Introducción
La taquicardia ventricular (TV) en el paciente cardiópata isquémico continúa siendo una de las principales causas de morbimortailidad, con elevado riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC).
Aunque los desfibriladores automáticos implantables (DAI) pueden prevenir la MSC, no evitan las recurrencias de TV y sus terapias se asocian a peor calidad de vida, aumento de hospitalizaciones y de mortalidad. Los fármacos antiarrítmicos (FAA) han sido la estrategia clásica para reducir la carga arrítmica. Sin embargo, su eficacia es variable y no está exenta de efectos adversos, especialmente cuando el tratamiento se mantiene a largo plazo.
La ablación con catéter (AC) se ha consolidado como una opción terapéutica alternativa, aunque su beneficio comparativo frente al tratamiento farmacológico sigue siendo objeto de debate.
En este contexto, Santoro et al, llevaron a cabo un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) donde se comparaba de forma sistemática la ablación con catéter de TV frente los FAA en pacientes con cardiopatía isquémica y DAI.
Diseño del estudio
Se incluyeron cuatro ECA (SMASH-VT, VANISH, SURVIVE-VT y VANISH-2) alcanzado un total de 947 pacientes.
El objetivo primario fue la aparición de terapias apropiadas del DAI (estimulación antitaquicardia o shock) en respuesta a TV/FV.
Entre los objetivos secundarios se incluyeron las terapias inapropiadas del DAI, rehospitalizaciones de causa cardiovascular, mortalidad total y cardiovascular, así como la aparición de eventos adversos (complicaciones relacionadas con el tratamiento).
Asimismo, se realizaron análisis por subgrupos comparando la AC con amiodarona y sotalol (los principales FAA utilizados) con un endpoint combinado de terapias apropiadas + tormenta arrítmica + mortalidad de cualquier causa.
Resultados principales
Se analizaron un total de 947 pacientes, de los cuales 470 fueron asignados a ablación con catéter y 477 a tratamiento con FAA, con un seguimiento medio aproximado de 31 meses. La edad media fue de 68 años y el 93% de los pacientes fueron varones.
En relación con el objetivo primario, la ablación con catéter se asoció a una reducción significativa de las terapias apropiadas del DAI en comparación con el tratamiento farmacológico (RR 0.81; IC 95% 0.67 - 0.97; p = 0.02).
En cuanto los objetivos secundarios, la ablación con catéter se asoció a una menor tasa de rehospitalización de causa cardiovascular (RR 0.84; IC 95% 0.72 - 0.99; p = 0.04), sin encontrar diferencias significativas en las terapias inapropiadas del DAI, mortalidad cardiovascular o total.
Respecto a la seguridad, el grupo tratado con ablación presentó una menor tasa global de eventos adversos en comparación con el grupo tratado con FAA (RR 0.42; IC 95% 0,28 - 0,62; p < 0.01). En el grupo farmacológico, los eventos adversos estuvieron principalmente relacionados con la toxicidad de los FAA, mientras que en el grupo de ablación predominaron las complicaciones periprocedimiento.
En el análisis por subgrupos la ablación con catéter no mostró diferencias significativas frente a amiodarona en la las terapias apropiadas del DAI ni en mortalidad. Sin embargo, la ablación se asoció a una menor tasa de eventos adversos en comparación con amiodarona.
Por el contrario, en la comparación frente a sotalol, la ablación se asoció a una reducción significativa del evento combinado de shock apropiado, tormenta arrítmica y mortalidad por cualquier causa (RR 0.82; IC 95% 0.68 - 0.98; p = 0.03), sin diferencias significativas en relación a los eventos adversos.
Discusión
Este metaanálisis aporta evidencia en la comparación directa entre la ablación con catéter vs FAA, pudiendo orientar a los clínicos hacia un abordaje individualizado en el manejo de la TV en pacientes con cardiopatía isquémica.
En pacientes con taquicardia ventricular y una expectativa de vida aceptable, debería considerarse la derivación para ablación con catéter, teniendo en cuenta los posibles efectos adversos asociados al uso prolongado de fármacos antiarrítmicos. Por el contrario, en pacientes frágiles o con una expectativa de vida más limitada, el tratamiento con fármacos antiarrítmicos, preferentemente amiodarona, constituye una opción razonable.
Las limitaciones de este análisis vienen derivadas de la heterogeneidad moderada en el diseño de los ensayos y en los grupos control, así como del uso de datos a nivel de estudio en lugar de datos a nivel individual. Además, el elevado predominio de varones (93%) en los ensayos incluidos debe tenerse en cuenta al interpretar estos resultados.
Conclusión
En pacientes con cardiopatía isquémica y taquicardia ventricular, la ablación con catéter reduce de forma significativa las terapias apropiadas del DAI y las rehospitalizaciones cardiovasculares. Además, la ablación se asocia a un perfil de eventos adversos más favorable en comparación con los fármacos antiarrítmicos. Las ventajas de la ablación son especialmente evidentes frente a sotalol. Estos hallazgos respaldan el uso precoz de la ablación con catéter como estrategia de primera línea o complementaria en pacientes con cardiopatía isquémica adecuadamente seleccionados.
Referencias:
Gerard Pérez Domènech
