Durante el último año hemos comprobado como la combinación de algunas familias de diuréticos pueden ser útiles para el abordaje de la descongestión de pacientes con insuficiencia cardíaca en un escenario de agudización de esta patología. Uno de los ensayos que demostraron este beneficio fue el ADVOR [1]. Este ensayo clínico utilizó acetazolamida en la rama de tratamiento activo añadida a diurético de asa para conseguir una descongestión más eficaz. En este contexto, la acetazolamida (500mg IV al día, durante tres días) consiguió de forma significativa mejorar la congestión (medida por una escala pre-especificada, basada en la presencia de edema perférico, derrame pleural y ascitis) así como un acortamiento de la estancia media de los pacientes.
La acetazolamida tiene su mecanismo de acción mediante la inhibición de la enzima anhidrasa carbónica facilitando de este modo la excreción de Sodio y bicarbonato a través de los transportadores NH3 y NBC situados en el túbulo proximal de la nefrona. Esta inhibición tiene como consecuencia la eliminación de sodio (aumento de la natriuresis -efecto buscado para abordar la congestión-) y la eliminación asimismo de bicarbonato (lo que en ocasiones puede producir una acidosis metabólica como efecto secundario del fármaco). Ambos transportadores pueden estimularse por la angiotensina II, lo que explica en parte la avidez por el sodio en la parte proximal de la nefrona en pacientes con insuficiencia cardíaca y pone de relieve el papel de marcador subrogado del bicarbonato como indicador de activación neurohormonal en estos pacientes, sin olvidar que el uso de diuréticos de asa produce igualmente una mayor activación neurohormonal que es responsable en parte del fenómeno de resistencia diurética.
En el presente subanálisis [2] de este ensayo clínico, se busca observar si los niveles de bicarbonato previos a la utilización de la acetazolamida, determinan variaciones en la eficacia descongestiva de esta estrategia. Se realiza el análisis tomando los niveles de bicarbonato al inicio como una variable cuantitativa contínua y también en base a un punto de corte de 27 mmol/L que determina niveles elevados (>= 27mmol/L) o disminuidos (< 27mmol/L). Igualmente se analizan las variaciones de los niveles de bicarbonato a lo largo de los tres días de exposición a la acetazolamida.
Las conclusiones principales del análisis son que la acetazolamida fue eficaz en conseguir una descongestión completa de los pacientes a cualquier nivel sérico de bicarbonato, no obstante, aquellos pacientes cuyos niveles de éste fueron más elevados al inicio (mayor activación neurohormonal), responden mejor al tratamiento con acetazolamida. Además, se observó que aquellos pacientes con niveles más elevados de bicarbonato al inicio tenían mayor sobrecarga de volumen, y finalmente que a lo largo de los tres días de tratamiento estos niveles se modificaron al alza en la rama de tratamiento exclusivo con diuréticos de asa, lo que no ocurrió en la rama de combinación con acetazolamida.
Por tanto, la eficacia de acetazolamida en combinación con diuréticos de asa resulta eficaz a cualquier nivel sérico de bicarbonato, pero es especialmente potente en pacientes con niveles más elevados del mismo por un posible efecto beneficioso del fármaco bloqueando la mayor activación neurohormonal en el contexto de su insuficiencia cardíaca y de la utilización de diuréticos de asa que inician resistencia diurética en este grupo de pacientes.
REFERENCIAS
- Mullens W, Dauw J, Martens P et al. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med. 2022;387:1185–95. doi: 10.1056/NEJMoa2203094).
- Martens P, Verbrugge FH, Dauw J, Nijst P, Meekers E, Augusto SN, Ter Maaten JM, Heylen L, Damman K, Mebazaa A, Filippatos G, Ruschitzka F, Tang WHW, Dupont M, Mullens W. Pre-treatment bicarbonate levels and decongestion by acetazolamide: the ADVOR trial. Eur Heart J. 2023 May 4:ehad236. doi: 10.1093/eurheartj/ehad236.
Referencias:
Jose Carlos Arevalo Lorido
