El colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) es un marcador clínico de gran relevancia en la predicción del riesgo cardiovascular. Niveles plasmáticos bajos de colesterol HDL se han vinculado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Reducciones severas de este parámetro, especialmente por debajo de los 20 mg/dl (0,52 mmol/l), son poco comunes y, en su mayoría, se relacionan con trastornos genéticos primarios. Sin embargo, también pueden originarse por causas secundarias o interacciones farmacológicas no previstas, tal como se describe en este artículo.
Caso clínico
Se presenta el caso de un hombre de 55 años con antecedentes de hipercolesterolemia familiar heterocigota, múltiples intervenciones coronarias percutáneas, intolerancia a estatinas y obesidad (índice de masa corporal de 31). En 2017, se le administró evolocumab, además de ezetimiba y fenofibrato, con el objetivo de controlar sus niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL). Esta estrategia mantuvo su colesterol LDL entre 70 y 100 mg/dl (1,81 a 2,59 mmol/l).
En 2023, con la disponibilidad del ácido bempedoico en varios países, se añadió este agente a la terapia hipolipemiante del paciente, logrando reducir el colesterol LDL por debajo de 55 mg/dl (1,42 mmol/l). No obstante, tras seis meses de seguimiento, se observó una reducción clínicamente significativa de aproximadamente 50% en los niveles de colesterol HDL. Esta disminución progresó durante los seis meses siguientes, alcanzando un valor mínimo de 5 mg/dl (0,13 mmol/l), acompañado de niveles de apolipoproteína A1 de 15,7 mg/dl.
Evaluación diagnóstica y hallazgos
Los niveles de colesterol HDL registrados eran comparables a los observados en enfermedades hereditarias como la enfermedad de Tangier. En el frotis sanguíneo del paciente se observaron numerosos estomatocitos, lo cual sugería alteraciones en las membranas eritrocitarias.
Se descartaron causas secundarias comunes de estomatocitosis y de reducción grave del colesterol HDL, tales como enfermedad hepática obstructiva, paraproteinemia, diabetes, síndrome nefrótico, abuso de alcohol e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. También se consideraron posibles interacciones farmacológicas, especialmente dado que se conoce que la combinación de fibratos con diuréticos tiazídicos o con agonistas del receptor gamma activado por proliferadores de peroxisomas puede inducir reducciones transitorias de los niveles de colesterol HDL.
Intervención terapéutica y recuperación
Con base en estas consideraciones, se suspendió el uso de fenofibrato, lo cual condujo a una recuperación rápida y completa de los niveles de colesterol HDL y de apolipoproteína A1. Asimismo, desaparecieron los estomatocitos en la evaluación del frotis sanguíneo posterior.
Revisión retrospectiva de otros casos
Este hallazgo motivó a los autores a revisar retrospectivamente datos de estudios previos. Se identificaron otros tres casos con una disminución transitoria similar en los niveles de colesterol HDL al combinar ácido bempedoico con fenofibrato. Estos pacientes estaban inscritos en el registro CERTI (Costo Eficacia Regione Toscana Inhibidores de PCSK9), y recibían tratamiento combinado con inhibidores de la convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), fenofibrato y ácido bempedoico.
En este grupo, la mediana de colesterol LDL antes del inicio del tratamiento con ácido bempedoico era de 47 mg/dl (rango: 43 a 49 mg/dl, equivalente a 1,22 mmol/l; rango: 1,11 a 1,27 mmol/l). Posteriormente, durante la terapia combinada, los niveles de colesterol HDL descendieron a una mediana de 19 mg/dl (rango: 8 a 30 mg/dl, equivalente a 0,49 mmol/l; rango: 0,21 a 0,78 mmol/l).
Implicaciones clínicas y necesidad de estudios futuros
Durante los ensayos de registro del ácido bempedoico, no se reportaron preocupaciones de seguridad relacionadas con la coadministración de fenofibrato (solo el 3,6% de los participantes recibieron ambos fármacos). No obstante, los autores han documentado una interacción reversible entre ácido bempedoico y fenofibrato, manifestada por una reducción significativa del colesterol HDL.
Dada la posible implicancia de estos descensos en un incremento del riesgo cardiovascular, similar al observado en trastornos como la enfermedad de Tangier, se hace evidente la necesidad de realizar estudios adicionales que evalúen el mecanismo de esta interacción y sus consecuencias clínicas a largo plazo.
Conclusión
Este informe pone de manifiesto una potencial interacción farmacológica entre ácido bempedoico y fenofibrato, con efectos adversos significativos sobre los niveles de colesterol HDL. La combinación de ambos fármacos debe ser considerada con precaución, especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular elevado. La observación clínica, respaldada por una rápida recuperación al suspender el fenofibrato, proporciona una sólida base para futuras investigaciones y alertas de seguridad en la práctica clínica.
Referencias:
