Introducción
La hipertensión resistente (HR) verdadera se asocia con tasas significativamente más altas de daño a órganos diana, morbilidad cardiovascular y mortalidad en comparación con la hipertensión general. El riesgo de eventos como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular es un 65% mayor en pacientes con HR. Las guías clínicas actuales recomiendan principalmente 2 opciones que consisten en añadir un cuarto fármaco (como opcion de primera linea un antagonista del receptor de mineralocorticoides como la espironolactona, o como alternativa un betabloqueante como el bisoprolol) cuando la presión arterial (PA) no se controla con una triple terapia óptima.
Sin embargo, la carga de comprimidos (pill burden) es un factor crítico en la falta de adherencia. Este estudio aborda esta necesidad mediante la evaluación de la respuesta antihipertensiva con la primera combinación de dosis fija en un solo comprimido (SPC, por sus siglas en inglés) de cuatro fármacos a dosis completas.
Objetivo del Estudio
Determinar si una terapia cuádruple en un solo comprimido (perindopril/indapamida/amlodipino/bisoprolol) es superior a la triple terapia (perindopril/indapamida/amlodipino) para reducir la presión arterial sistólica (PAS) en pacientes con hipertensión no controlada.
Población y Muestra
El estudio analizó a 183 pacientes con hipertensión resistente confirmada.
- Criterios de inclusión: Edad mayor de 8 años, riesgo cardiovascular moderado a alto e hipertensión no controlada tras al menos un mes de triple terapia a dosis óptimas.
- Confirmación de HR: Tras un periodo de pre-inclusión (run-in) de 8 semanas con triple terapia, los pacientes debían presentar una PAS en consulta mayor de 140 mmHg y una PAS ambulatoria de 24 horas mayor de 130 mmHg.
- Distribución: 89 pacientes en el brazo de terapia cuádruple y 94 en el de triple terapia.
- Reclutamiento: Los participantes fueron reclutados en hospitales y centros de salud de 13 países de Europa, Asia y Sudamérica (Armenia, Bulgaria, República Checa, Hungría, Italia, Kazajistán, Letonia, Lituania, Polonia, Federación Rusa, Eslovaquia, Argentina y Brasil). La mediana de edad fue de 58 años, con un 53% de hombres y una población predominantemente blanca (96%). El 90% presentaba comorbilidades como dislipidemia (29%) o diabetes tipo 2 (26%).
Los criterios de exclusión incluyeron hipertensión secundaria, evaluada mediante pruebas de imagen renal o prueba de renina-angiotensina-aldosterona, y frecuencia cardíaca < 60 lpm en la segunda visita de selección o al inicio.
Metodología
Se diseñó un ensayo multicéntrico, fase 3, aleatorizado, controlado y doble ciego.
- Periodo de Run-in: 8 semanas con triple terapia (perindopril 10 mg, indapamida 2.5 mg, amlodipino 5 o 10 mg).
- Intervención: Aleatorización 1:1 para recibir la SPC cuádruple (añadiendo bisoprolol 5 mg) o continuar con la triple terapia por 8 semanas más.
- Variables: El desenlace primario fue el cambio en la PAS en consulta a las 8 semanas. Los desenlaces secundarios incluyeron la PA ambulatoria de 24 horas (MAPA), la PA diastólica (PAD) y las tasas de control de la PA (< 140/90 mmHg).
Resultados
En general, 183 pacientes (cuádruple SPC, n = 89; triple terapia, n = 94) fueron aleatorizados. Después de 8 semanas, las disminuciones en la PAS en el consultorio [−8 mmHg; intervalo de confianza (IC) del 95%: −11,99, −4,09; P < 0,0001] y MAPA de 24 h (−8 mmHg; IC del 95%: −10,95, −4,11; P < 0,0001) fueron mayores con cuádruple SPC frente a la triple terapia. Ambos tratamientos fueron bien tolerados;
Diez participantes (11%) que recibieron terapia cuadruple combinada en una sola píldora (SPC) y ocho (8%) que recibieron terapia triple presentaron al menos un evento adverso emergente del tratamiento (EAET), y no se reportaron EAET graves ni severos.
Discusión
Los resultados de QUADRO subrayan que la adición de bisoprolol en una SPC es una estrategia eficaz para la HR. La diferencia de -8 mmHg en la PAS es clínicamente relevante y superior a lo proyectado inicialmente. El uso de bisoprolol se justifica por la sobreactividad del sistema nervioso simpático en la HR y su mejor perfil de tolerancia en comparación con los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MRA), que suelen requerir una monitorización estricta de potasio y función renal. Además, el formato SPC simplifica el régimen terapéutico, un factor determinante para mejorar la adherencia a largo plazo.
Conclusiones
El primer SPC antihipertensivo cuádruple combinado una sola pildora de dosis completa (perindopril/indapamida/amlodipino/bisoprolol) demostró superioridad sobre el perindopril/indapamida/amlodipino, ofreciendo una terapia alternativa eficaz para la hipertensión resistente confirmada.
Este estudio no solo informa sobre una solución eficaz adicional para el control de la presión arterial, tan necesario en pacientes con hipertensión resistente, sino que también amplía la gama de resumen de características que incorporan terapias médicas basadas en las guías, lo que respalda la opción de recibir tratamiento con una sola pastilla en cada línea de tratamiento.
Limitaciones
- Tamaño de la muestra: 183 pacientes. No obstante, la magnitud del efecto observado fue suficiente para demostrar superioridad estadística.
- Generalizabilidad: El 96% de los participantes eran de etnia blanca, lo que limita la extrapolación de los resultados a otras poblaciones.
- Duración: El seguimiento de 8 semanas es corto para evaluar resultados cardiovasculares a largo plazo.
Referencias:
Edgar Hernández Fernández
