA, si embargo es importante estrecho seguimiento de la función renal.
- En lugar de evitar el control intensivo, la fragilidad debe motivar un enfoque centrado en el paciente que incluya: Titulación cautelosa de la terapia antihipertensiva, monitoreo cercano de la función renal, atención a la carga de polifarmacia.
Referencias:
Juan Simon Sucre Viloria
