En menos de tres años, el sistema de ablación por campo pulsado (PFA) Farapulse ha recorrido un camino que pocas tecnologías en electrofisiología han completado con esta rapidez: del primer ensayo aleatorizado a la aprobación regulatoria en dos indicaciones, la FA paroxística y la FA persistente. Este recorrido se sostiene sobre tres estudios que conforman, en conjunto, uno de los programas de evidencia más completos jamás construidos para una tecnología de ablación de FA: ADVENT (NEJM, 2023), ADVANTAGE AF Fase 1 (JACC, 2025) y ADVANTAGE AF Fase 2 (Circulation, 2025). Esta revisión analiza el diseño, los endpoints y los resultados de los tres ensayos, y traslada sus implicaciones a la práctica clínica diaria.
Advent, el punto de partida en FA paroxística
ADVENT fue el primer ensayo clínico aleatorizado que comparó de forma directa la PFA con la ablación térmica convencional (radiofrecuencia o crioablación) en pacientes con FA paroxística resistente a fármacos. Se trató de un estudio multicéntrico, de no inferioridad, con enmascaramiento simple, que incluyó 607 pacientes aleatorizados 1:1 (305 a PFA, 302 a ablación térmica).
El endpoint primario de eficacia fue un compuesto de fracaso del procedimiento inicial, taquiarritmia auricular documentada tras un periodo de blanqueo de 3 meses, uso de antiarrítmicos, cardioversión o nueva ablación. El endpoint primario de seguridad fue la aparición de eventos adversos graves relacionados con el dispositivo o el procedimiento a 1 año.
Los resultados confirmaron la no inferioridad de la PFA frente a la ablación térmica en ambos endpoints, con tasas de éxito a 12 meses del 73,3% para Farapulse y del 71,3% para la ablación térmica. Cabe destacar que la PFA se asoció a tiempos de procedimiento más cortos y a una menor reducción del área transversal de las venas pulmonares, un hallazgo que respalda su perfil de seguridad diferencial frente a las lesiones térmicas colaterales clásicas (estenosis venosa, parálisis del nervio frénico, fístula atrioesofágica). El seguimiento extendido a 4 años (ADVENT-LTO) ha mostrado una eficacia mantenida, reforzando la solidez de estos hallazgos iniciales.
Advantage af fase 1, el salto a FA persistente
Tras establecer el papel de la PFA en FA paroxística, el programa avanzó hacia la FA persistente, una población con mayor carga arrítmica y, habitualmente, peor respuesta a la ablación limitada al aislamiento de venas pulmonares. ADVANTAGE AF Fase 1 fue un estudio prospectivo, de un solo brazo, multicéntrico, diseñado como ensayo pivotal de dispositivo en investigación (IDE) ante la FDA. Incluyó 339 pacientes (260 en la cohorte de tratamiento y 79 de introducción/roll-in), todos ellos tratados mediante aislamiento de venas pulmonares y ablación de la pared posterior con el sistema Farapulse.
El endpoint primario de seguridad fue la incidencia de eventos adversos predefinidos, mientras que los endpoints primarios de eficacia combinaron el éxito agudo del procedimiento y la ausencia de recurrencia de taquiarritmia auricular al año (tras el periodo de blanqueo), sin necesidad de nueva ablación, cardioversión ni escalada de antiarrítmicos.
El resultado más citado de este estudio es la tasa de libertad de recurrencia sintomática de FA del 85,3% al año, una cifra que aumentó al 91,4% entre los operadores con experiencia acumulada de al menos tres procedimientos, un dato relevante sobre la curva de aprendizaje de la técnica. En términos de seguridad, no se registraron ictus, fístula atrioesofágica, estenosis de venas pulmonares ni complicaciones mayores de acceso vascular. Estos resultados, presentados en el AF Symposium 2025 y publicados en JACC, fueron la base sobre la que la FDA concedió, en julio de 2025, la ampliación de la indicación del sistema Farapulse a la FA persistente sintomática resistente a fármacos.
Advantage af fase 2, monitorización continua y ampliación del procedimiento
La Fase 2 de ADVANTAGE AF aportó un elemento metodológico poco habitual en los ensayos de ablación de FA: el uso de monitores cardiacos insertables para un seguimiento electrocardiográfico continuo, en lugar de la monitorización intermitente clásica (Holter periódico y registro sintomático). Además de aislamiento de venas pulmonares y ablación de la pared posterior, en un subgrupo de pacientes se realizó ablación del istmo cavotricuspídeo para el tratamiento del flutter auricular típico, empleando un catéter focal-lineal específico (Farapoint).
Con la monitorización continua, la libertad de arritmia auricular al año, replicando los criterios de vigilancia tradicionales, fue del 73,4%, con una tasa de eventos adversos del 2,3-2,4%. El análisis detallado de los datos continuos reveló una libertad de arritmia auricular de 30 segundos o más del 52,0%, y ausencia de episodios de más de 24 horas en el 94,0% de la cohorte. La ablación del istmo cavotricuspídeo mostró una tasa de libertad de flutter recurrente del 97,2%. No se describieron complicaciones esofágicas en ningún caso, de nuevo coherente con el perfil de preservación esofágica característico de la PFA.
Estos hallazgos, publicados simultáneamente en Circulation, no modificaron por sí solos la indicación regulatoria (que ya se había concedido con los datos de la Fase 1), pero aportaron una validación adicional con un estándar de monitorización más exigente y ampliaron el conocimiento sobre el manejo combinado de FA persistente y flutter típico en un mismo procedimiento.
Análisis comparativo de diseño y endpoints
Los tres estudios comparten el sistema Farapulse como intervención central, pero difieren de forma sustancial en diseño. ADVENT es el único ensayo aleatorizado y con comparador activo (ablación térmica), lo que le confiere la mayor solidez interna para establecer no inferioridad frente al estándar de tratamiento en FA paroxística. Los dos estudios ADVANTAGE AF, en cambio, son de un solo brazo, sin grupo control, un diseño habitual en estudios pivotales de dispositivo ante la FDA cuando ya existe evidencia consolidada del mecanismo de acción, pero que limita la comparación directa frente a la ablación térmica en FA persistente.
La Fase 2 de ADVANTAGE AF introduce además una diferencia metodológica relevante: la monitorización continua tiende a detectar más recurrencias asintomáticas que la vigilancia intermitente, lo que explica en parte que la tasa de libertad de arritmia estricta (52,0%) sea inferior a la reportada con criterios tradicionales (73,4%) en el mismo estudio. Esta distinción es importante a la hora de comparar cifras de eficacia entre ensayos con metodologías de seguimiento distintas, y debe tenerse en cuenta al trasladar los resultados a la práctica clínica.
De hecho, esta diferencia metodológica invita a una lectura cautelosa de la cifra de libertad de recurrencia sintomática del 85,3% obtenida en la Fase 1, que se basó en monitorización intermitente (Holter periódico y registro sintomático). Los resultados de la Fase 2, con monitorización continua mediante dispositivos insertables, sugieren que ese tipo de seguimiento puede sobreestimar la proporción real de pacientes libres de recurrencia, al no detectar episodios asintomáticos o de corta duración. Esta observación no invalida los hallazgos de la Fase 1, pero refuerza la necesidad de interpretar las tasas de éxito en FA persistente con relación al método de monitorización empleado en cada estudio.
Esta cuestión metodológica conecta con un aspecto conceptual más amplio: a diferencia de la FA paroxística, donde el objetivo del procedimiento es razonablemente la ausencia completa de recurrencias, en la FA persistente el objetivo terapéutico realista puede ser distinto. Dada la mayor carga arrítmica basal de estos pacientes, una reducción significativa de la carga de FA y, sobre todo, la ausencia de síntomas, pueden constituir resultados clínicamente relevantes y suficientes para mejorar de forma sustancial la calidad de vida, aunque no se alcance la ausencia estricta de cualquier episodio detectado por monitorización continua.
Implicaciones clínicas, identificación de candidatos con FA persistente
Con la ampliación de la indicación FDA de julio de 2025, el sistema Farapulse está aprobado para el tratamiento de la FA persistente sintomática y resistente a fármacos, definida como aquella que se mantiene durante al menos 7 días consecutivos. Para los equipos clínicos, esto abre una vía de derivación a electrofisiología para un perfil de paciente que hasta ahora dependía casi en exclusiva de la ablación térmica o de estrategias de control del ritmo menos definitivas.
El perfil de paciente candidato que se desprende de los criterios de inclusión de ADVANTAGE AF es el siguiente: pacientes con FA persistente documentada (duración de 7 días o más, o cardiovertida tras ese periodo), sintomática, que no ha respondido o no tolera al menos un antiarrítmico de clase I o III, y sin contraindicación para un procedimiento de ablación. La ausencia de complicaciones esofágicas mayores y de estenosis de venas pulmonares en las cohortes estudiadas resulta particularmente relevante para valorar el balance riesgo-beneficio en pacientes con mayor carga arrítmica, en quienes a menudo se requieren lesiones más extensas (aislamiento de venas pulmonares más ablación de pared posterior).
Para Atención Primaria y Medicina Interna, el mensaje práctico es doble: primero, reconocer que la FA persistente ya no debe considerarse per se un límite para la ablación curativa, y que la derivación temprana a electrofisiología es razonable en pacientes sintomáticos con fracaso terapéutico farmacológico; segundo, tener presente que la evidencia de eficacia en persistente, aunque sólida, procede de estudios de un solo brazo, por lo que la decisión debe individualizarse y discutirse en el contexto de cada servicio de electrofisiología.
En este sentido, el mensaje clínico más directo es sencillo: todo paciente con FA persistente sintomática, especialmente si ha fracasado o no tolera un intento de control farmacológico del ritmo, debería ser remitido a electrofisiología para una valoración individualizada de la indicación de ablación, en lugar de asumir de entrada que la FA persistente excluye esta opción terapéutica.
Limitaciones y preguntas abiertas
El diseño de un solo brazo de los dos estudios ADVANTAGE AF, sin comparador activo frente a ablación térmica en FA persistente, es la limitación metodológica más relevante del programa: no permite establecer no inferioridad o superioridad directa en esta indicación, a diferencia de lo logrado en ADVENT para FA paroxística. Asimismo, todos los estudios del programa están patrocinados por Boston Scientific (Farapulse), lo que, sin invalidar los resultados, exige la lectura crítica habitual en ensayos financiados por la industria. Persisten también preguntas sobre el seguimiento a largo plazo en FA persistente (aún no disponible con la profundidad del ADVENT-LTO) y sobre el papel comparativo frente a la ablación térmica en esta misma población, cuestión que estudios en curso como ReMATCH IDE o AVANT GUARD podrían ayudar a esclarecer.
Mensajes clave
- ADVENT (NEJM, 2023) estableció la no inferioridad de la PFA frente a la ablación térmica en FA paroxística mediante el primer ensayo aleatorizado del programa, con menor afectación de venas pulmonares y procedimientos más cortos.
- ADVANTAGE AF Fase 1 (JACC, 2025) mostró una libertad de recurrencia sintomática del 85,3% en FA persistente, base de la aprobación FDA de julio de 2025 para esta indicación; esta cifra, obtenida con monitorización intermitente, probablemente sobreestima la eficacia real frente a lo observado con monitorización continua en la Fase 2.
- ADVANTAGE AF Fase 2 (Circulation, 2025) confirmó los hallazgos con monitorización continua mediante dispositivos insertables, mostrando tasas de libertad de arritmia más conservadoras y validando la ablación combinada del istmo cavotricuspídeo en flutter típico.
- En FA persistente, el objetivo terapéutico razonable puede no ser la ausencia estricta de FA, sino la reducción de la carga arrítmica y de los síntomas, con la consiguiente mejora de la calidad de vida.
- Todo paciente con FA persistente sintomática y fracaso o intolerancia al tratamiento antiarrítmico debería ser remitido a electrofisiología para valoración individualizada de la indicación de ablación.
Referencias:
Leire Goñi Blanco
