Debate entre Gregory Y.H. Lip y John A. Savino, sobre la necesidad de anticoagulación en varones con FA y 1 punto o, mujeres con 2 puntos en la escala CHA2DS2VASc. Pese a la imperfección de las escalas de riesgo es recomendable la anticoagulación, pero debemos individualizar y valorar otros parámetros.


Paciente con fibrilación auricular y CHA2DS2VASc de 1 punto: ¿Anticoagulamos o no?

¿Anticoagulamos a un varón con fibrilación auricular de 65 años sin factores de riesgo, o a una mujer de 66 años, vasculopatía periférica y fibrilación auricular?. Estas son dos de las respuestas más complicadas que debe tomar el cardiólogo clínico. La necesidad de anticoagulación a un paciente de riesgo intermedio definido como con un CHA2DS2VASc 1 punto en varones y 2 puntos en mujeres. Es importante identificar a aquellos pacientes en los que el riesgo de complicaciones tromboembólicas es mayor que el riesgo potencial de hemorragias asociado al tratamiento anticoagulante.

En el debate mantenido por John A. Savino y Gregory Y.H Lip, muestran como la escala CHA2DS2VASc, diseñada desde un punto de vista reduccionista para simplificar la toma de decisiones, identifica pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo (<1%/año). Lip, aboga porque todo paciente de riesgo intermedio (1 punto en varones y 2 puntos en mujeres) reciban anticoagulación oral, ayudándonos de otra escala (SAMe-TT2R2) para decidir el tipo de anticoagulación. Savino, critica el escaso valor predictivo de las escalas actualmente aceptadas, sin añadir factores clínicos de la importancia de la obesidad, la insuficiencia renal, consumo de tabaco o alcohol, y la necesidad de incluir biomarcadores como en NT-proBNP, la troponina I, que tienen una relación directa con la disfunción auricular, el inicio y recidiva de la fibrilación auricular y el riesgo de embolismo. Por otra parte, las escalas para la evaluación de riesgo de sangrado como el HAS-BLED, ATRIA o HEMORR2HAGES, son inexactas y fueron diseñadas en pacientes anticoagulados con anti-vit K, que presenta un mayor riesgo de sangrado que los anticoagulantes de acción directa.

En conclusión, aunque siempre es una decisión compleja, debemos explicar la evidencia clínica a nuestros pacientes, teniendo en cuenta que, el peso de los factores de riesgo de la escala CHA2DS2VASc en pacientes con 1 punto en varones o 2 puntos en mujeres, no debería ser el mismo. El juicio del clínico no debe ser sustituido por escalas de riesgo, que nos deben ayudar en la toma de decisión compartida con el paciente


Referencias:

  1. Circulation. - Should Patients With Atrial Fibrillation and 1 Stroke Risk Factor (CHA2DS2-VASc Score 1 in Men, 2 in Women) Be Anticoagulated? The CHA2 DS2-VASc 1 Conundrum: Decision Making at the Lower End of the Risk Spectrum.

Comentario del Dr. Alfonso Valle

Dr. Alfonso Valle
Doctor en Medicina por la Universidad de Valencia. Master de Gestión Clínica por la UNED. Licenciado en Medicina por la Universidad de Valladolid. Jefe de Servicio de Cardiología. Hospital Marina Salud Denia. Cardiólogo Clínico e imagen Cardiaca en Hospital Casa de Salud Valencia. Cardiología Deportiva Clínica REMA en Denia e IVRE+ (Valencia). Twiter: @ValleAlfonso



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