Double-tap en el TAVI: cuánto gana la prótesis con una segunda inflada del balón de liberación

Cuando liberas una prótesis expandible con balón, casi nunca queda del todo cilíndrica. La porción media, que es la que abraza el calcio del velo nativo, se queda por detrás de la entrada y de la salida, y esa infraexpansión no siempre se traduce en un gradiente alto ni en una fuga que se vea en la aortografía. El double-tap es la maniobra más barata que existe para corregirla: retirar el sistema de liberación a la aorta ascendente, volver a avanzarlo dentro de la prótesis ya desplegada y volver a inflar el mismo balón con el mismo volumen, sin añadir un mililitro ni abrir un dispositivo nuevo.

Un grupo de Leeds ha medido cuánto se gana con eso en 113 pacientes consecutivos tratados con la válvula SAPIEN 3 Ultra RESILIA, y lo ha publicado en European Heart Journal – Valvular and Structural Heart Disease [1]. La respuesta corta: la porción media pasa de una mediana del 80,1% al 90,8% de su tamaño nominal, y el marco deja de tener forma de reloj de arena. La respuesta larga exige saber en qué escala está medido ese porcentaje, porque no es la misma que usan los trabajos que ligan la infraexpansión con el pronóstico. A eso dedicamos un apartado entero, porque es donde está el riesgo de leer mal la cifra.

En este artículo:

1. Por qué importa la infraexpansión de la prótesis
2. Qué es exactamente el double-tap
3. Cuánto gana la prótesis con el double-tap
4. A quién le sirve más: la bicúspide y el calcio
5. Seguridad y hemodinámica a 30 días
6. El porcentaje que lees no siempre mide lo mismo
7. Lo que este estudio todavía no responde

Por qué importa la infraexpansión de la prótesis

Hasta hace poco, la posdilatación se reservaba para dos situaciones evidentes: una fuga paravalvular significativa o un gradiente residual alto. El problema es que la infraexpansión importante puede no dar ninguna de las dos cosas, y aun así dejar la prótesis en peores condiciones para durar.

El trabajo que mejor ha puesto cifras a esto viene del registro de Berna. Sobre 1.043 pacientes tratados con SAPIEN 3 o SAPIEN 3 Ultra entre 2014 y 2022, una infraexpansión de la porción media del 20% o más respecto al diámetro nominal apareció en 57 pacientes, el 5,4%, y multiplicó por casi cinco el riesgo de deterioro hemodinámico valvular a cinco años (razón de riesgos de subdistribución 4,88; IC 95% 2,18–10,97). La incidencia acumulada a cinco años fue del 35,1% con infraexpansión frente al 7,9% sin ella, y el riesgo crecía de forma gradual: 1,94 por cada 5% más de infraexpansión. No se asoció con mortalidad, algo esperable en una población con una mediana de 81 años [2].

En el mundo de las autoexpandibles el mensaje es aún más directo. En 604 pacientes con ACURATE neo2 de dos centros europeos, la infraexpansión de la porción media apareció en el 13,9% y se asoció con una variable combinada de muerte, ictus o rehospitalización al año del 39,3% frente al 10,4%, y con una mortalidad al año cuyo cociente de riesgos ajustado fue de 4,07 (IC 95% 2,26–7,33). El único predictor independiente de esa infraexpansión fue no haber posdilatado, con una odds ratio ajustada de 5,76 (IC 95% 2,60–12,77) [3].

El mecanismo que se propone pasa por la geometría de los velos. En 565 pacientes estudiados con el TC a los 30 días, la deformación del marco, la expansión asimétrica de los velos y un neoseno pequeño se asociaron con engrosamiento hipoatenuado de los velos, presente en el 21% de las SAPIEN 3 y en el 16% de las EVOLUT. Y ese engrosamiento, aunque no cambiaba los gradientes, se asoció con más mortalidad al año (cociente de riesgos 2,98; IC 95% 1,57–5,63) y con más muerte cardíaca (4,58; IC 95% 1,81–11,6). En ese mismo trabajo, tres cosas iban de la mano de un marco más deformado: sobredimensionar, infrallenar el balón de liberación y no posdilatar [4].

Todo esto pesa más ahora que antes, porque el TAVI ha bajado de edad. La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías lo recomienda con clase I y nivel de evidencia A a partir de los 70 años en estenosis aórtica de válvula tricúspide con anatomía adecuada, y reserva la cirugía con clase I y nivel de evidencia B para los menores de 70 años con riesgo quirúrgico bajo [8]. Si te interesa el reparto completo de indicaciones, lo tienes desglosado en nuestra GuíaExpress de la parte aórtica de la ESC 2025.

Si bien varios ensayos compararon el TAVI con la cirugía en poblaciones de 70 a 85 años en todo el espectro de riesgo quirúrgico, la representación de pacientes menores de 70 años en los ensayos aleatorizados es baja y los datos son, por tanto, limitados.

Guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías

Qué es exactamente el double-tap

La secuencia que se siguió en Leeds es la misma en todos los casos y cabe en cuatro pasos. La prótesis se despliega con estimulación ventricular rápida y el balón se mantiene inflado tres segundos, con el dispositivo de inflado vaciado del todo para asegurar que el balón llega a su volumen. Después el sistema se retira a la aorta ascendente, se vuelve a avanzar dentro de la prótesis ya desplegada y se vuelve a inflar otros tres segundos, otra vez con estimulación rápida y sin tocar el volumen del dispositivo de inflado. Sólo entonces se retira el sistema, se miden presiones y se hace la aortografía.

El volumen de partida fue el nominal del fabricante en la mayoría de los casos, con la posibilidad de quitar o añadir al menos un mililitro según la anatomía. En 13 procedimientos se añadió volumen para el despliegue, casi siempre un mililitro, y en 29 se retiró. La predilatación quedó a criterio del operador y se hizo en el 60,2%. No se usaron dispositivos de protección embólica.

La expansión se midió en escopia, en la proyección de dos cúspides ajustada para minimizar el paralaje, usando la altura del poste comisural de la propia prótesis como referencia de calibración. No es un truco casero: ese método se validó contra el TC en 40 pacientes, con coeficientes de correlación de 0,98, 0,97 y 0,98 para entrada, porción media y salida, frente a 0,82, 0,81 y 0,78 del método clásico con el catéter pigtail [5]. La altura del poste es 3,3, 3,5, 4,0 y 4,5 mm para las medidas de 20, 23, 26 y 29 mm. La ventaja práctica es que puedes hacerlo con el paciente en la mesa, sin radiación añadida y sin un segundo procedimiento.

No es la primera serie que lo mide. El estudio DOUBLE-TAP, publicado en 2025, incluyó a 102 pacientes tratados con SAPIEN 3 Ultra y encontró que todos tenían algún grado de infraexpansión tras la primera inflada, sin ictus ni mortalidad cardiovascular a 30 días [9]. Después llegó una serie de 200 pacientes con la SAPIEN 3 Ultra RESILIA en la que se posdilató de rutina al 100% [6]. Lo que aporta el trabajo de Leeds es una cohorte homogénea de double-tap con el mismo volumen, con la carga de calcio cuantificada y con un análisis de quién gana más.

La cohorte fueron 113 de 167 pacientes consecutivos. Se excluyeron los que tenían prótesis previa quirúrgica o transcatéter, los operados por insuficiencia aórtica pura, los que tenían calcificación grave del tracto de salida o del anillo, y los que sencillamente no recibieron el double-tap. Edad media 79,3 años, 26,5% mujeres, 13,3% con válvula bicúspide y una mediana de calcio valvular aórtico de 385 mm³. Las medidas implantadas fueron 23 mm en el 21,2%, 26 mm en el 56,6% y 29 mm en el 22,1%.

Cuánto gana la prótesis con el double-tap

El resultado es consistente y grande en los tres niveles del marco, y máximo donde más falta hace, que es la cintura.

Todas las medianas son porcentajes de área respecto al área nominal, con su rango intercuartílico, y todas las comparaciones antes y después dan una P menor de 0,001. La expansión mínima, que es la del punto más estrecho sea cual sea, subió una mediana de 10,7% (9,9–11,7). El efecto no dependió de la medida de la válvula: los aumentos fueron prácticamente iguales para 23, 26 y 29 mm.

La segunda cifra que conviene retener es la de la forma. El índice de deformación, que divide la media de las áreas de entrada y salida entre el doble del área más estrecha y vale 1,00 en un cilindro perfecto, bajó de 1,05 (1,04–1,07) a 1,03 (1,02–1,04), con una P menor de 0,001 y un cambio mediano de 0,02. Dicho en clínica: la prótesis deja de estar tan estrangulada por la mitad. Ese detalle no es cosmético, porque el reloj de arena es justo la geometría que se ha asociado con el engrosamiento de los velos.

Antes del double-tap, 56 pacientes (el 49,6%) tenían una expansión por debajo del 80%. Después, sólo uno quedó por debajo del 80% y diez por debajo del 85%. Y en 14 pacientes (12,4%) se necesitó además una segunda posdilatación con más volumen, es decir, que la maniobra con el mismo volumen no siempre basta.

A quién le sirve más: la bicúspide y el calcio

El análisis multivariable deja dos factores en pie y tumba un tercero.

La lectura mecánica encaja: donde hay más resistencia elástica, más recuperas al volver a inflar. La bicúspide y la carga de calcio son precisamente los dos factores que predicen infraexpansión en el registro de Berna, con una odds ratio de 3,22 (IC 95% 1,17–8,86) para la anatomía bicúspide [2]. Que sean también los que más ganan con el double-tap es coherente, y sugiere que la maniobra modifica algo del calcio del velo o de la rafe. Si trabajas con bicúspides, merece la pena revisar los criterios para elegir cirugía o TAVI en la válvula aórtica bicúspide, porque el reparto de indicaciones ahí sigue siendo distinto.

El dato de la predilatación tiene su gracia. Podía esperarse que predilatar dejara poco margen de mejora al double-tap, y no fue así: la asociación desaparecía al ajustar, y en Leeds se predilató en el 60% de los casos, bastante más que en las dos series previas, sin que eso restara ganancia. En la anatomía bicúspide, además, la mejora del índice de deformación también fue mayor.

Seguridad y hemodinámica a 30 días

El éxito técnico VARC-3 fue del 100%, el éxito del dispositivo a 30 días del 96,5% y la seguridad precoz del 88,5%. Hubo un fallecimiento (0,9%), cuatro ictus (3,5%) y siete marcapasos definitivos nuevos (6,2%). No hubo ninguna reintervención valvular.

Las tres complicaciones estructurales merecen leerse despacio, porque son el argumento que un operador prudente pondrá encima de la mesa: una rotura anular contenida, una disección contenida del seno no coronario y una rotura de cuerdas mitrales. Las dos primeras se produjeron tras el despliegue inicial, se identificaron después revisando las imágenes y no se habían reconocido antes de la segunda inflada. Ambas pacientes se recuperaron sin cirugía. La rotura de cuerdas causó una insuficiencia mitral grave yatrógena y fue la muerte de la serie, en una paciente con disfunción ventricular grave e insuficiencia renal previas. De ahí sale la única recomendación de procedimiento que el propio trabajo formula: revisar con cuidado el cine del despliegue antes de dar la segunda inflada, porque una complicación que ha pasado desapercibida puede empeorar con ella.

En la ecocardiografía a 30 días, ningún paciente tuvo insuficiencia aórtica más que leve ni un gradiente medio de 20 mmHg o más. El gradiente medio de la serie fue de 5,5 ± 2,4 mmHg, con un índice de velocidad Doppler de 0,66 ± 0,13. Conviene poner ese número al lado del de otra serie contemporánea con la misma válvula y también con posdilatación de rutina, una de 200 pacientes en la que el gradiente medio a 30 días fue de 10,7 ± 4,2 mmHg [6]. Dos centros, dos poblaciones y dos gradientes muy distintos con la misma técnica: el gradiente bajo de Leeds no puede atribuirse al double-tap.

El propio grupo compara sus resultados con los de 131 pacientes consecutivos de su centro tratados con SAPIEN 3 Ultra el año anterior y sin double-tap: 5,3% de ictus frente al 3,5%, y 10,7% de marcapasos frente al 6,2%. Es una comparación entre dos series de dos épocas distintas, sin ajuste de ningún tipo, y hay que leerla como lo que es: ausencia de una señal de alarma, no beneficio demostrado.

El porcentaje que lees no siempre mide lo mismo

Aquí está la trampa, y merece un apartado propio porque afecta a cómo interpretas todas las cifras anteriores.

En este trabajo la expansión se calcula por área: se mide el diámetro, se convierte en área con la fórmula del círculo y se divide entre el área nominal de la prótesis. En el registro de Berna, en cambio, la expansión se calcula por diámetro: diámetro medido dividido entre diámetro nominal. Una es la raíz cuadrada de la otra, así que la misma prótesis da dos porcentajes distintos.

Con números concretos, para una válvula de 26 mm cuyo diámetro nominal es 25,71 mm y cuya porción media medía 23,0 mm antes de la segunda inflada: en escala de diámetro eso es un 89,5%, y en escala de área un 80,1%. Después, con 24,5 mm, sale un 95,3% de diámetro y un 90,8% de área.

Las consecuencias son dos, y las dos importan:

• Ese «49,6% de pacientes por debajo del 80%» no significa que la mitad estuviera en la zona de riesgo. Está en escala de área. En escala de diámetro equivale a una infraexpansión de sólo el 10,6%, muy lejos del 20% de diámetro que multiplicó por cinco el deterioro hemodinámico en Berna. Ese umbral de riesgo, traducido a área, sería una expansión del 64%.
• La cohorte de Leeds, antes de la maniobra, no era una cohorte especialmente mal expandida. Su porción media equivalía a un 89,5% de diámetro, prácticamente lo mismo que la expansión media de la porción media en Berna sin double-tap, que fue del 90,3%, 90,8% y 91,7% para 23, 26 y 29 mm. Lo que el double-tap hace es llevar a un 95% de diámetro a pacientes que ya partían de un 89%.

Nada de esto resta valor al hallazgo, pero cambia la escala del entusiasmo. Y explica de paso por qué la ganancia parece mayor en unos trabajos que en otros: los porcentajes de área se mueven más que los de diámetro. Antes de comparar dos series de expansión de prótesis, mira siempre qué numerador y qué denominador usan.

Lo que este estudio todavía no responde

La pregunta que un cardiólogo quiere contestada no es si el marco queda más redondo, sino si el paciente vive más años con esa válvula funcionando. Y eso aquí no se responde: no hay seguimiento más allá de 30 días, no hay TC posprocedimiento, no hay medida de engrosamiento de los velos y no hay ningún desenlace de durabilidad.

Conviene decirlo con todas las letras, porque la magnitud del efecto sobre la expansión invita a leer más de lo que hay. Son 113 pacientes de un solo centro, recogidos de forma retrospectiva, sin grupo de control, con una sola proyección de escopia y sin ningún paciente con calcificación grave del anillo o del tracto de salida, que son precisamente los que más temes al volver a inflar. Todo lo que se mide es geometría inmediata. El puente entre esa geometría y el pronóstico se toma prestado de otros trabajos.

Ese puente, eso sí, empieza a tener pilares. El registro de Quebec siguió hasta diez años a 1.911 pacientes y, en una población emparejada por puntuación de propensión de 976 pacientes, la posdilatación con balón se asoció con menos deterioro hemodinámico valvular en estadio 2 o 3 (2,8% frente a 5,8%; razón de riesgos de subdistribución 0,37; IC 95% 0,15–0,95) y con menos fallo de la bioprótesis (2,8% frente a 5,1%; 0,39; IC 95% 0,15–0,98). El efecto se concentró en las válvulas expandibles con balón (0,32; IC 95% 0,11–0,92) y no se vio en las autoexpandibles. El gradiente medio subió con los años en quienes no se posdilataron y no lo hizo en quienes sí [7]. Hay un matiz que no conviene callar: en ese mismo trabajo hubo una tendencia a más hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el grupo posdilatado, del 26% frente al 18%, sin alcanzar significación.

Tres cosas más quedan abiertas. La primera, que estos resultados son de una válvula concreta, y ni la geometría del marco ni el comportamiento del balón son los mismos en otras plataformas. La segunda, que el 12,4% que necesitó volumen adicional recuerda que el double-tap es un primer escalón, no la solución completa. Y la tercera, que la serie de 200 pacientes excluyó de la posdilatación de rutina a los mayores de 90 años, a las anatomías de raíz hostil con calcio grave, a las implantaciones muy altas y a quien no tolera la estimulación ventricular rápida [6]: esa lista es, hoy por hoy, la mejor descripción disponible de a quién no aplicarlo.

Mensajes clave

• El double-tap, una segunda inflada del balón de liberación con el mismo volumen, subió la expansión de la porción media de una mediana del 80,1% al 90,8% del área nominal en 113 pacientes, y redujo el índice de deformación de 1,05 a 1,03.
• La ganancia fue mayor en la válvula bicúspide y con una carga de calcio valvular por encima de 385 mm³, que son justo los dos factores que predicen infraexpansión.
• La expansión se puede medir por área o por diámetro, y la cifra cambia mucho: el 80% de área de esta serie equivale a un 89,5% de diámetro, muy lejos del 20% de infraexpansión de diámetro que se ha asociado con deterioro hemodinámico valvular.
• A 30 días hubo una muerte, cuatro ictus y tres complicaciones estructurales, todas ellas ya presentes antes de la segunda inflada. La lección práctica es revisar el cine del despliegue antes de repetir.
• No hay ningún dato de durabilidad: la mejora demostrada es geométrica e inmediata, y el beneficio clínico sigue siendo una hipótesis apoyada en otros registros.

Relevancia y aplicación clínica

Lo que esto significa en nuestro entorno clínico es que la posdilatación deja de ser sólo un rescate y empieza a plantearse como un paso más del procedimiento. La maniobra no cuesta material, añade dos o tres segundos de estimulación rápida y devuelve una prótesis medible: si tienes el poste comisural en pantalla, sabes en el momento si has ganado o no.

El cambio de fondo, sin embargo, es de mentalidad. Durante años el criterio de éxito de un TAVI ha sido la ausencia de fuga y un gradiente aceptable al salir de la sala. Los datos de infraexpansión dicen que ese criterio se queda corto para un paciente de 70 años que va a convivir treinta años con su válvula, y que la geometría del marco es una variable propia que conviene mirar y anotar. En ese mismo sentido apunta lo que sabemos sobre la durabilidad de las válvulas transcatéter y cómo prevenir el deterioro estructural.

Dicho lo cual, no hay aquí ningún permiso para posdilatar a todo el mundo. La serie excluyó las calcificaciones graves del anillo y del tracto de salida, que son las que rompen, y las tres complicaciones estructurales que hubo estaban ahí antes de la segunda inflada. La decisión sigue siendo individual, con la anatomía del TC delante. Lo que el double-tap aporta hoy es una forma barata, medible y aparentemente segura de dejar mejor expandida la prótesis en el paciente de anatomía favorable, sobre todo si tiene una válvula bicúspide o mucho calcio. Si eso se traduce en más años de válvula, es lo que todavía hay que demostrar.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el double-tap en un TAVI?
Es volver a inflar el mismo balón de liberación dentro de la prótesis ya desplegada, con el mismo volumen que se usó para liberarla. No se añade contraste ni se cambia de balón, y por eso se considera una posdilatación de bajo riesgo comparada con la clásica, que sí añade volumen o usa un balón distinto.

¿Por qué queda infraexpandida una prótesis expandible con balón?
Por el retroceso elástico del marco de cromo-cobalto al desinflar el balón y por la resistencia que oponen el calcio del velo nativo y el anillo. La zona que más lo sufre es la porción media, que es donde se apoya la mayor carga de calcio, y por eso la prótesis adopta forma de reloj de arena.

¿La infraexpansión de la prótesis tiene consecuencias clínicas?
Se ha asociado con deterioro hemodinámico valvular a medio plazo, con engrosamiento hipoatenuado de los velos y, en válvulas autoexpandibles, con peores resultados clínicos al año. Con las expandibles con balón no se ha demostrado que aumente la mortalidad, y el efecto sobre la durabilidad a largo plazo sigue sin estar establecido.

¿A quién no se le debería hacer el double-tap?
Los trabajos publicados lo han excluido de forma sistemática en la calcificación grave del anillo o del tracto de salida, y una serie añade a los mayores de 90 años, las raíces aórticas hostiles, las implantaciones muy altas y quien no tolera la estimulación ventricular rápida. Antes de repetir la inflada conviene además revisar el cine del despliegue para descartar una complicación que haya pasado desapercibida.

Bibliografía recomendada

1. Maznyczka A, Norman S, Ali N, Cunnington MS, Malkin CJ, De Backer O, et al. Post-dilatation using the balloon-expandable valve delivery balloon with same volume (double-tap) to optimize transcatheter aortic valve expansion. European Heart Journal - Valvular and Structural Heart Disease. 2026;2(3):xwag058. doi 10.1093/ehjvshd/xwag058
2. Angellotti D, Elamin N, Ferro C, Tomii D, Lanz J, Stortecky S, et al. Real-time fluoroscopic assessment of underexpansion predicts hemodynamic valve deterioration following TAVR with balloon-expandable device. JACC Cardiovasc Interv. 2025;18(24):3024-35. PMID 41240026
3. Kim WK, De Backer O, Renker M, Charitos EI, Frawley C, Kobari Y, et al. Clinical impact of midframe underexpansion following TAVR using a self-expanding transcatheter heart valve. JACC Cardiovasc Interv. 2025;18(8):1028-41. PMID 40306844
4. Fukui M, Bapat VN, Garcia S, Dworak MW, Hashimoto G, Sato H, et al. Deformation of transcatheter aortic valve prostheses: implications for hypoattenuating leaflet thickening and clinical outcomes. Circulation. 2022;146(6):480-93. PMID 35862182
5. Husain A, Tzimas G, Akodad M, Jelisejevas J, Offen S, Millar K, et al. Novel real-time fluoroscopic assessment method of THV expansion following balloon-expandable TAVR. Circ Cardiovasc Interv. 2025;18(2):e014617. PMID 39851046
6. Krishnamoorthy P, Onishi T, Singh S, Zaid S, Khera S, Hooda A, et al. Double inflation ("double tap") on valve expansion and short-term outcomes after the latest-generation balloon-expandable TAVR. JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(4):488-501. PMID 41741067
7. Trimaille A, Cepas-Guillén P, Del Portillo JH, Giuliani C, Paradis JM, Dumont E, et al. Impact of balloon postdilation on long-term bioprosthesis durability after TAVR. Circ Cardiovasc Interv. 2025;18(12):e015577. PMID 41151014
8. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-736. PMID 40878295
9. Husain A, Jelisejevas J, Millar K, Alnuwakhtha A, Ferkh A, Delarive J, et al. Routine post-dilatation at nominal volume to optimise the expansion of balloon-expandable valves: the DOUBLE-TAP study. EuroIntervention. 2025;21(19):e1159-68. PMID 41051150