¿Es la presión arterial sistólica clave en la selección de pacientes con shock cardiogénico postinfarto?

El shock cardiogénico postinfarto (SC- postIAM) es una complicación grave que aparece entre el 8 y el 10% de pacientes con SCACEST con tasas de mortalidad del 40 al 50%, sin haber logrado ninguna medida desde el estudio SHOCK, que demostró beneficio de la revascularización en pacientes con SC postIAM, reducir dicha mortalidad. No es hasta la publicación de los resultados del estudio DanGer en 2024 donde se demostró que el uso  de dispositivos de soporte de corta duración de flujo microaxial (Impella CP, Abiomed) reducía la mortalidad por cualquier causa a 180 días. No podemos olvidar que su uso conlleva unos riesgos, isquemia extremidades, eventos hemorrágicos, daño renal aguda, ictus etc., por lo que la selección de los pacientes es clave para que el beneficio supere los riesgos. A raíz de los resultados del DanGer se han llevado a cabo distintos análisis por subgrupos para intentar acotar ese perfil de pacientes, entre ellos destacar uno en relación a grupos de edad, donde pacientes mayores de 77 años no alcanzaron el mismo beneficio en cuanto a mortalidad que en pacientes más jóvenes con el uso de dispositivos de flujo microaxial.  

En el estudio DanGer Shock se incluyeron 355 pacientes de edad ≥18 años, con SCACEST o equivalentes (BRI o descenso ST con oclusión aguda proximal de una arteria coronaria) de menos de 36 horas de evolución, en situación de shock cardiogénico de 24 horas de duración (definido como PAS < 100 mmHg o necesidad de vasopresores con signos de hipoperfusión – lactato por encima o igual a 2,5 mmol/L y/o SvO2 <55% sin hipoxemia) y FEVI <45%), también se incluyeron pacientes con desarrollo de shock cardiogénico dentro de las primeras 12 horas de revascularización, excluyéndose aquellos con shock cardiogénico de >24 horas de evolución, otras causas de shock, complicaciones mecánicas, PCR extrahospitalaria con Glasgow <8 tras ROSC, fallo de ventrículo derecho, estenosis o insuficiencia aórtica significativa, arteriopatía periférica o anomalías de la aorta que impidiese el implante, prótesis mecánica aórtica, trombo mural, endocarditis infecciosa o esperanza de vida menor a 1 año por comorbilidades. En el momento del diagnóstico de shock cardiogénico fueron aleatorizados en dos grupos: manejo estándar según guías de práctica clínica versus implante de dispositivo de flujo axial y manejo estándar.

En el subanálisis de Mikkelsen et al. se plantea que la presión arterial sistólica (PAS) actúe como modificador del beneficio en la supervivencia en SC postIAM. Se incluyeron 351 pacientes de los 355 incluidos en el estudio inicial de los que se disponía de las cifras de PAS invasiva en el momento de la randomización.

El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas a los 180 días en función de las PAS en el momento de la aleatorización. Los objetivos secundarios fueron la presión arterial media y el VIS score durante las primeras 12 horas de ingreso, y la presencia eventos adversos como sangrado moderado o grave, lesión renal o uso de terapia de reemplazo renal, isquemia de la extremidad con necesidad de valoración por cirugía vascular o retirada del dispositivo e ictus.

Respecto a las características basales de los pacientes, hubo más diabéticos y mayores tiempos desde el inicio de los síntomas o ingreso en el hospital hasta el momento de la aleatorización en los cuartiles más altos, y predominio de estadios SCAI D o E y necesidad de cardioversión o desfibrilación por TV o FV en los cuartiles más bajos, sin que hubiera diferencias significativas en los niveles de lactato, FEVI o la presencia de enfermedad multivaso.

Los autores emplearon un modelo de regresión logística con modelos secuenciales  para ajustar por factores de confusión (edad, sexo, antecedentes de diabetes, hipertensión o ictus previo, tasa de filtrado glomerular al ingreso, tiempo desde inicio de síntomas hasta la randomización, PCR previo a llegada a sala de hemodinámica, número de arterias coronarias enfermas, grupo de randomización) y factores mediadores (niveles de lactato, flujo coronario TIMI tras la intervención coronaria percutánea, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, nivel de glucemia, estadio del shock cardiogénico según la clasificación SCAI) con el objetivo de estimar el efecto independiente de la presión arterial sistólica sobre la mortalidad.

Los pacientes fueron divididos en cuartiles: Q1 con una mediana de PAS de 68 mmHg (60–70), Q2 con PAS 79 mmHg (75–80), Q3 con 89 mmHg (85–90) mmHg y Q4 con 100 mmHg (95–105). La asignación al grupo de dispositivo de flujo microaxial se distribuyó de manera uniforme entre los cuartiles siendo en todos en torno al 50% de los pacientes.

Respecto a los resultados, se analizan dividiendo a la población en dos grupos: aquellos con PAS ≥ 82 mmHg (mediana de toda la población del estudio) y < 82 mmHg. Una PAS <82 mmHg se asociaba a un mayor riesgo de mortalidad a los 180 días, en concreto 4 veces más riesgo en el modelo no ajustado y 6 veces mayor riesgo en el modelo ajustado por factores de confusión, sin embargo, cuando se incluyeron variables que podrían explicar este efecto, consideradas mediadores, la asociación entre PAS en el momento de la aleatorización y la mortalidad dejo de ser significativa (p= 0,48), tal y como refleja la figura 1 del material adicional.

Por otro lado, en relación a la mortalidad a corto plazo (primeras 24 horas), se observó de forma significativa una mayor mortalidad en los cuartiles más bajos sin diferencias significativas en cuanto a la necesidad de escalar en el soporte mecánico circulatorio o la presencia de eventos adversos. Respecto a la mortalidad a 180 días, en aquellos pacientes donde se implantó una bomba de flujo microaxial con PAS <82 mmHg se objetivó una reducción significativa de la mortalidad [OR], 0,34; IC 95 %, 0,18–0,63; P < 0,001), pero no así en los pacientes con PAS ≥82 mmHg (OR, 0.96; 95% CI, 0.53-1.70; P = .90; P = 0.02). Estos hallazgos se confirmaron en el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier estratificado por cuartiles, con una reducción significativa de la mortalidad solo en los cuartiles con PAS más baja (Q1 y Q2).

Por lo tanto, se mostró que una PAS baja actúa como predictor independiente de mortalidad por todas las causas a los 6 meses en pacientes con shock cardiogénico postIAM, y que la PAS afecta de forma significativa al beneficio en términos de supervivencia del empleo de bombas de flujo axial, siendo el beneficio mayor en los pacientes más hipotensos, sin que implicase más eventos adversos relacionados con el dispositivo.

Sin embargo, existen limitaciones en este subanálisis, por ejemplo respecto al empleo de vasopresores en el momento de la aleatorización, aunque en el material adicional sí que se refleja el VIS score durante primeras 12 horas de ingreso según los cuartiles sin que haya diferencias que alcancen la significación, no se especifica los fármacos ni la dosis administrada en el momento del implante ni su modo de administración (bolos o perfusión) que puedan modificar la PAS en el momento de la aleatorización. Además, no podemos olvidar que estos dispositivos son postcarga dependientes, y como se ha sugerido en otros estudios puede haber una influencia de la presión arterial sobre la supervivencia en relación al uso de dispositivos de soporte circulatorio, incluso en el estudio DanGer inicial ya se ve reflejado el papel que puede tener la PA en los resultados de estos pacientes, dado que se objetivó  que aquellos paciente con presión arterial media baja ≤63 mmHg logró una reducción significativa de la mortalidad a los 180 días (HR 0,61; IC 95%, 0,41–0,92), pero no alcanzó la significación en individuos con presión arterial media >63 mmHg (HR 0,88; IC 95%, 0,57–1,34). Por último, destacar que no podemos extrapolar los resultados a todos los pacientes con SC postIAM, dado que puede haber pacientes que se beneficien de este manejo, pero no cumplen los criterios de inclusión del DanGer.

En conclusión, este análisis sugiere que el beneficio en la supervivencia del uso de dispositivos de flujo axial en SC postIAM puede ser mayor en pacientes más hipotensos en el momento del implante, asumiendo que sería en los pacientes más graves, sirviendo como generación de hipótesis no para establecer pautas fijas de actuación en práctica clínica, lo cual viene a reflejar la importancia y la dificultad de seleccionar bien a los pacientes que van a obtener un beneficio con el empleo de estos dispositivos.