El tratamiento fundamental del tromboembolismo pulmonar es la anticoagulación. Sin embargo, no está del todo claro el manejo del tromboembolismo pulmonar agudo de riesgo intermedio. El ensayo HI-PEITHO, publicado en ACC 2026, evalúa si, en este subgrupo de pacientes, la fibrinólisis dirigida por catéter facilitada por ultrasonido (dispositivo EkoSonic, de Boston Scientific) junto a terapia anticoagulante es superior a anticoagulación sola, que es el estándar de tratamiento.
El estudio HI-PEITHO es un ensayo multinacional con diseño adaptativo y adjudicación ciega de los resultados. Los pacientes con tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio (definido como la presencia de una relación entre el diámetro telediastólico del ventrículo derecho y el del ventrículo izquierdo ≥1 y elevación de troponinas) eran elegibles si presentaban al menos dos indicadores de compromiso cardiorrespiratorio (presión arterial sistólica ≤110 mm Hg, frecuencia cardíaca ≥100 latidos por minuto o frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir fibrinólisis dirigida por catéter facilitada por ultrasonido con alteplasa más anticoagulación (grupo de intervención) o anticoagulación sola (grupo control), de acuerdo con protocolos de tratamiento preespecificados. El resultado primario fue un compuesto de muerte relacionada con embolia pulmonar, descompensación o colapso cardiorrespiratorio, o recurrencia sintomática de embolia pulmonar dentro de los 7 primeros días.
La población por intención de tratar incluyó a 544 pacientes: 273 en el grupo de intervención y 271 en el grupo control. La edad media (±DE) fue de 58,2±13,5 años, y el 42,6% de los pacientes eran mujeres. Se produjo un evento del resultado primario en 11 pacientes (4,0%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,3 a 7,1) en el grupo de intervención y en 28 (10,3%; IC del 95%, 7,2 a 14,5) en el grupo control (riesgo relativo, 0,39; IC del 95%, 0,20 a 0,77; P=0,005). El efecto se debió principalmente a un menor riesgo de descompensación o colapso cardiorrespiratorio en el grupo de intervención. Se produjo sangrado mayor dentro de los 7 días posteriores a la aleatorización en 11 pacientes (4,1%) del grupo de intervención y en 6 (2,2%) del grupo control (P=0,32); dentro de los 30 días, en 11 pacientes (4,1%) y 8 pacientes (3,0%), respectivamente (P=0,64). No se observaron diferencias sustanciales entre los grupos en la incidencia de otros eventos adversos graves hasta los 30 días después de la aleatorización; no se produjeron hemorragias intracraneales.
Los autores concluyen que, en pacientes con embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio, la fibrinólisis dirigida por catéter facilitada por ultrasonido más anticoagulación se asoció con un menor riesgo del desenlace compuesto de muerte relacionada con embolia pulmonar, descompensación o colapso cardiopulmonar, o recurrencia sintomática de embolia pulmonar dentro de los 7 días, en comparación con la anticoagulación sola.
Comentario
El ensayo HI-PEITHO, patrocinado por Boston Scientific, busca demostrar que el catéter EkoSonic (Boston Scientific ®), junto al estándar de tratamiento, es más eficaz y seguro que el estándar de tratamiento (la anticoagulación) en el manejo del tromboembolismo pulmonar agudo de riesgo intermedio. Los autores concluyen que sí. Tras analizar el estudio, mi opinión personal es que 1) no podemos concluir que el dispositivo sea más eficaz 2) se plantean dudas razonables sobre su seguridad.
En primer lugar, debemos analizar la elección del endpoint. Muerte por embolia pulmonar y recurrencia de embolia pulmonar en los primeros 7 días son endpoints duros, objetivos, sobre los que no debería existir duda. Sin embargo, ¿qué ocurre con la “descompensación cardiorrespiratoria”? Pues bien, incluye 5 elementos: parada cardíaca, signos de shock, indicación de ECMO, inicio de VMI o VMNI o un National Early Warning Score (NEWS) >9, en dos medidas consecutivas separadas al menos 15 minutos. El score NEWS es un sistema de puntuación basado en el análisis a pie de cama (y la puntuación de 0 a 3) de frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, uso de oxígeno suplementario, temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca y nivel de consciencia. El aspecto fundamental del score es que es realizado por personal sanitario. Recordemos que se trata de un ensayo clínico abierto, en el que el médico sabía a qué brazo había sido aleatorizado cada paciente. Llama la atención también que, de los 4300 pacientes analizados, solo se aleatorizaron 544. Es decir, se trata de una muestra altamente seleccionada.
Vamos a analizar los resultados. Cada grupo tenía aproximadamente 270 pacientes. El evento de endpoint primario ocurrió en 11 pacientes (4%) del grupo intervención y 28% (10.3%) en el grupo control. Si desglosamos el endpoint primario: la muerte por TEP fue mayor en el grupo intervención (3 vs 1)y el TEP recurrente fue igual en ambos grupos (1). Es decir, la diferencia se produjo en el parámetro "descompensación cardiorrespiratoria". Si desglosamos este parámetro: solo se produjeron diferencias en el score de NEWS >9 (2 en el grupo intervención vs 19 en el grupo control). Es decir, el resultado positivo del endpoint primario fue fundamentalmente causado por diferencias en un score a pie de cama, realizado por un clínico, que además conocía el brazo al que había sido asignado al paciente. En cuanto a los endpoint duros, no hubo diferencias en recurrencia de TEP e, incluso, la muerte por TEP fue mayor en el grupo intervención.
En cuanto a la seguridad, el sangrado mayor a las 72 horas fue mayor en el grupo Ekosonic [3,7% frente a 1,5% (RR 2,5; IC del 95%: 0,8–7,9; p=0,17)]. El valor de p no es significativo, pero hubo 2,5 veces más sangrados en el grupo de intervención. A los 30 días hubo 6 muertes en el grupo invasivo frente a 3 en el grupo control. Tampoco hubo diferencias en la prueba de la marcha de 6 minutos (405 frente a 393 metros).
Por último, hablemos de los potenciales conflictos de interés. El fabricante del sistema EkoSonic, Boston Scientific, patrocinó el ensayo y contó con representación en el comité ejecutivo. Entre los copatrocinadores se incluyen la Universidad de Mainz y el consorcio PERT, que es una organización sin fines de lucro que recibe financiación de la industria. Los análisis estadísticos fueron realizados por un grupo investigador contratado y la planificación bioestadística estuvo a cargo de un empleado de Boston Scientific.
En resumen:
- Población altamente seleccionada. Solo el 13% de los pacientes analizados fueron finalmente aleatorizados
- La “positividad” del resultado es debida a diferencias en un endpoint blando, subjetivo, en un ensayo clínico abierto. No existieron diferencias en endpoints duros, y si acaso hubo una tendencia en contra del grupo intervención.
- No existieron diferencias en mortalidad. De hecho, la mortalidad fue numéricamente superior en el grupo intervención.
- El riesgo de sangrado fue 2,5 veces mayor en el grupo intervención.
- Los resultados funcionales fueron prácticamente idénticos.
Como conclusión: en mi opinión, no podemos concluir que el catéter EkoSonic es una alternativa razonable para pacientes con tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio. No es claramente más eficaz y podría ser menos seguro que el estándar de tratamiento.
Referencias:
Francisco González Urbistondo
