Ultrafiltración periférica, una herramienta útil para el manejo de la congestión en Cardiología

La presentación clínica más habitual de la insuficiencia cardíaca (IC) es la congestión. Por un lado, la activación neurohumoral en la IC induce un aumento de la avidez renal de sodio y agua que resulta en un aumento del volumen plasmático. Por otro lado, la activación simpática conduce a una constricción arterial y venosa esplácnica que resulta en una redistribución de la sangre al volumen circulatorio. Como resultado, el retorno venoso y las presiones de llenado cardíaco aumentan. La congestión constituye una de las causas más frecuentes de hospitalización de los pacientes con IC, siendo un factor relevante en cuanto a pronóstico y evolución. Ante esta situación, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el tratamiento diurético para control de los signos y síntomas de congestión, mejorar la capacidad de ejercicio y reducir las hospitalizaciones por IC. En los últimos años, la tendencia es realizar una evaluación precoz de la respuesta diurética que permita intensificar precozmente la dosis de diuréticos de asa y/o utilizar una estrategia de bloqueo nefronal secuencial (combinando diuréticos con un mecanismo de acción diferente). Sin embargo, un porcentaje no desdeñable de pacientes presentan una insuficiente respuesta diurética pese al bloqueo secuencial de la nefrona, por lo que debemos tener presente que existen otras técnicas de descongestión, como las técnicas mecánicas. La ultrafiltración (UF) es una modalidad de diálisis consistente en la eliminación de agua y solutos a través de una membrana semipermeable. Según las recientes guías europeas de IC, la UF se puede considerar como uno de los abordajes terapéuticos para pacientes con IC y sobrecarga de volumen cuando falla la respuesta a las estrategias basadas en diuréticos. Así pues, formaría parte del tratamiento de pacientes congestivos con IC con una clase de recomendación “IIb” y nivel de evidencia “C”. Su utilización fuera de las unidades de críticos y de las unidades de sustitución renal no está muy extendida, probablemente en relación a la necesidad de tener que realizar el procedimiento por vía venosa central y por la falta de experiencia en la utilización de ultrafiltradores en las salas de hospitalización convencionales. Sin embargo, actualmente disponemos de dispositivos portátiles, como el utilizado en este estudio, el sistema Aquadex SmartFlow®, aprobado por la FDA como tratamiento adecuado para la gestión eficaz de fluidos en pacientes con resistencia diurética. Este dispositivo es flexible a la hora de elegir la vía de acceso para llevar a cabo la técnica, permitiéndonos actuar por vía periférica. Además, es un sistema portátil de monitor sencillo fácil de iniciar, con alertas en tiempo real y que puede ser comprendido y manejado por el personal de enfermería.

La UF tiene varias ventajas, una de las más importantes es que el producto ultrafiltrado es isotónico, mientras que la diuresis producida por los diuréticos del asa es predominantemente hipotónica, lo cual reduce al mínimo las anomalías electrolíticas y la activación neurohormonal: la UF elimina más sodio (y menos potasio) que los diuréticos, para una pérdida de volumen equivalente. En el año 2005 el ensayo RAPID-CHF fue el primer estudio controlado y aleatorizado sobre la UF en el tratamiento de la IC aguda en 40 pacientes, y demostró que la eliminación de líquido al cabo de 24 horas, la disnea y los síntomas de IC a las 48 horas mejoraron de manera significativa con la ultrafiltración. En la misma línea, en 2007 el ensayo UNLOAD, el más amplio realizado en este campo, demostró que en comparación con los pacientes que recibían diuréticos de asa intravenosos, los asignados aleatoriamente al brazo de UF presentaban una mayor pérdida de peso y líquido a las 48 horas y una reducción del 53% del riesgo de rehospitalización por IC a los 90 días (p 0,037).

La primera experiencia con UF de nuestro grupo fue publicada en 2021 con 16 pacientes hospitalizados en el servicio de Cardiología, encontrando que la UF en pacientes con IC descompensada y congestión resistente al tratamiento diurético combinado es efectiva, segura y sencilla de realizar en una sala de hospitalización convencional y mediante accesos venosos periféricos.

El presente estudio analizó si en pacientes con IC ingresados por congestión sistémica y mala respuesta diurética el uso de UF periférica frente al aumento del tratamiento diurético conlleva un mayor aumento de la diuresis y una menor estancia hospitalaria. Se trata de un análisis retrospectivo de 56 pacientes ingresados por IC descompensada con congestión sistémica predominante (perfiles 4 y 5 [López-Vilella R, et al. Hellenic J Cardiol. 2023 Apr 15:S1109-9666(23)00056-8]), en los que tras una insuficiente respuesta diurética se realizó UF en la sala de hospitalización a través de dos vías venosas periféricas, comparando este grupo con un grupo control de características similares ajustado por función renal, disfunción ventricular derecha y valores elevados de CA125 (pero que no recibía UF). La asignación al grupo UF o control fue a criterio del cardiólogo clínico directamente responsable del paciente, ya que esta técnica no estaba estandarizada en ese momento en el Servicio de Cardiología del centro. Es importante remarcar que durante la duración de la UF se suspendieron todos los diuréticos para intentar revertir la resistencia diurética, excepto los antagonistas del receptor mineralocorticoide por su efecto pronóstico; ésta es una actuación ya recogida en la literatura en algunos de los principales estudios acerca de la UF en IC que permite el descanso de la nefrona y disminuye la resistencia de la misma a los fármacos. En este trabajo se encontró que los pacientes que recibieron UF al alta tenían mayor tasa de filtración glomerular y mayor diuresis, con menores dosis de furosemida y tolvaptan al alta. Además, la estancia hospitalaria fue menor en el grupo UF. En el análisis intragrupo, se objetivó que en el grupo de UF se produjo mejoría de la función renal, aumento de diuresis y reducción del peso al alta, mientras que en los pacientes del grupo de control sólo se consiguió al alta reducción de peso, sin cambios en la diuresis y con deterioro de la función renal. La importancia de este trabajo radica en que existen pocos ensayos clínicos rigurosos de la UF como tratamiento de la IC, y la mayoría son pequeños, retrospectivos, no controlados y con un seguimiento breve. Además, la mayoría de los estudios de UF se realizan con dispositivos de UF convencionales (que requieren flujos elevados, y por tanto un catéter central), sin estudios previos que comparen con un grupo control la vía venosa periférica realizada en una planta hospitalaria de cardiología convencional en la práctica clínica real.

Se debe tener en cuenta que los dispositivos de UF de acceso venoso periférico amplían la disponibilidad de la técnica y permiten realizarla incluso de forma ambulatoria. Recientemente se ha publicado en Medicina Clínica la experiencia inicial de nuestro grupo en UF ambulatoria, encontrando que resulta una opción segura y eficaz, que puede suponer un planteamiento real, reduciendo el número de ingresos, contribuyendo a la mejora en la gestión de camas y aumentando la comodidad y la calidad de vida del paciente (Guerrero Cervera B, et al. Med Clin (Barc). 2023 May 25:S0025-7753(23)00221-X).

En conclusión, en este trabajo, en los pacientes con IC hospitalizados por congestión sistémica predominante con una respuesta diurética insuficiente tras la intensificación diurética inicial, la UF produce mayor descongestión, mayor protección renal, reducción de la carga diurética total y reducción de la estancia hospitalaria. Así, la UF periférica supone un enfoque potencialmente prometedor para la gestión del volumen en la IC descompensada ya que puede permitir una eliminación de líquidos más eficaz en comparación con los diuréticos e incluso revertir la resistencia diurética.