Se presenta un paciente de 58 años con diabetes tipo 2, antecedente de infarto y cLDL de 52 mg/dl en la última analítica. Lleva dos años con estatina de alta intensidad, cumple bien el tratamiento y ha reducido el peso corporal. En esa misma analítica, los triglicéridos están en 285 mg/dl y el cHDL en 30 mg/dl. Tú das por controlado el perfil lipídico. El paciente sigue en riesgo cardiovascular elevado.
Este escenario se repite a diario en las consultas de cardiología y de atención primaria. La dislipemia aterogénica, esto es, la combinación de triglicéridos altos, cHDL bajo y predominio de partículas LDL pequeñas y densas, es el componente del riesgo cardiovascular residual de origen lipídico más infravalorado en la práctica clínica. No por falta de reconocimiento teórico, sino porque el foco puesto sobre el cLDL durante décadas ha relegado a segundo plano un perfil lipídico que afecta de forma desproporcionada a los pacientes más frecuentes en la consulta: el diabético, el obeso y el paciente con síndrome metabólico.
Qué es la dislipemia aterogénica
La dislipemia aterogénica es un fenotipo lipídico definido por la coexistencia de tres alteraciones: triglicéridos plasmáticos elevados, descenso del cHDL y aumento de las partículas LDL pequeñas y densas. Estas partículas LDL son especialmente dañinas porque penetran con mayor facilidad en la pared arterial y se oxidan más rápidamente que las partículas LDL de mayor tamaño, amplificando el estímulo inflamatorio local y la progresión de la aterosclerosis.
El mecanismo subyacente está vinculado, en la mayor parte de los casos, a la resistencia a la insulina. Cuando el tejido adiposo y el hígado no responden adecuadamente a la insulina, aumenta la síntesis hepática de triglicéridos, se elevan las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en circulación y el intercambio lipídico entre partículas favorece tanto la formación de LDL pequeñas y densas como el catabolismo acelerado del cHDL. Es por eso que este fenotipo lipídico es especialmente frecuente en los trastornos asociados a la resistencia insulínica: la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico, la obesidad abdominal y la enfermedad renal crónica.
La definición operativa más utilizada en los estudios clínicos combina una concentración de triglicéridos superior a 150 mg/dl con un cHDL inferior a 40 mg/dl en varones o a 50 mg/dl en mujeres. Sin embargo, el umbral que ha mostrado mayor relevancia en los ensayos de intervención con fibratos se sitúa en triglicéridos por encima de 200 mg/dl, nivel a partir del cual se ha observado de forma más consistente una señal de beneficio cardiovascular con el tratamiento específico sobre esta fracción lipídica [1].
Cuántos pacientes la presentan en España
La dislipemia aterogénica no es un hallazgo anecdótico en la consulta española. El estudio DARIOS, un análisis agrupado con datos individuales de once estudios poblacionales realizados en diez comunidades autónomas en la primera década del siglo XXI, documentó una prevalencia elevada de hipertrigliceridemia y cHDL bajo en la población española de entre 35 y 74 años, con mayor concentración en los grupos de riesgo metabólico más alto y en las comunidades del sur y de los archipiélagos [2].
Los datos de las unidades especializadas ofrecen una imagen más precisa del problema. El estudio EDICONDIS-ULISEA incluyó a 1.828 pacientes remitidos a 43 unidades de lípidos acreditadas por la Sociedad Española de Arteriosclerosis en catorce comunidades autónomas. Uno de cada seis pacientes presentaba dislipemia aterogénica al inicio del seguimiento. Solo el 16,1% de esos pacientes había alcanzado simultáneamente los objetivos terapéuticos de triglicéridos y cHDL durante el seguimiento. Los principales predictores del fracaso terapéutico fueron el exceso de peso corporal y la hiperglucemia persistente [3].
La carga es especialmente alta en el paciente con diabetes tipo 2. El documento de consenso del Grupo de Dislipidemia Aterogénica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis estima que hasta un 41% de los pacientes diabéticos presentan este patrón lipídico, con triglicéridos medios próximos a 500 mg/dl y cHDL en torno a 33 mg/dl. El problema se agrava porque, en la mayoría de los casos, el tratamiento se limita a la estatina, que actúa principalmente sobre el cLDL y no aborda de forma directa las dos dianas lipídicas específicas de este perfil. Incluso después del tratamiento farmacológico, el 35% de los pacientes diabéticos mantiene criterios de dislipemia aterogénica [4].
Por qué el cLDL no cuenta toda la historia
El cLDL es el marcador lipídico central de riesgo cardiovascular y el principal objetivo terapéutico de las guías. Sin embargo, incluso cuando el cLDL está bien controlado, el riesgo cardiovascular residual puede seguir siendo elevado. En los grandes ensayos clínicos de estatinas de alta intensidad, entre el 70 y el 80% de los eventos cardiovasculares mayores ocurrieron a pesar del tratamiento. Este riesgo residual tiene un componente inflamatorio, uno trombótico y uno lipídico. El componente lipídico residual está protagonizado, en gran medida, por las partículas aterogénicas ricas en triglicéridos y sus remanentes, que no se reflejan en un cLDL bajo.
Los ensayos clínicos que han explorado la intervención dirigida a los triglicéridos y al cHDL muestran un patrón coherente: el beneficio se concentra en el subgrupo de pacientes con hipertrigliceridemia y cHDL bajo. El estudio FIELD analizó los efectos del fenofibrato en 9.795 personas con diabetes tipo 2 durante una mediana de seguimiento de cinco años. En el conjunto de la población, la reducción en la variable principal no alcanzó significación estadística. Sin embargo, en el subgrupo con dislipemia aterogénica más marcada (triglicéridos superiores a 2,3 mmol/l y cHDL bajo), la reducción relativa en los eventos cardiovasculares totales fue del 27%, con significación estadística (p = 0,0005) [5].
El ensayo ACCORD Lipid comparó la adición de fenofibrato frente a placebo sobre una base de simvastatina en más de 5.500 pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo cardiovascular. La combinación no redujo la tasa global de la variable principal. En el subgrupo predefinido con triglicéridos superiores a 204 mg/dl y cHDL en el tercil inferior, la tasa de eventos fue del 12,4% en el grupo de combinación frente al 17,3% en el grupo de monoterapia, lo que representa una tendencia hacia una reducción relativa del 31%. La señal, aunque no alcanzó el umbral de interacción estadística formalmente, es coherente con los datos de FIELD y con la biología: el paciente que más se beneficia del abordaje específico sobre los triglicéridos es el que tiene el perfil lipídico más aterogénico [6].
El colesterol no-HDL, la diana que complementa el cLDL
El colesterol no-HDL es el resultado de restar el cHDL al colesterol total. Esta operación, sencilla y sin coste analítico adicional, captura en un único valor todas las lipoproteínas con potencial aterogénico: LDL, VLDL, IDL y remanentes de quilomicrones. A diferencia del cLDL, que refleja solo una parte de las partículas aterogénicas, el colesterol no-HDL incluye las lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus remanentes, que son exactamente las que están elevadas en la dislipemia aterogénica.
Una ventaja práctica relevante es que el colesterol no-HDL no requiere que el paciente esté en ayunas para ser interpretado correctamente. A diferencia del cLDL calculado mediante la fórmula de Friedewald, cuya precisión se reduce con triglicéridos elevados y fuera del ayuno, el colesterol no-HDL puede calcularse con cualquier analítica estándar y mantiene su validez clínica. Esto facilita su incorporación a las revisiones habituales sin exigir condiciones especiales de extracción.
La actualización enfocada de las guías ESC/EAS 2025 ha incorporado el colesterol no-HDL como variable lipídica central en el algoritmo SCORE2, sustituyendo al colesterol total en la estimación del riesgo cardiovascular a diez años. Los objetivos de colesterol no-HDL se derivan directamente de los objetivos de cLDL sumando 30 mg/dl: menos de 85 mg/dl en riesgo muy alto, menos de 100 mg/dl en riesgo alto y menos de 130 mg/dl en riesgo moderado. En el paciente con dislipemia aterogénica y cLDL aparentemente controlado, calcular el colesterol no-HDL puede revelar una carga aterogénica residual que el análisis habitual no estaba detectando [8].
Dislipemia aterogénica en las guías ESC/EAS 2025
La actualización enfocada de las guías de dislipemia de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis publicada en 2025 mantiene las estatinas como tratamiento de primera línea con el nivel de evidencia más alto. Al mismo tiempo, amplía el marco de objetivos lipídicos para incluir el colesterol no-HDL y reconoce de forma explícita que la hipertrigliceridemia con cHDL bajo constituye un componente de riesgo residual que merece atención terapéutica específica, más allá del control del cLDL.
En pacientes de alto riesgo cardiovascular con hipertrigliceridemia persistente y cHDL bajo a pesar del tratamiento con estatina, las guías consideran los fibratos como opción adicional con una recomendación de Clase IIb, Nivel C. Esta categoría refleja que la señal de beneficio cardiovascular existe en los pacientes con el fenotipo aterogénico característico, pero que procede principalmente de análisis de subgrupos de ensayos no diseñados específicamente para ese perfil. La ausencia de un ensayo aleatorizado definitivo en la era de las estatinas de alta intensidad es la razón de la limitación en el nivel de evidencia, no la ausencia de señal biológica.
Un aspecto adicional de las guías de 2025 es la mayor integración de la apolipoproteína B como marcador complementario al colesterol no-HDL en el paciente con dislipemia mixta. Cuando los triglicéridos están muy elevados y el cLDL calculado es poco fiable, la apoB permite una cuantificación más precisa de las partículas aterogénicas circulantes [8].
Lo que debes hacer en consulta
1. La dislipemia aterogénica no se detecta si no se busca activamente. El primer paso es solicitar el perfil lipídico completo, que incluya triglicéridos y cHDL, en todos los pacientes con diabetes tipo 2, síndrome metabólico, obesidad abdominal, enfermedad renal crónica o riesgo cardiovascular alto o muy alto. Un cLDL en objetivo no garantiza que el perfil lipídico global esté optimizado ni que el riesgo aterogénico residual esté controlado.
2. El cálculo del colesterol no-HDL es inmediato y gratuito si el laboratorio ofrece colesterol total y cHDL en el mismo informe. Si el resultado supera el objetivo correspondiente a la categoría de riesgo del paciente, el abordaje terapéutico debe revisarse aunque el cLDL esté en meta. Este paso, que no añade tiempo ni coste a la consulta, puede identificar a pacientes con una carga aterogénica residual relevante que estaban pasando desapercibidos en el seguimiento habitual.
3. Identificar al paciente con dislipemia aterogénica es el primer eslabón de una cadena de decisiones clínicas: la optimización de la estatina, la valoración de opciones terapéuticas dirigidas a los triglicéridos y al cHDL en los pacientes de mayor riesgo y el plan de seguimiento analítico. La consulta que incorpora el perfil lipídico completo como estándar de seguimiento es la que tiene más posibilidades de reducir el riesgo cardiovascular residual en el paciente que ya está bien tratado para el cLDL, pero que sigue expuesto a una carga aterogénica que el control del cLDL aislado no refleja.
4. La dislipemia aterogénica es el componente del riesgo cardiovascular residual lipídico con mayor prevalencia en el paciente de alto riesgo de nuestro entorno y el que menor tasa de control alcanza en las unidades especializadas españolas. Reconocer su presencia, calcular el colesterol no-HDL y revisar el tratamiento cuando los triglicéridos y el cHDL están fuera de objetivo son pasos esenciales para un abordaje integral de la dislipemia mixta. La actualización ESC/EAS 2025 consolida la atherogenic dyslipidemia como diana terapéutica independiente en el paciente de alto riesgo cardiovascular y refuerza el colesterol no-HDL como el parámetro que mejor integra la carga aterogénica total más allá del cLDL.
Referencias
- Millán Núñez-Cortés J, Brea Á, Díaz Rodríguez Á, et al. Dislipidemia aterogénica 2019. Documento de consenso del Grupo de Dislipidemia Aterogénica de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. Clin Invest Arterioscler. 2020;32(3):120-5.
- Grau M, Elosua R, Cabrera de León A, Guembe MJ, Baena-Díez JM, Vega Alonso T, et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera década del siglo XXI: análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295-304.
- Pintó X, Ricard X, Sánchez Quesada JL, Pérez Calahorra S, Millán Núñez-Cortés J, Plana N, et al. Dislipemia aterogénica: prevalencia y control en las unidades de lípidos. Rev Clin Esp. 2014;214(8):411-7.
- Millán Núñez-Cortés J, Pedro-Botet J. La dislipemia aterogénica, la otra pandemia, asociada a la diabesidad. Clin Invest Arterioscler. 2020;32(4):186-8.
- Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9500):1849-61.
- ACCORD Study Group; Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, Leiter LA, Linz P, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1563-74.
- Jun M, Foote C, Lv J, Neal B, Patel A, Nicholls SJ, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010;375(9729):1875-84.
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(20):1826-1923.
José Antonio García Donaire
