La dislipemia en el paciente anciano constituye uno de los desafíos más frecuentes y persistentemente infratratados de la prevención cardiovascular. El envejecimiento progresivo de la población convierte su abordaje en una prioridad sanitaria de primer orden: en Estados Unidos, los mayores de 65 años suponen ya el 17% de la población y se prevé que alcancen el 23% en 2050. La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de mortalidad en este grupo etario y, desde la pandemia de COVID-19, la tendencia descendente registrada durante la última década se ha revertido. Entre 2020 y 2022 se produjeron aproximadamente 250.000 muertes más de las esperadas, impulsadas fundamentalmente por el incremento de fallecimientos en adultos mayores, en parte por la disminución del acceso a la atención preventiva rutinaria.

La multimorbilidad —definida como la presencia de dos o más enfermedades crónicas simultáneas— afecta a más del 65% de los adultos entre 65 y 84 años y a más del 80% de quienes superan los 85. En este contexto, factores de riesgo como la hipertensión (más del 60% de los mayores de 65 años), la hiperlipemia (55%), la obesidad (30%) y la diabetes (24%) coexisten con frecuencia. Pese a ello, la dislipemia sigue estando sistemáticamente infratratada en este grupo de edad.

Prevalencia y características de la dislipemia en el adulto mayor

La dislipemia —caracterizada por niveles elevados de LDL-C y triglicéridos junto con HDL-C reducido— es un factor de riesgo bien establecido de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). La duración acumulada de la exposición al LDL-C elevado es un determinante clave del riesgo, lo que explica la alta incidencia de eventos en edades avanzadas. Una reducción de 40 mg/dL en LDL-C se asocia a una disminución de aproximadamente el 20% en la incidencia de infarto de miocardio, revascularización e ictus isquémico en distintos ensayos clínicos.

Pese a esta evidencia, los datos del Berlin Aging Study II muestran que el 76% de los adultos de 60 a 82 años presentaba dislipemia, aunque solo el 17% recibía tratamiento hipolipemiante; y de estos, únicamente el 17% alcanzaba los objetivos de LDL-C marcados por las guías europeas. En Estados Unidos, los datos de Medicare reflejan que entre el 79% y el 82% de los beneficiarios tienen diagnóstico de hiperlipemia, evidenciando una brecha similar entre prevalencia y control.

La lipoproteína (a) elevada —presente en aproximadamente 1 de cada 5 personas en el mundo— es un factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria, enfermedad arterial periférica e ictus isquémico. En varones mayores de 60 años, niveles ≥50 mg/dL se asocian a una tasa de síndrome coronario agudo del 13,2% a 8 años, frente al 5,9% en aquellos con niveles inferiores a 30 mg/dL. Varias sociedades científicas internacionales recomiendan una determinación universal única de lipoproteína (a) en todos los adultos.

Estatinas en adultos mayores: eficacia y seguridad

Las estatinas constituyen la piedra angular del tratamiento de la ASCVD. Aunque los adultos mayores han estado infrarrepresentados en los ensayos clínicos, la evidencia disponible respalda firmemente su uso tanto en prevención primaria como secundaria. El ensayo PROSPER, que incluyó hombres y mujeres de 70 a 82 años, demostró que la pravastatina 40 mg reducía el LDL-C en un 34% y disminuía significativamente el evento combinado de muerte coronaria, infarto no fatal e ictus (HR 0,85; IC 95% 0,74-0,97), sin efectos negativos sobre la función cognitiva ni la capacidad funcional.

Un gran estudio de cohorte retrospectivo en veteranos con una edad media de 81 años documentó que el inicio de estatinas se asociaba a menor mortalidad por todas las causas (HR 0,75; IC 95% 0,74-0,76) y menor mortalidad cardiovascular (HR 0,80; IC 95% 0,78-0,81). En el ensayo de prevención primaria JUPITER, los adultos ≥70 años representaron solo el 32% de los participantes pero acumularon el 55% de los eventos cardiovasculares adversos, lo que subraya el potencial beneficio de la intervención en este subgrupo.

Los ensayos PREVENTABLE y STAREE —actualmente en curso— evaluarán el impacto de la atorvastatina 40 mg en adultos ≥75 años sin enfermedad cardiovascular establecida, incorporando la supervivencia libre de discapacidad y la ausencia de demencia como variables de resultado.

Fármacos no estatínicos con evidencia en el paciente mayor

Ezetimiba. El análisis del subgrupo de pacientes ≥75 años del ensayo IMPROVE-IT mostró que la combinación de simvastatina más ezetimiba reducía el evento primario combinado en aproximadamente un 20% respecto a la monoterapia. El ensayo EWTOPIA 75, diseñado específicamente para adultos ≥75 años con LDL-C elevado y sin cardiopatía coronaria conocida (edad media 80,6 años; 19% ≥85 años), confirmó que la ezetimiba reducía de forma significativa el evento primario compuesto (HR 0,66; IC 95% 0,50-0,86).

Inhibidores de PCSK9 monoclonales. Evolocumab y alirocumab reducen el LDL-C entre un 50% y un 60% y han demostrado reducir eventos cardiovasculares mayores. En el análisis conjunto de FOURIER y su extensión en abierto (FOURIER-OLE), los pacientes ≥75 años presentaron reducciones del endpoint primario compuesto similares a los menores de 75 años. En ODYSSEY Outcomes, el subgrupo de pacientes ≥65 años mostró una reducción comparable del evento primario. Ambos fármacos evidenciaron perfiles de seguridad neurocognitiva favorables, sin incremento de eventos cognitivos adversos, cataratas ni diabetes de nueva aparición.

Inclisirán. Este ARN pequeño interferente reduce la síntesis hepática de PCSK9. En ORION-10 y ORION-11, inclisirán disminuyó el LDL-C en un 51,3% y un 45,8%, respectivamente, frente a placebo al día 510. Un análisis agrupado de ORION-9, 10 y 11 estratificado por edad mostró tasas de eficacia y de efectos adversos similares entre los distintos grupos etarios. Su metabolismo por nucleasas —sin intervención del CYP450 ni de los transportadores farmacológicos habituales— minimiza el riesgo de interacciones, un aspecto especialmente relevante en el anciano polimedicado. La pauta de administración semestral, sin necesidad de autoadministración, representa una ventaja adicional en esta población. No se recomiendan ajustes de dosis por edad ni por deterioro renal moderado.

Ácido bempedoico. Inhibidor de la ATP citrato liasa, enzima situada en la vía de biosíntesis del colesterol previamente a la HMG-CoA reductasa. En CLEAR Serenity demostró eficacia hipolipemiante en pacientes intolerantes a estatinas, con un perfil musculoesquelético favorable. En CLEAR Harmony, añadido a tratamiento hipolipemiante máximamente tolerado, redujo el LDL-C de forma significativa, aunque con mayor tasa de abandono y mayor incidencia de gota respecto al placebo. Un análisis secundario de CLEAR Outcomes en pacientes ≥75 años mostró reducciones de LDL-C superiores al 22% y un perfil musculoesquelético comparable al placebo.

Ningún fármaco hipolipemiante figura en los Criterios Beers 2023 de la American Geriatrics Society como medicación potencialmente inapropiada en el anciano.

Algoritmos de manejo: prevención primaria y secundaria

En prevención primaria en mayores de 75 años, los calculadores clásicos de riesgo cardiovascular tienen menor especificidad por el peso desproporcionado de la edad cronológica. La puntuación de calcio coronario (CAC) permite identificar con mayor precisión a los candidatos al tratamiento: un CAC de cero se asocia a una supervivencia del 98% a 5,6 años, lo que permite diferir el inicio de estatinas; con CAC entre 1 y 100, la decisión se basa en la decisión compartida; y con CAC superior a 100 se recomienda iniciar estatinas. El estatus funcional y la expectativa de vida son determinantes en todos los casos.

En prevención secundaria —historia de síndrome coronario agudo, revascularización coronaria, ictus, accidente isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica—, se recomienda iniciar estatinas de moderada a alta intensidad. Si el LDL-C persiste ≥70 mg/dL, se añade ezetimiba; si continúa elevado, se plantean los inhibidores de PCSK9 o el ácido bempedoico. En pacientes con expectativa de vida inferior a 12 meses puede considerarse la retirada.

Deprescripción del tratamiento hipolipemiante

La decisión de retirar estatinas debe basarse en el estatus funcional y la carga de comorbilidades, no en la edad cronológica. Estudios observacionales muestran que la discontinuación de estatinas en mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular conocida se asocia a un incremento significativo de ingresos por eventos cardiovasculares (HR 1,33; IC 95% 1,18-1,50). En cohortes mixtas con y sin cardiopatía isquémica, la retirada eleva el riesgo de cualquier evento cardiovascular (HR 1,14; IC 95% 1,03-1,26) y de mortalidad por cualquier causa (HR 1,15; IC 95% 1,02-1,30).

En pacientes con esperanza de vida limitada (1-12 meses) y deterioro funcional reciente, un ensayo aleatorizado no encontró diferencias significativas en supervivencia ni en tiempo hasta el primer evento cardiovascular con la retirada de estatinas, aunque sí se reportaron ahorro de costes y mejora en la calidad de vida autopercibida. Respecto a la seguridad cognitiva, los estudios CANTAB (alirocumab) y EBBINGHAUS (evolocumab) no demostraron deterioro cognitivo atribuible a la reducción intensa del LDL-C, incluso en pacientes que alcanzaron valores inferiores a 25 mg/dL.

Mensajes clave

• La dislipemia afecta al 76% de los adultos de 60 a 82 años, pero está crónicamente infratratada: solo el 17% recibe terapia hipolipemiante y apenas el 17% de estos alcanza los objetivos de LDL-C según guías europeas.
• Las estatinas son seguras y eficaces en adultos ≥75 años para prevención primaria y secundaria, sin efectos adversos significativos sobre la cognición ni el estatus funcional.
• Los fármacos no estatínicos —ezetimiba, inhibidores de PCSK9 (evolocumab, alirocumab, inclisirán) y ácido bempedoico— han demostrado eficacia y seguridad comparables en adultos mayores respecto a cohortes más jóvenes.
• La puntuación de calcio coronario es la herramienta de elección para estratificar el riesgo y guiar el inicio del tratamiento en prevención primaria en adultos ≥75 años cuando los calculadores clásicos ofrecen menor especificidad.
• La deprescripción de estatinas en adultos mayores sin expectativa de vida limitada se asocia a mayor riesgo cardiovascular y de mortalidad; la retirada debe guiarse por el estatus funcional y las comorbilidades, nunca por la edad sola.

Relevancia y aplicación clínica

Esta revisión aporta una síntesis exhaustiva y práctica del manejo de la dislipemia en adultos mayores, un grupo vulnerable y sistemáticamente infrarrepresentado en los ensayos clínicos pivotales. La evidencia disponible —procedente de análisis de subgrupos preespecificados y de ensayos diseñados específicamente en esta población— sustenta el uso de estatinas, ezetimiba, inhibidores de PCSK9 e inclisirán en pacientes ≥75 años con tasas de efectos adversos comparables a las de cohortes más jóvenes.

En la práctica clínica, los algoritmos diferenciados para prevención primaria y secundaria —con la puntuación de calcio coronario como eje estratificador en ausencia de ASCVD establecida— facilitan la toma de decisiones en cardiología, medicina interna y atención primaria. La incorporación del estatus funcional y la expectativa de vida como determinantes centrales de la decisión terapéutica y de la deprescripción supone un avance conceptual respecto al enfoque basado exclusivamente en la edad cronológica. Los resultados de los ensayos PREVENTABLE, STAREE, SITE y STREAM, actualmente en curso, aportarán evidencia adicional para refinar estas recomendaciones y establecer criterios más precisos de inicio y retirada del tratamiento hipolipemiante en el paciente anciano.