Reablación o cardioversión tras la recurrencia de fibrilación auricular: menos muertes e ictus a dos años

Cuando la fibrilación auricular reaparece después de una ablación, la pregunta que te haces en la consulta es fácil de formular y difícil de contestar: ¿vuelves a entrar con el catéter o cardioviertes? La reablación de fibrilación auricular va contra el sustrato que produce la arritmia, casi siempre la reconexión de las venas pulmonares. La cardioversión eléctrica devuelve el ritmo sinusal sin tocar ese sustrato. Las dos restauran el ritmo, pero no hacen lo mismo, y hasta ahora esa elección se ha decidido por síntomas y por preferencia del paciente.

Un estudio de cohortes retrospectivo con emparejamiento por puntuación de propensión publicado en Europace [1] ha comparado por primera vez lo que le ocurre al paciente en los dos años siguientes: mortalidad por cualquier causa, ictus e insuficiencia cardiaca aguda. Son 3.138 pacientes emparejados uno a uno, sacados de una red estadounidense de historias clínicas desidentificadas de 112 organizaciones sanitarias.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Qué se comparó y en quién
3. Los resultados a dos años
4. El ictus isquémico, la cifra que más pesa
5. Hasta dónde llega la fuerza de este dato
6. ¿Qué cambia en la práctica clínica?

Lo que sabíamos hasta ahora

Que la fibrilación auricular vuelve. En la serie contemporánea más grande con seguimiento largo, de 2.194 pacientes ablacionados, la libertad de arritmia a cinco años tras un único procedimiento fue del 52%, y casi la mitad de la cohorte tuvo alguna recurrencia [5]. Más de la mitad de esas recurrencias aparecieron en el primer año.

Que la reablación funciona para el ritmo, y hasta cierto punto. En esa misma serie, el 55% de los pacientes con recurrencia pasó por una segunda ablación, con un éxito del 57% a cinco años; la libertad de arritmia de toda la cohorte subió del 52% al 66%. La tercera ablación mantuvo un 60% de éxito individual pero apenas movió el resultado global, y la cuarta bajó al 40%. En la segunda entrada se encontró al menos una vena pulmonar reconectada en el 91% de los casos, lo que explica bastante bien por qué el segundo procedimiento rinde. Puedes ampliar este punto en nuestro artículo sobre recurrencias tempranas y carga tras la ablación.

Que las guías la recomiendan, pero para lo que la recomiendan. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular [2] dedica a esto una única recomendación, dentro del apartado de recurrencia tras la ablación:

Debe considerarse repetir la ablación con catéter en pacientes con recurrencia de fibrilación auricular tras la ablación inicial, siempre que los síntomas hubieran mejorado tras el aislamiento inicial de venas pulmonares o tras un aislamiento inicial fallido, para reducir los síntomas, la recurrencia y la progresión de la fibrilación auricular.

Guía ESC 2024 de fibrilación auricular, clase IIa, nivel de evidencia B

Fíjate en el objetivo declarado: síntomas, recurrencia y progresión. No mortalidad, no ictus, no insuficiencia cardiaca. La guía no atribuye a la reablación ningún beneficio pronóstico, y no lo hace porque no había datos para hacerlo.

Que la cardioversión es, de hecho, lo que solemos hacer primero. El documento de consenso EHRA/HRS/APHRS/LAHRS de 2024 sobre ablación de fibrilación auricular [3] lo dice con todas las letras para la taquicardia auricular persistente sintomática de aparición precoz: la cardioversión eléctrica es en general el primer paso, hasta un tercio de esas arritmias se resuelven en los tres primeros meses y sólo pasado ese plazo es razonable plantear la ablación. Ese mismo documento sitúa la incidencia de recurrencias precoces entre el 16% y el 67% según cómo de intensamente se monitorice. Lo tienes desarrollado en nuestro decálogo internacional de 2024 sobre ablación de fibrilación auricular.

Y que lo poco que había sobre desenlaces duros apuntaba en una dirección, sin llegar a demostrarla. En el registro CHINA-AF, la reablación se asoció a menos muerte cardiovascular, ictus isquémico o hemorragia mayor que el tratamiento antiarrítmico en pacientes con recurrencia tras la ablación, con un cociente de riesgos ajustado de 0,56 (IC 95% 0,35-0,89) en el análisis de referencia a 36 meses [4]. Conviene saber el matiz: en ese registro sólo la variable combinada alcanzó significación, y ninguno de sus tres componentes por separado. En el único ensayo aleatorizado que ha comparado de frente crioablación y cardioversión eléctrica en mayores de 65 años con fibrilación auricular persistente, la carga de arritmia a 12 meses fue del 17,0 ± 37,9% con ablación frente al 61,7 ± 48,6% con cardioversión, pero su variable principal, la recurrencia de fibrilación auricular persistente detectada por dispositivo implantado, no alcanzó significación [7].

Todo esto se apoya sobre una idea de fondo que sí está bien establecida: mantener el ritmo sinusal cuando la fibrilación auricular es reciente reduce acontecimientos cardiovasculares. Es lo que demostró EAST-AFNET 4 en 2.789 pacientes con fibrilación auricular de diagnóstico reciente y enfermedad cardiovascular, con una variable combinada de muerte cardiovascular, ictus y hospitalización por empeoramiento de insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo de 3,9 frente a 5,0 por 100 personas-año y un cociente de riesgos de 0,79 (IC 96% 0,66-0,94) tras una mediana de 5,1 años [8]. Lo que nadie había mirado es si esa lógica sigue valiendo cuando la primera ablación ya ha fracasado.

Qué se comparó y en quién

Se identificaron adultos con fibrilación auricular sometidos a una primera ablación con catéter entre enero de 2015 y enero de 2023. A partir de ahí se construyeron dos cohortes con la misma ventana temporal, entre un mes y un año después del procedimiento índice: los que pasaron por una segunda ablación sin haber recibido ninguna cardioversión entre medias, y los que recibieron cardioversión eléctrica sin reablación. El acontecimiento índice fue el procedimiento que los clasificaba, y a partir de ahí se siguieron 730 días.

Las dos poblaciones de partida eran muy distintas, y merece la pena verlo antes de mirar ningún resultado. Antes de emparejar había 2.227 pacientes reablacionados y 5.009 cardiovertidos, es decir, se cardiovirtió más del doble de veces de las que se volvió a ablacionar. Los cardiovertidos eran mayores (67,5 ± 9,9 frente a 63,2 ± 10,7 años), tenían mucha más fibrilación auricular persistente (80,8% frente al 52,2%), casi el doble de insuficiencia cardiaca (46,9% frente al 26,1%) y bastantes más diuréticos (73,8% frente al 50,9%). Dicho de otro modo: al quirófano de electrofisiología volvía el paciente más joven y menos enfermo.

El emparejamiento por puntuación de propensión uno a uno se hizo sobre 66 covariables, que incluían datos demográficos, comorbilidad (hipertensión, subtipos de insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, diabetes, enfermedad renal crónica, ictus previo y tipo de fibrilación auricular), medicación (betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina II, diuréticos, anticoagulantes y antiarrítmicos, con amiodarona, flecainida, dofetilida, sotalol y dronedarona) y analítica (creatinina, cLDL, triglicéridos, hemoglobina glucosilada, péptido natriurético de tipo B y fracción de eyección del ventrículo izquierdo).

Quedaron 1.569 pacientes por grupo, con todas las diferencias de medias estandarizadas por debajo de 0,1. El paciente medio resultante tenía 65 años, era varón en un 67% aproximadamente, blanco en un 87%, con una FEVI media en torno al 54%, insuficiencia cardiaca previa en alrededor de un tercio y fibrilación auricular persistente en un 57%. El uso de antiarrítmicos quedó equilibrado (amiodarona en torno al 35%, flecainida al 23%, dofetilida y sotalol al 15% cada una) y también el de anticoagulantes orales (apixabán alrededor del 59% y rivaroxabán del 31%).

Los resultados a dos años

La variable combinada de mortalidad por cualquier causa, ictus isquémico o hemorrágico e insuficiencia cardiaca aguda a 730 días ocurrió en 205 pacientes reablacionados (13,1%) frente a 314 cardiovertidos (20,0%), con un cociente de riesgos de 0,65 (IC 95% 0,54-0,77) y un número necesario a tratar de 14. Los tres componentes fueron en la misma dirección y los tres alcanzaron significación.

Los números necesarios a tratar de cada componente ordenan bien la magnitud: 23 para evitar un episodio de insuficiencia cardiaca aguda, 33 para evitar una muerte, 56 para evitar un ictus. Las curvas de supervivencia libre de evento se separan pronto, en los primeros meses, y la separación se mantiene hasta el final del seguimiento sin cruzarse en ninguno de los cuatro desenlaces.

El ictus isquémico, la cifra que más pesa

De todas las cifras, la del ictus isquémico aislado es la más interesante, y no por su tamaño. Un 3,2% frente a un 4,8% con un cociente de riesgos de 0,68 es una diferencia modesta, y su intervalo de confianza roza la unidad. Lo relevante es el contexto: los dos grupos estaban equilibrados en anticoagulación oral, con las mismas proporciones de apixabán y rivaroxabán. Si a igualdad de anticoagulación uno de los dos grupos tiene menos ictus isquémicos, el candidato natural para explicarlo es la carga de arritmia que queda después.

Es una hipótesis biológicamente razonable y encaja con lo que sabemos: una carga alta de fibrilación auricular se asocia a más ictus, más insuficiencia cardiaca y más mortalidad, y la cardioversión eléctrica devuelve el ritmo sinusal sin modificar el sustrato auricular, con lo que la recaída es la norma. La reablación, en cambio, va a la reconexión de las venas pulmonares, que es lo que se encuentra en la inmensa mayoría de las segundas entradas.

Pero conviene decir también qué falta para poder afirmarlo. Este trabajo no midió el ritmo. No hay datos de monitorización continua, ni de carga de fibrilación auricular, ni de reconexión venosa, ni de qué técnica se usó en cada procedimiento. La cadena que va de «reablacionar» a «menos ictus» pasa obligatoriamente por «menos fibrilación auricular», y ese eslabón intermedio no está medido aquí. Es una explicación coherente, no una demostración.

Hasta dónde llega la fuerza de este dato

Hay que decirlo sin rodeos, porque la magnitud del hallazgo invita a leerlo como más de lo que es. Una reducción de la mortalidad por cualquier causa del 5,5% al 2,5% en dos años, con un cociente de riesgos de 0,47, es demasiado grande para atribuirla a una segunda ablación. Es un efecto mayor que el que consiguió CASTLE-AF [9], donde ablacionar a pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, FEVI del 35% o menos y desfibrilador implantado redujo la mortalidad total del 25,0% al 13,4% en casi cuatro años de seguimiento. Aquí la población tiene una FEVI media del 54% y sólo un tercio de insuficiencia cardiaca previa, es decir, mucho menos margen de mejora, y el efecto observado es proporcionalmente mayor.

La explicación más probable no es un efecto biológico descomunal, sino confusión residual por indicación. El emparejamiento equilibra las 66 variables que están escritas en la historia clínica, pero no equilibra lo que llevó al electrofisiólogo a ofrecer o no una segunda ablación: la fragilidad, la expectativa de vida, la comorbilidad no codificada, la voluntad del paciente. En una base de datos de historias clínicas, «ser candidato a un segundo procedimiento» es en sí mismo un marcador de buen pronóstico que ninguna puntuación de propensión captura del todo. Los propios autores lo reconocen: no puede excluirse la selección de pacientes más sanos hacia la reablación.

Hay un segundo problema, y es de definición. La ventana de inclusión empieza al mes del procedimiento índice, cuando el periodo de blanqueo aceptado son tres meses. Una cardioversión en el segundo mes tras una ablación no es una estrategia terapéutica alternativa: es el gesto rutinario que el propio consenso EHRA recomienda como primer paso ante una recurrencia precoz, en un momento en el que hasta un tercio de las arritmias se resuelven solas. La cohorte de cardioversión mezcla, por tanto, dos poblaciones distintas: la que estaba en pleno periodo de blanqueo y la que ya había fracasado de verdad.

Y quedan otras tres limitaciones que los autores enumeran: no se dispone de detalles del procedimiento ni de las tasas de reconexión venosa, no se sabe si se administraron antiarrítmicos junto a la cardioversión, y la cohorte es blanca en un 87%, lo que limita la generalización. A eso se suma que la insuficiencia cardiaca aguda, que es el componente que más pesa en la variable combinada, es un desenlace especialmente sensible a cómo se codifique en una historia electrónica.

¿Qué cambia en la práctica clínica?

Lo que este trabajo cambia no es la indicación, que sigue siendo la de la guía. Lo que cambia es el peso de la conversación que tienes con el paciente cuando la arritmia vuelve.

Hasta ahora esa conversación iba de síntomas: si te encuentras mal, volvemos a entrar; si no, cardiovertimos y seguimos. Es coherente con una recomendación de clase IIa cuyo objetivo declarado son los síntomas, la recurrencia y la progresión. Con estos datos delante, y sabiendo lo que valen, la conversación incorpora una pregunta más: si vamos a acabar en el laboratorio de electrofisiología de todos modos, ¿tiene sentido encadenar dos o tres cardioversiones antes?

Ahí es donde este trabajo enlaza con algo que ya sabíamos y que suele pasarse por alto. En la serie taiwanesa que buscó el momento óptimo para reablacionar, el punto de corte fue de 222 días, unos siete meses y medio desde la recurrencia: los pacientes reablacionados antes de ese plazo tuvieron un 22% de nueva recurrencia frente a un 50% de los reablacionados después, y menos progresión a fibrilación auricular persistente [6]. Es una serie pequeña y de un solo centro, así que el número exacto importa menos que la dirección: esperar tiene un coste, y ese coste se paga en remodelado auricular.

El dato que mejor resume el problema real es el del reparto antes de emparejar. Se hicieron 5.009 cardioversiones y 2.227 reablaciones: más del doble de cardioversiones. Eso no es un hallazgo del estudio, es un retrato de cómo trabajamos. Encadenar cardioversiones es cómodo, es barato, no requiere sala ni lista de espera, y en muchos servicios es el camino de menor resistencia. Este trabajo no demuestra que ese camino mate a nadie, pero sí levanta la sospecha razonable de que la cardioversión de repetición se está usando como estrategia cuando sólo es un puente.

Con quién sí conviene ser más proactivo, dentro de lo que las guías ya permiten: el paciente que mejoró de síntomas tras la primera ablación y ha recaído, el que ya lleva más de una cardioversión en el mismo año, el que tiene insuficiencia cardiaca, y el que está progresando de paroxística a persistente. Con quién no cambia nada: el que está fuera del periodo de blanqueo por poco, el que apenas tiene síntomas, y el que no es candidato a un segundo procedimiento por comorbilidad, que es exactamente el paciente que este estudio no puede evaluar. Si quieres repasar el marco de indicaciones completo, lo tienes en nuestro artículo sobre ablación con catéter para la fibrilación auricular.

Mensajes clave

• En 3.138 pacientes emparejados uno a uno con recurrencia de fibrilación auricular tras una ablación, la reablación se asoció a una variable combinada de muerte, ictus e insuficiencia cardiaca aguda del 13,1% frente al 20,0% de la cardioversión eléctrica a dos años, con un número necesario a tratar de 14.
• Los tres componentes fueron significativos: mortalidad total 2,5% frente a 5,5%, ictus 3,5% frente a 5,3% e insuficiencia cardiaca aguda 8,7% frente a 13,1%.
• El menor riesgo de ictus isquémico con la anticoagulación equilibrada entre grupos sugiere que lo que separa a las dos estrategias es la carga de arritmia residual, aunque el estudio no midió el ritmo.
• Es un estudio retrospectivo, y la magnitud de la reducción de la mortalidad total supera a la de un ensayo aleatorizado en una población mucho más enferma: hay confusión residual por indicación, y no puede leerse como una relación causal.
• La guía ESC 2024 mantiene la reablación en clase IIa con nivel de evidencia B y sólo para síntomas, recurrencia y progresión. Estos datos no cambian la indicación, pero sí el argumento para no encadenar cardioversiones.

Relevancia y aplicación clínica

La utilidad práctica de este trabajo no está en su cociente de riesgos, que hay que leer con prudencia, sino en que pone cifras a una intuición que muchos electrofisiólogos tenían y no podían defender: que la cardioversión de repetición tras una ablación fallida no es una estrategia, es un aplazamiento. Restaura el ritmo el día que se hace y no toca lo que produce la arritmia.

Traducido a tu consulta: cuando un paciente vuelve con fibrilación auricular después de una ablación, pasado el periodo de blanqueo y con síntomas que ya mejoraron una vez, la segunda ablación es una opción de clase IIa con nivel de evidencia B, y ahora hay además datos observacionales que la asocian a menos eventos duros. Si el paciente es candidato, plantéatelo antes de la segunda o la tercera cardioversión, no después. Y si por el motivo que sea vas a acabar cardiovirtiendo de forma repetida, sé consciente de que estás eligiendo la opción sin efecto sobre el sustrato y planifica el seguimiento en consecuencia.

Lo que este trabajo no autoriza es a ofrecer una reablación de fibrilación auricular con el argumento de que reduce la mortalidad. No hay ningún ensayo aleatorizado que lo haya demostrado en esta población, la reducción del 5,5% al 2,5% observada aquí es casi con seguridad una mezcla de efecto real y de selección de pacientes más sanos hacia el segundo procedimiento, y decírselo así a un paciente sería prometerle algo que no está probado. La conversación honesta es la de siempre, con un argumento más: la reablación mantiene mejor el ritmo, evita el desgaste de las cardioversiones repetidas y, muy probablemente, frena la progresión de la enfermedad auricular. Lo que haga con la supervivencia tendrá que decirlo un ensayo aleatorizado que todavía no existe.

Preguntas frecuentes

¿Qué se hace cuando la fibrilación auricular vuelve después de una ablación?
Depende de cuándo vuelva y de cómo esté el paciente. En los tres primeros meses, el llamado periodo de blanqueo, la recurrencia no se considera un fracaso y hasta un tercio de los episodios se resuelven solos, así que lo habitual es controlar los síntomas y cardiovertir si hace falta. Pasado ese plazo, si los síntomas habían mejorado tras la primera ablación, la guía ESC 2024 considera repetir el procedimiento con una recomendación de clase IIa y nivel de evidencia B.

¿Cuánto tiempo conviene esperar antes de repetir una ablación?
No hay un plazo fijado por las guías. Una serie de un solo centro situó el punto de corte en 222 días desde la recurrencia, unos siete meses y medio, con menos recaídas y menos progresión a fibrilación auricular persistente en los reablacionados antes de ese plazo. La cifra concreta procede de un trabajo pequeño, pero la dirección es consistente con lo que sabemos del remodelado auricular: esperar mucho no es neutro.

¿Cuántas veces se puede repetir una ablación de fibrilación auricular?
El rendimiento cae. Con seguimiento a cinco años, la segunda ablación tuvo un éxito del 57% y la tercera del 60%, pero la libertad de arritmia de la cohorte completa apenas se movió del 66% al 67% con la tercera; la cuarta bajó al 40% en una muestra muy pequeña. La decisión se toma paciente a paciente, y a partir de la tercera conviene revisar si el problema son las venas pulmonares o el sustrato auricular.

¿Sirve de algo cardiovertir tras una ablación fallida?
Sirve para restaurar el ritmo sinusal ese día y para aliviar los síntomas, y en el periodo precoz es el primer paso recomendado por el consenso internacional. Lo que no hace es modificar el sustrato, así que la recaída es frecuente: en el único ensayo aleatorizado que las comparó de frente, la carga de fibrilación auricular a 12 meses fue del 17% con ablación y del 62% con cardioversión más amiodarona.

Bibliografía recomendada

1. Abou Khalil M, Atasi MM, Menassa Y, Moersdorf M, Massad CM, El Darzi A, et al. Repeat catheter ablation vs. direct current cardioversion for recurrent atrial fibrillation after prior ablation: a propensity-matched analysis. Europace. 2026;28(8):euag199. PMID 42669786
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. PMID 39210723
3. Tzeis S, Gerstenfeld EP, Kalman J, Saad EB, Sepehri Shamloo A, Andrade JG, et al. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace. 2024;26(4):euae043. PMID 38587017
4. Zhou L, He L, Wang W, Li C, Li S, Tang R, et al. Effect of repeat catheter ablation vs. antiarrhythmic drug therapy among patients with recurrent atrial tachycardia/atrial fibrillation after atrial fibrillation catheter ablation: data from CHINA-AF registry. Europace. 2023;25(2):382-9. PMID 36156137
5. Sanchez-Somonte P, Kittichamroen N, Gao-Kang J, Azizi Z, Alipour P, Khaykin Y, et al. Incremental efficacy for repeat ablation procedures for catheter ablation of atrial fibrillation: 5-year follow-up. JACC Adv. 2024;3(9):101200. PMID 39247677
6. Phang YH, Chang TY, Chang SL, Lin YJ, Lo LW, Hu YF, et al. Impact of recurrence-to-repeat ablation time on long-term efficacy and safety of patients with paroxysmal atrial fibrillation: time matters. J Cardiovasc Electrophysiol. 2025;36(8):1849-57. PMID 40421629
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9. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med. 2018;378(5):417-27. PMID 29385358