El envejecimiento poblacional constante está condicionando un aumento progresivo del número de pacientes mayores ingresados por síndrome coronario agudo (SCA). La forma de presentación presenta algunas peculiaridades, con mayor frecuencia atípica, lo que dificulta el diagnóstico y puede conllevar retrasos. Además, el abordaje: tratamiento antitrombótico, la utilización de la estrategia invasiva, y el cómo hacer la revascularización, pueden plantearnos dudas razonables.
El ensayo clínico FIRE aleatorizó a pacientes de edad avanzada (>75 años) con infarto agudo de miocardio (IAM) y enfermedad coronaria multivaso en los que se iba a llevar a cabo intervencionismo coronario percutáneo (ICP) de la lesión responsable a dos estrategias: revascularización completa del resto de lesiones no responsables, basado en fisiología coronaria y tras demostrarse que fueran funcionalmente significativas, o una segunda estrategia de no revascularizar el resto de lesiones.
El evento principal del estudio fue el combinado de muerte, infarto de miocardio, ictus o necesidad de revascularización al año. El evento secundario fue el combinado de muerte cardiovascular o infarto de miocardio.
Entre 2019 y 2021 se incluyeron un total de 1.445 pacientes, de edad media 80 años, con un 36,5% de mujeres. De entre todos los incluidos, 509 pacientes (35,2%) se habían presentado como infarto con elevación de segmento ST (IAMCEST).
Se objetivó una incidencia significativamente menor del evento principal en los pacientes sometidos a revascularización completa (15,7% frente al 21%). También se apreció una incidencia menor del combinado de muerte cardiovascular o infarto de miocardio en el grupo de revascularización completa (8,9% frente del 13,5%).
El ensayo FIRE demostró que la revascularización completa basada en fisiología fue superior a una estrategia enfocada únicamente en la lesión responsable en pacientes de edad avanzada con infarto agudo de miocardio y enfermedad multivaso, con una menor incidencia de muerte, reinfarto, ictus y necesidad de nuevas revascularizaciones al año.
Cada vez se está arrojando más luz sobre los resultados a largo plazo de la revascularización completa en pacientes con infarto agudo de miocardio y enfermedad multivaso guiado por estudio funcional de las lesiones no responsables.
Un porcentaje no despreciable de los pacientes que presenta un síndrome coronario agudo tipo IAM tienen enfermedad coronaria multivaso. El potencial beneficio de la revascularización completa en este contexto está en constante estudio, sobre todo por el progresivo envejecimiento poblacional, la mayor prevalencia de ateromatosis difusa en este grupo de edad y su peor pronóstico, que implica un mayor consumo de recursos sanitarios.
El presente artículo presenta los datos del seguimiento a 3 años, donde el resultado primario se produjo en 165 pacientes (22,9%) en el grupo de revascularización completa guiada por fisiología y en 216 pacientes (29,8%) en el grupo de solo culpable (P=0,002).
El evento secundario de muerte cardiovascular o IAM se presentó en un número significativamente menor de pacientes en el grupo de revascularización completa guiada por fisiología (92 pacientes: 12,8%) en comparación con el grupo de revascularización solo por el culpable (132 pacientes: 18,2%; P=0,004).
Esto sigue un poco la línea que nos ofrecían los resultados del DANAMI-3-PRIMULTI a 10 años, que demuestra que los pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso se benefician de una revascularización completa basada en fisiología coronaria (FFR), demostrándose una reducción relativa del 25% en el objetivo principal del combinado mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente o revascularización a los 10 años, a expensas fundamentalmente de una menor necesidad de revascularizaciones.
Como posibles limitaciones, y una de las cuestiones del trabajo, es la ausencia de información sobre la fragilidad de los pacientes ni otros síndromes geriátricos. Hay que considerar que pueda tratarse de una serie de pacientes muy seleccionados, por su discreta tasa de mortalidad al año y porque la mayor parte de la mortalidad fue cardiovascular, cuando estamos acostumbrados a ver en nuestra práctica clínica diaria, que este grupo poblacional presenta una alta carga de comorbilidades, con causas de muerte no cardiológica considerable.
La estratificación y el manejo del anciano con SCA sigue suponiendo un reto por la falta de evidencia al respecto, en estos últimos años el rol de la valoración geriátrica integral está contribuyendo a optimizar el manejo de estos pacientes. En cualquier caso, los resultados del ensayo FIRE a 3 años aportan un poco más de evidencia sobre el manejo del paciente anciano con IAM y enfermedad multivaso, planteando la revascularización de las lesiones funcionalmente significativas no responsables para optimizar el pronóstico y la utilización de recursos sanitarios.
Referencias:
- JAMA Cardiology. - Physiology-Guided Complete Revascularization in Older Patients With Myocardial Infarction Three-Year Outcomes of a Randomized Clinical Trial.
Manuel González Armayones
