Comentarios de expertos a la guía ESC 2024 Tratamiento de la enfermedad arterial periférica y aórtica

La actualización de 2024 de la guía de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC) sobre la enfermedad arterial periférica (EAP) también incorpora enfermedades de la aorta. Avalada por la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), la European Reference Network on Rare Multisystemic Vascular Diseases (VASCERN) y la European Society of Vascular Medicine (ESVM), esta guía enfatiza un enfoque multidisciplinario y la toma de decisiones compartida con los pacientes.

Principales novedades de la guía

Evaluación de las arterias periféricas y la aorta

Se recomienda una valoración integral de toda la circulación arterial mediante cuestionarios y pruebas específicas para evaluar la capacidad funcional y trastornos depresivos. Se revisan las modalidades de imagen para la evaluación de la aorta torácica y abdominal, manteniendo las recomendaciones previas.

Cribado de enfermedades carotídea, arterial periférica y aórtica

• No se recomienda el cribado sistemático de la EAP salvo en pacientes mayores de 65 años con factores de riesgo (IIa C).

• Se recomienda la ecografía Doppler para cribado de aneurisma aórtico abdominal en varones mayores de 65 años fumadores y familiares de primer grado mayores de 50 años.

• Se introduce la enfermedad arterial de múltiples vasos (EAMV) como factor de reclasificación del riesgo cardiovascular.

Tratamiento médico

Tratamiento antitrombótico

• En EAP asintomática, no se recomienda antiagregación plaquetaria de rutina.

• En EAP sintomática, se recomienda ácido acetilsalicílico (AAS) o clopidogrel como tratamiento de primera línea.

• Se recomienda rivaroxabán (2,5 mg 2 veces al día) y AAS (100 mg 1 vez al día) en pacientes con alto riesgo isquémico y sometidos a revascularización.

Tratamiento antihipertensivo

• Objetivo de presión arterial sistólica de 120-129 mmHg.

• Uso preferente de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II).

Tratamiento hipolipemiante

• Objetivo de colesterol LDL < 55 mg/dl.

• Uso de estatinas, con ezetimiba o inhibidores de PCSK9 si es necesario.

Tratamiento antidiabético

• Se priorizan iSGLT2 y arGLP-1 por sus beneficios cardiovasculares.

Tratamiento con ejercicio

• Se recomienda entrenamiento con ejercicio supervisado (EES) como tratamiento de primera línea en pacientes con EAP sintomática.

• Cuando el EES no esté disponible, se recomienda entrenamiento en casa o modalidades alternativas.

Enfermedad arterial periférica polivascular y asociada a cardiopatías

Enfermedad polivascular

• Se redefine como la coexistencia de lesiones ateroescleróticas obstructivas en al menos dos territorios arteriales principales.

• Se recomienda tratamiento agresivo de factores de riesgo y combinación de rivaroxabán y AAS en pacientes seleccionados.

EAP e insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y estenosis aórtica

• Se refuerza la necesidad de optimizar el tratamiento de insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular en pacientes con EAP.

• Se recomienda anticoagulación en fibrilación auricular con CHA2DS2-VASc ≥ 2.

Tratamiento intervencionista

Enfermedad arterial periférica sintomática

• Se recomienda angioplastia con o sin stent en arterias iliacas externas y stent primario en iliacas comunes.

• Para lesiones femoropoplíteas, se priorizan tratamientos farmacoactivos.

• En isquemia aguda de las extremidades, se recomienda revascularización seguida de terapia antitrombótica doble.

Aneurisma aórtico abdominal

• Vigilancia limitada a 2 años en pacientes con alta esperanza de vida.

• Corrección programada en aneurismas saculares ≥ 45 mm.

Aneurisma de la aorta torácica

• Cirugía en aorta ascendente cuando el diámetro sea ≥ 55 mm o ≥ 50 mm en fenotipo de raíz.

• Tratamiento intravascular preferido en disección aórtica tipo B complicada.

Participación del paciente y asistencia sanitaria

• Se enfatiza el papel de la educación del paciente y el apoyo psicosocial para mejorar adherencia terapéutica y calidad de vida.

• Se introducen tecnologías digitales para optimizar el seguimiento y la prevención secundaria.

Limitaciones

• No se menciona la importancia de la enfermería especializada.

• Falta de detalles sobre urgencia en derivaciones quirúrgicas.

• Se propone el uso de cigarrillos electrónicos como estrategia de deshabituación tabáquica sin evidencia suficiente sobre su seguridad.

Conclusión

La guía ESC 2024 para el tratamiento de la EAP y la enfermedad aórtica representa un avance significativo en el abordaje integral de estas patologías. Aporta recomendaciones actualizadas sobre cribado, tratamiento farmacológico, ejercicio, estrategias intervencionistas y el papel del paciente en la toma de decisiones. Sin embargo, se identifican lagunas en la coordinación de la asistencia y en algunas recomendaciones específicas. La implementación de estas guías podría mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad en los pacientes con enfermedad arterial periférica y aórtica.