Lo mejor del año 2022 en Insuficiencia Cardiaca Crónica

Ya finalizando el 2022 es momento de repasar lo más relevante en insuficiencia cardiaca crónica:

• En nuestro país, la prevalencia de la insuficiencia cardiaca (IC) en población adulta es del 1,89%, similar al de los países de nuestro entorno, según la cohorte HT-PATHWAYS, con valores del 9% en octogenarios. Este estudio pone de manifiesto el uso reducido de los antialdosterónicos, inferior al 30%, muy por debajo de lo deseable.

• Se publicaron las guías de práctica clínica de IC de la ACC/AHA, modificando las definiciones de los estadios de IC, e insistiendo en la prevención primaria con especial hincapié en el uso de los inhibidores del SGLT2 (iSGLT2), tal y como también recomendaba el documento de consenso de la ADA publicado este 2022. La importancia de la prevención de la IC también ha sido abordada por un documento específico de la Sociedad Europea de Cardiología de 2022. Las guías ACC/AHA también realizaron cambios en la clasificación de la IC según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) con una nueva categoría, la IC con FEVi mejorada, además de definir la IC con FEVi entre el 40-50% como ligeramente reducida. Se insistía en los cuatro fármacos fundamentales por su impacto positivo en el pronóstico en la IC reducida, pero posicionando al fármaco dual sacubitrilo-valsartán como fármaco de primera elección por delante de los IECAs/ARA II, que quedaron como alternativa. Igualmente se incluían a los iSGLT2 en IC reducida y ligeramente reducida. Se insistía en la importancia de los programas de atención multidisciplinar. También la Sociedad Europea de Cardiología presentó un documento para abordar la mejora del manejo ambulatorio de los pacientes con IC en hospital de día y/o hospitalización domiciliara.

• Si las guías de IC de la ACC/AHA de 2022 y el documento de consenso de la ADA recomendaban el uso de iSGLT2 para prevenir el desarrollo de IC en estadio pre-IC, el estudio EMMY publicado este 2022 exploraba la opción de prevención de IC en pacientes con infarto agudo de miocardio con disfunción VI sin IC, demostrando una reducción significativa del 15% del biomarcador NTproBNP a las 26 semanas del inicio del fármaco, con efecto claramente perceptible desde las 12 semanas, además de mejoría de parámetros ecocardiográficos relacionados con la presión intracavitaria del ventrículo izquierdo. Este estudio es la antesala de estudios sobre el papel preventivo en pacientes infartados con disfunción ventricular izquierda sin IC que están actualmente en marcha con dapagliflzoina (DAPA-MI) y con empagliflozina (EMPACT-MI).

• Se publicaron datos procedentes del estudio EMPULSE (estudio de 2021) que mostraban beneficios de la empagliflozina 10 mg en pacientes hospitalizados por IC que demostraban un beneficio precoz en calidad de vida a los 15 días de su inicio. También se publicó el estudio STRONG-HF que demostró que una estrategia rápida y temprana de uso de los 4 fármacos con impacto pronóstico en IC reducida aprovechando la hospitalización por IC aguda se asociaba a una reducción relativa del 34% combinado de reingreso y muerte por cualquier causa a los 6 meses.

• Aprovechando el congreso europeo de cardiología, celebrado a finales de agosto, se dieron a conocer los datos del gran estudio de 2022 en el ámbito al que se refiere esta revisión, el DELIVER. El estudio realizado en pacientes con IC y FEVi > 40% establecía tres grupos de forma preespecificada, con diferente FEVi, separando así los pacientes según la clasificación actual de la IC entre aquellos con IC ligeramente reducida y los de IC preservada. Con un total de 6.263 pacientes, demostró una reducción del riesgo relativo del 18% del combinado de mortalidad CV y empeoramiento de la IC (definida como descompensación de IC que requería hospitalización no prevista o visita a urgencias), con reducción de la hospitalización del 21% y de la mortalidad CV del 12%. Los beneficios fueron similares en los dos tipos de IC según la FEVi, de los tres grupos preespecificados. En base a este estudio y el ya conocido EMPEROR-PRESERVED, se consolida el uso de los iSGLT2 en IC independientemente de la FEVi y se abre el debate sobre su uso precoz previo a la confirmación por técnicas de imagen de la función del ventrículo izquierdo. También se publicó un subanálisis del DELIVER que demostraba que la dapafliglozina era eficaz en todos los rangos de fragilidad de los pacientes con IC.

• En el congreso Europeo de Cardiología también se dieron a conocer los datos del estudio PERSPECTIVE, que respondía a una duda importante sobre el uso del fármaco dual sacubitrilo-valsartán: ¿tiene efecto en la cognición por propiciar el acúmulo de beta amiloide a nivel cerebral? El estudio, con un total de 592 pacientes con edades ≥ 60 años y 3 años de seguimiento, no constató ningún deterioro cognitivo medido mediante pruebas cognitivas y por medio de estudio de imagen por PET cerebral. También se dio a conocer una reinterpretación del estudio negativo PARADISE-MI (estudio publicado en 2021) con un análisis de win ratio, que concluye que el número de victorias es mayor que el de pérdidas en el grupo del fármaco dual.

• Dos importantes noticias se publicaron en relación con el manejo de la congestión. Uno de ellos, el estudio ADVOR, propone una estrategia distinta con cambio en el sistema de uso de diuréticos durante la hospitalización, y el otro, el TRANSFORM-HF, responde a una cuestión ¿Qué diurético del asa es mejor, furosemida o torasemida?, sin diferencias entre ambos diuréticos a los 12 meses de seguimiento en la tasa de muerte por cualquier causa ni en el compuesto de muerte por todas las causa y hospitalización. El estudio no responde por completo a la pregunta porque los supuestos efectos pleiotrópicos y comportamiento farmacocinético que favorecen a la torasemida frente a la furosemida no pueden constatarse con un tiempo seguimiento corto. Otro estudio publicado sobre el manejo de la descongestión, el estudio EMPAG-HF, demostró que la administración temprana de empagliflozina añadida al tratamiento diurético estándar en pacientes ingresados por IC aguda descompensada, aumentaba la diuresis.

• Uno de nuestros problemas en el manejo de los pacientes con IC reducida es la hiperpotasemia, no solo la relacionada con la posible insuficiencia renal que puede aparecer, sino también con los fármacos pronósticos IECAs/ARAII/Sacubitrilo+valsartan/bloqueantes de la aldosteorna. Se han publicado recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hiperpotasemia, y se ha publicado el estudio DIAMOND donde el patiromer, quelante del potasio, ha demostrado beneficio en pacientes con IC con FEVi reducida con hiperpotasemia actual o con antecedentes, secundarios a la terapia de bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona. El quelante ha controlado mejor los niveles de potasio y permitido una terapia óptima de bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona en comparación con placebo. El beneficio fue superior en el subgrupo de aclaramiento de creatinina menor de 45 ml/min.

Referencias:

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Comentario por Dr. Marcos García Aguado

Dr. Marcos García Aguado

Especialista en Cardiología. Facultativo clínico del servicio de cardiología del hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Coordinador del Programa Transversal de Continuidad Asistencial en Cardiología, y Coordinador del Programa de Cardiogeriatría en Cardiología. Responsable del proyecto CARPRIMARIA.