Comentario de la Autora: Marta Sánchez Marteles
El ensayo clínico CLOROTIC (Combining Loop and Thiazide Diuretic for Decompensated Heart Hailure) demostró en insuficiencia cardiaca aguda (ICA) y paciente con dosis altas crónicas de diurético (más de 80 mg de furosemida/día o equivalente), la eficacia de la estrategia de combinación entre diuréticos de asa e hidroclorotiacida. Tras el estudio base, distintos análisis post-hoc han reafirmado los resultados, analizando su eficacia independientemente del filtrado glomerular, del sexo y como nos ocupa en este caso en relación con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
El manejo de la congestión en ICA es un aspecto cada vez más estudiado. Su importancia pronóstica es ya indiscutible y por ese motivo, se plantean distintas estrategias de manejo. Lo cierto es que, hasta hace relativamente poco, no disponíamos de demasiada evidencia que avalase estás estrategias, más allá del estudio DOSE, que analizaba la administración de furosemida a dosis altas vs. bajas y en perfusión continua o bolos. Con la aparición del estudio CLOROTIC y del estudio ADVOR, una ventana de posibilidades se ha abierto planteando la posibilidad de combinar diuréticos de asa con hidroclorotiacida (CLOROTIC) o con acetazolamida (ADVOR) para mejorar la congestión. Diferentes perfiles de pacientes y, por tanto, posibilidades que permiten ajustar e individualizar el tratamiento.
En ensayo CLOROTIC plantea una estrategia muy accesible, en un perfil de paciente, no siempre fácil de manejar; el paciente con resistencia a los diuréticos. Se propone el uso de hidroclorotiacida ajustado a la función renal durante los 5 primeros días de hospitalización y asociado al tradicional diurético de asa. No obstante, su estudio pivotal tenía un importante porcentaje de pacientes con FEVI preservada, lo que podría generar dudas respecto a su eficacia.
El análisis post-hoc en función de la FEVI resuelve las mismas. Los resultados son similares independientemente de que se trate de pacientes con FEVI deprimida, preservada o moderadamente reducida, puesto que se realiza análisis categórico, pero también lineal. Los pacientes tenían una mayor pérdida de peso y mejoría en la métrica urinaria; presentando algo más de disfunción renal y de hipopotasemia, sin que ninguno de estos parámetros fuesen graves.
En conclusión, la estrategia de tratamiento combinada en ICA de diurético de asa e hidroclorotiacida es eficaz en todos nuestros pacientes y debe ser considerada.
Referencias:
- JACC: Heart Failure. - Combining Loop and Thiazide Diuretics Across the Left Ventricular Ejection Fraction Spectrum: The CLOROTIC Trial
Marta Sánchez Marteles
