La enfermedad polivascular describe al paciente que tiene aterosclerosis obstructiva en dos o más territorios arteriales a la vez. Es una situación frecuente en la consulta de cardiología, de medicina interna y de atención primaria, y modifica el cálculo del beneficio del tratamiento: con la misma reducción relativa del riesgo, un fármaco evita más eventos cuando el riesgo de partida es mayor. Esta píldora reúne las cifras que definen ese riesgo y lo que las guías vigentes recomiendan hacer con él.
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Enfermedad polivascular: por qué es el paciente de máximo riesgo y cómo intensificar su tratamiento
1 Qué define la enfermedad polivascular
La guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica define la enfermedad polivascular como la presencia simultánea de lesiones ateroscleróticas obstructivas clínicamente relevantes en al menos dos territorios arteriales mayores [1]. Los tres territorios que se consideran habitualmente son el coronario, el cerebrovascular (carotídeo) y el arterial periférico de las extremidades inferiores.
Según esa misma guía, aproximadamente 1 de cada 4 a 6 pacientes con aterosclerosis presenta afectación de más de un territorio [1]. El documento añade un matiz de procedencia: en el registro REACH, los pacientes con enfermedad arterial periférica fueron los que con más frecuencia tenían ya enfermedad polivascular al entrar en el registro y los que más la desarrollaron durante el seguimiento.
La aterosclerosis es una enfermedad de la pared arterial, no de un órgano. Que la placa se haya hecho obstructiva en dos lechos distintos indica una carga de enfermedad mayor y una exposición más prolongada a los factores que la producen. Por eso el número de territorios afectados funciona como marcador de riesgo con independencia de que el paciente haya tenido o no un evento clínico previo. Puedes ampliar esta idea en el análisis de CardioTeca sobre el impacto diferencial de los factores de riesgo según el territorio arterial afectado.
2 El gradiente de riesgo en el registro REACH
El registro REACH incluyó a 45.227 pacientes de 3.647 centros en 29 países, reclutados entre 2003 y 2004 y seguidos hasta cuatro años [2]. Sus autores clasificaron a los participantes por dos ejes: si habían tenido o no un evento isquémico previo y si la aterosclerosis afectaba a uno o a varios territorios.
Gradiente de riesgo de muerte cardiovascular, infarto o ictus a cuatro años en la enfermedad polivascular según el registro REACH| Categoría | Muerte CV, infarto o ictus | Mortalidad por cualquier causa |
|---|---|---|
| Solo factores de riesgo (n = 8.073) | 9,10% (8,29–9,91) | 8,34% (7,56–9,11) |
| Un territorio, sin evento previo (n = 13.233) | 11,50% (10,52–12,46) | 10,28% (9,36–11,18) |
| Polivascular, sin evento previo (n = 2.031) | 17,69% (15,52–19,81) | 15,39% (13,42–17,31) |
| Un territorio, con evento previo (n = 16.732) | 15,72% (14,80–16,63) | 12,05% (11,23–12,86) |
| Polivascular, con evento previo (n = 5.158) | 25,02% (23,35–26,65) | 17,65% (16,26–19,00) |
La tabla admite dos comparaciones directas. La primera: dentro de cada categoría, sumar un segundo territorio eleva la tasa de eventos alrededor de nueve puntos porcentuales en quienes ya habían tenido un evento isquémico y algo más de seis puntos en los que nunca lo tuvieron. La segunda: el paciente polivascular sin ningún evento previo (17,69%) tuvo más eventos que el paciente con un solo territorio afectado que sí había tenido un infarto o un ictus (15,72%).
En el modelo multivariable del registro REACH, la enfermedad polivascular se asoció a una razón de riesgos de 1,99 (IC 95%: 1,78–2,24) para el objetivo combinado de muerte cardiovascular, infarto o ictus. En el mismo modelo, la diabetes se asoció a una razón de riesgos de 1,44 (1,36–1,53) y haber tenido un evento isquémico en el año anterior, de 1,71 (1,57–1,85) [2]. Añadiendo la hospitalización cardiovascular al objetivo combinado, el grupo con evento previo y enfermedad polivascular alcanzó el 47,14% (45,35–48,88) a cuatro años.
3 La búsqueda del segundo territorio
La guía ESC 2024 sitúa el cribado de la enfermedad polivascular en la historia clínica, la exploración física y el índice tobillo-brazo; ante sospecha, indica empezar por la ecografía dúplex y recurrir después a la angiografía por tomografía computarizada o por resonancia magnética si sigue haciendo falta [1].
El mismo documento recoge que un cribado sistemático de aterosclerosis multiterritorio mediante índice tobillo-brazo y ecografía dúplex de carótidas, extremidades inferiores y arterias renales no mejoró los desenlaces clínicos en el estudio que lo evaluó. La guía formula acto seguido el argumento contrario: en el estudio COMPASS, la combinación de rivaroxabán en dosis vascular con ácido acetilsalicílico mostró beneficio en pacientes estables con enfermedad coronaria y arterial periférica, lo que plantea si identificar la enfermedad arterial periférica en el paciente coronario estable puede resultar ventajoso [1].
Ese planteamiento tiene un correlato en el propio diseño del estudio COMPASS: 1.422 pacientes se incorporaron a la cohorte de enfermedad arterial periférica por tener enfermedad coronaria y un índice tobillo-brazo inferior a 0,90, sin clínica de claudicación [6].
Es la única prueba de las tres citadas que cabe en una consulta general: un esfigmomanómetro, una sonda Doppler y unos minutos. Un valor inferior a 0,90 identifica enfermedad arterial periférica en un paciente coronario que no refiere síntomas en las piernas; ese hallazgo lo reclasifica como polivascular, con las consecuencias terapéuticas que se detallan más abajo.
La guía ESC 2024 concreta además dos situaciones periprocedimiento: el cribado de enfermedad arterial periférica iliofemoral está recomendado en los pacientes que van a recibir un implante percutáneo de válvula aórtica (clase I, nivel de evidencia B), y la ecografía dúplex carotídea debe considerarse antes de la cirugía de revascularización coronaria en pacientes estables con ictus o accidente isquémico transitorio en los seis meses previos sin revascularización carotídea (clase IIa, nivel de evidencia B); en ausencia de esos antecedentes, la misma prueba pasa a clase IIb con nivel de evidencia C [1].
4 Intensificación lipídica: el beneficio absoluto crece con los territorios
La primera recomendación de la tabla dedicada a la enfermedad polivascular en la guía ESC 2024 fija el objetivo lipídico: reducción del colesterol LDL de al menos el 50% respecto al valor basal y cifra objetivo inferior a 1,4 mmol/L (55 mg/dL), con clase I y nivel de evidencia A [1]. Es el mismo umbral que la guía aplica al conjunto de la enfermedad arterial periférica y aórtica ateroscleróticas.
El análisis preespecificado del estudio ODYSSEY OUTCOMES según el número de territorios afectados muestra en qué se traduce ese objetivo. De 18.924 pacientes con síndrome coronario agudo reciente y dislipemia pese a estatina intensiva, 17.370 tenían afectación coronaria aislada, 1.405 tenían dos territorios y 149 tenían tres [3].
| Territorios afectados | Eventos con placebo | Reducción absoluta con alirocumab |
|---|---|---|
| Uno (coronario, n = 17.370) | 10,0% | 1,4% (0,6–2,3) |
| Dos (n = 1.405) | 22,2% | 1,9% (−2,4 a 6,2) |
| Tres (n = 149) | 39,7% | 13,0% (−2,0 a 28,0) |
La razón de riesgos fue de 0,85 (0,77–0,93) en la enfermedad coronaria aislada y de 0,64 (0,35–1,12) en la afectación de tres territorios, con una p de interacción de 0,40 para el efecto relativo. La p de interacción para la reducción absoluta fue de 0,0006 [3]. El efecto relativo del fármaco fue similar en los tres grupos; la diferencia en eventos evitados procede del riesgo de partida. En mortalidad por cualquier causa, el grupo de tres territorios registró 4 muertes de 71 pacientes con alirocumab frente a 17 de 78 con placebo, con una razón de riesgos de 0,23 (0,08–0,68) y una reducción absoluta del 16,2% (5,5–26,8); en el resto de grupos los intervalos de confianza de la reducción absoluta incluyeron el cero [3].
De los 27.564 pacientes del estudio FOURIER, 3.642 (13,2%) tenían enfermedad arterial periférica. Para el objetivo combinado de eventos cardiovasculares mayores o eventos mayores de la extremidad, evolocumab obtuvo una razón de riesgos de 0,73 (0,60–0,88) en los pacientes con enfermedad arterial periférica y de 0,80 (0,72–0,89) en los que no la tenían, con p de interacción de 0,39. Las tasas fueron del 10,9% frente al 15,0% en el primer grupo y del 6,3% frente al 7,8% en el segundo, de modo que el número necesario a tratar fue de 25 con enfermedad arterial periférica y de 67 sin ella. En los 1.505 pacientes con enfermedad arterial periférica sin infarto ni ictus previos, las tasas fueron del 6,5% frente al 12,8%, con un número necesario a tratar de 16 [4].
El estudio FOURIER documentó además una relación continua entre el colesterol LDL alcanzado y el riesgo de eventos mayores de la extremidad, que se mantuvo por debajo de 10 mg/dL (p = 0,026 para el coeficiente beta) [4].
La secuencia de fármacos y su ritmo
La guía ESC 2024 recomienda estatinas en todos los pacientes con enfermedad arterial periférica (clase I, nivel de evidencia A), la combinación de estatina y ezetimiba si no se alcanza el objetivo y la adición de un inhibidor de PCSK9 cuando el objetivo sigue sin alcanzarse con la estatina máxima tolerada más ezetimiba, también con clase I [1].
Dos documentos posteriores han acortado los plazos de esa secuencia. La actualización focalizada ESC/EAS 2025 de la guía de dislipemias recomienda intensificar el tratamiento hipolipemiante durante el propio ingreso por síndrome coronario agudo en quienes ya tomaban algún hipolipemiante (clase I, nivel de evidencia C), e iniciar la combinación de estatina de alta intensidad con ezetimiba durante ese ingreso en pacientes sin tratamiento previo en los que no se espere alcanzar el objetivo solo con la estatina (clase IIa, nivel de evidencia B) [8]. La guía ACC/AHA 2026 de dislipemia, por su parte, recomienda añadir ezetimiba y/o un anticuerpo monoclonal anti-PCSK9 a la estatina máxima tolerada en los pacientes de muy alto riesgo, elegidos según la reducción de colesterol LDL que haga falta y la preferencia del paciente (clase de recomendación 2a), sin exigir que la ezetimiba preceda al inhibidor de PCSK9 [7]. En CardioTeca tienes una revisión práctica sobre qué hipolipemiante añadir y cuándo.
La guía ACC/AHA 2026 aporta también un criterio operativo para clasificar a estos pacientes: considera eventos ateroscleróticos mayores el síndrome coronario agudo en los últimos 12 meses, el antecedente de infarto, el antecedente de ictus isquémico y la enfermedad arterial periférica sintomática, y sitúa en la categoría de muy alto riesgo a quien acumula dos o más de ellos [7]. Un paciente con infarto previo y claudicación cumple ese criterio sin necesidad de ninguna otra condición.
5 Intensificación antitrombótica: la doble vía y su coste hemorrágico
El estudio COMPASS comparó rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas más ácido acetilsalicílico 100 mg al día frente a ácido acetilsalicílico solo en pacientes con enfermedad cardiovascular estable. El objetivo primario de muerte cardiovascular, infarto o ictus ocurrió en el 4,1% frente al 5,4% (razón de riesgos 0,76; IC 95%: 0,66–0,86), con una mortalidad total del 3,4% frente al 4,1% (0,82; 0,71–0,96). La hemorragia mayor aumentó del 1,9% al 3,1% (1,70; 1,40–2,05), sin diferencias en hemorragia intracraneal ni mortal [5].
En la cohorte de 7.470 pacientes con enfermedad arterial periférica o carotídea, la combinación redujo el objetivo combinado de muerte cardiovascular, infarto o ictus del 7% al 5% (0,72; 0,57–0,90; p = 0,0047) y los eventos mayores de la extremidad, incluida la amputación mayor, de 60 a 32 casos (0,54; 0,35–0,82; p = 0,0037). La hemorragia mayor pasó de 48 a 77 casos (1,61; 1,12–2,31; p = 0,0089), de predominio digestivo. La mediana de tratamiento fue de 21 meses [6].
Sobre esa base, la guía ESC 2024 establece que en pacientes con enfermedad polivascular estable, sintomáticos en al menos un territorio y sin alto riesgo hemorrágico, debe considerarse la combinación de rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas con ácido acetilsalicílico 100 mg al día, con clase IIa y nivel de evidencia A [1]. Los comentarios de expertos a esa guía publicados en CardioTeca desarrollan el resto de sus recomendaciones sobre enfermedad arterial periférica.
La guía ESC 2024 lo define en la nota de la propia tabla: antecedente de hemorragia intracerebral o de ictus isquémico, otra patología intracraneal, hemorragia digestiva reciente o anemia por posible pérdida digestiva, otra patología digestiva asociada a mayor riesgo hemorrágico, insuficiencia hepática, diátesis hemorrágica o coagulopatía, edad muy avanzada o fragilidad, e insuficiencia renal en diálisis o con filtrado glomerular estimado inferior a 15 mL/min/1,73 m² [1].
Los pacientes con estenosis carotídea sintomática fueron excluidos del estudio COMPASS por su riesgo de hemorragia intracraneal. La guía ESC 2024 señala expresamente que los datos del estudio no se aplican a ese grupo [1]. La recomendación tampoco cubre al paciente con enfermedad polivascular que necesita anticoagulación completa por otra indicación: en la enfermedad arterial periférica con fibrilación auricular de nuevo diagnóstico y CHA₂DS₂-VASc igual o mayor de 2, la guía recomienda anticoagulación oral a dosis plenas con clase I y nivel de evidencia C [1].
6 La enfermedad polivascular en la consulta
El recuento de territorios cabe en una línea de la historia clínica y modifica tres decisiones concretas. La primera, el objetivo lipídico y la rapidez con que se persigue. La segunda, la indicación de la doble vía antitrombótica. La tercera, la intensidad del seguimiento, porque uno de cada cuatro pacientes con evento previo y afectación multiterritorio tuvo muerte cardiovascular, infarto o ictus en cuatro años en el registro REACH [2].
1. Anota cuántos territorios están afectados y con qué prueba se documentó cada uno. 2. Mide el índice tobillo-brazo si hay enfermedad coronaria o cerebrovascular y no consta una exploración vascular previa. 3. Comprueba el último colesterol LDL frente al doble criterio de la guía: reducción de al menos el 50% y cifra inferior a 55 mg/dL. 4. Si el paciente es polivascular, está sintomático en algún territorio y no tiene alto riesgo hemorrágico, valora explícitamente la combinación de rivaroxabán en dosis vascular con ácido acetilsalicílico, y deja escrito el motivo cuando decidas no usarla.
Resumen
| Concepto | Qué significa en la consulta |
|---|---|
| Definición | Lesiones ateroscleróticas obstructivas clínicamente relevantes en dos o más territorios arteriales mayores (guía ESC 2024). |
| Frecuencia | Entre 1 de cada 4 y 1 de cada 6 pacientes con aterosclerosis, según la guía ESC 2024. |
| Magnitud del riesgo | Razón de riesgos de 1,99 en el registro REACH; hasta el 25,02% de muerte cardiovascular, infarto o ictus a cuatro años. |
| Cómo se busca | Historia clínica, exploración e índice tobillo-brazo; ecografía dúplex ante sospecha y angio-TC o angio-RM si hace falta. |
| Objetivo lipídico | Reducción del colesterol LDL de al menos el 50% y cifra inferior a 55 mg/dL, con clase I y nivel de evidencia A. |
| Beneficio absoluto | Con el mismo efecto relativo, el número necesario a tratar bajó de 67 a 25 en el estudio FOURIER al haber enfermedad arterial periférica. |
| Doble vía antitrombótica | Rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas más ácido acetilsalicílico 100 mg al día, con clase IIa y nivel de evidencia A si no hay alto riesgo hemorrágico. |
| Precio de esa decisión | Hemorragia mayor del 3,1% frente al 1,9% en el estudio COMPASS, sin aumento de la intracraneal ni de la mortal. |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la enfermedad polivascular?
Es la presencia simultánea de lesiones ateroscleróticas obstructivas clínicamente relevantes en al menos dos territorios arteriales mayores, según la definición de la guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica. Los territorios que se cuentan habitualmente son el coronario, el cerebrovascular y el arterial periférico de las extremidades inferiores. La guía calcula que la presentan entre 1 de cada 4 y 1 de cada 6 pacientes con aterosclerosis, y que el riesgo de eventos cardiovasculares mayores aproximadamente se duplica respecto a la afectación de un solo territorio.
¿Cuánto riesgo tiene un paciente con enfermedad polivascular?
En el registro REACH, con 45.227 pacientes seguidos hasta cuatro años, la tasa de muerte cardiovascular, infarto o ictus fue del 17,69% en los pacientes polivasculares sin evento isquémico previo y del 25,02% en los que sí lo habían tenido, frente al 11,50% y el 15,72% de quienes tenían un solo territorio afectado. En el modelo multivariable, la enfermedad polivascular se asoció a una razón de riesgos de 1,99 (IC 95%: 1,78–2,24), por encima de la diabetes (1,44) y de haber sufrido un evento isquémico en el año anterior (1,71).
¿Cuál es el objetivo de colesterol LDL en la enfermedad polivascular?
La guía ESC 2024 recomienda, con clase I y nivel de evidencia A, una reducción del colesterol LDL de al menos el 50% respecto al valor basal junto con una cifra objetivo inferior a 1,4 mmol/L (55 mg/dL). Son dos criterios que hay que cumplir a la vez. La guía ACC/AHA 2026 de dislipemia fija el mismo umbral de 55 mg/dL para los pacientes de muy alto riesgo, categoría en la que entra automáticamente quien acumula dos eventos ateroscleróticos mayores, por ejemplo un infarto previo y enfermedad arterial periférica sintomática.
¿Cuándo se añade rivaroxabán 2,5 mg al ácido acetilsalicílico?
La guía ESC 2024 indica que debe considerarse, con clase IIa y nivel de evidencia A, en pacientes con enfermedad polivascular estable que estén sintomáticos en al menos un territorio y no tengan alto riesgo hemorrágico. La pauta es rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas más ácido acetilsalicílico 100 mg al día. En el estudio COMPASS esa combinación redujo el objetivo de muerte cardiovascular, infarto o ictus del 5,4% al 4,1% y aumentó la hemorragia mayor del 1,9% al 3,1%, sin diferencias en hemorragia intracraneal ni mortal. Los pacientes con estenosis carotídea sintomática habían sido excluidos del estudio.
¿Cómo se detecta la enfermedad arterial periférica en un paciente coronario sin síntomas en las piernas?
Con el índice tobillo-brazo. Un valor inferior a 0,90 identifica enfermedad arterial periférica: así se incorporaron 1.422 pacientes a la cohorte de enfermedad arterial periférica del estudio COMPASS: tenían enfermedad coronaria y un índice tobillo-brazo bajo. La guía ESC 2024 sitúa esta medición, junto con la historia clínica y la exploración, como primer paso del cribado, y reserva la ecografía dúplex y las técnicas de imagen avanzada para cuando hay sospecha confirmada.
¿Merece la pena hacer un cribado sistemático de todos los territorios arteriales?
La guía ESC 2024 recoge que el cribado sistemático de aterosclerosis multiterritorio mediante índice tobillo-brazo y ecografía dúplex de carótidas, extremidades inferiores y arterias renales no mejoró los desenlaces en el estudio que lo evaluó. El propio documento matiza que los resultados del estudio COMPASS en pacientes con enfermedad coronaria y arterial periférica plantean si identificar la enfermedad arterial periférica en el paciente coronario estable podría ser ventajoso. Fuera de esa discusión, la guía sí recomienda cribados dirigidos en situaciones concretas: enfermedad arterial periférica iliofemoral antes de un implante percutáneo de válvula aórtica, con clase I y nivel de evidencia B, y ecografía dúplex carotídea antes de la cirugía coronaria en pacientes con ictus o accidente isquémico transitorio en los seis meses previos, con clase IIa y nivel de evidencia B.
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La enfermedad polivascular identifica al paciente en el que la aterosclerosis ha alcanzado dos o más territorios arteriales y en el que cada punto de reducción del colesterol LDL y cada decisión sobre el tratamiento antitrombótico rinden más eventos evitados. Reconocerla exige poco más que contar territorios y medir un índice tobillo-brazo; tratarla exige llevar el colesterol LDL por debajo de 55 mg/dL con la combinación que haga falta y valorar la doble vía antitrombótica con rivaroxabán en dosis vascular cuando el riesgo hemorrágico lo permite.
Sergio Raposeiras Roubin
