Ruta clínica
El recorrido del paciente con síndrome coronario agudo, de la sospecha al seguimiento, la vía de entrada según la especialidad y los itinerarios para residentes y para enfermería.
El síndrome coronario agudo en diez pasos, del primer ECG al primer año: lo que hay que dominar, lo que pide el programa oficial de la especialidad, la clase y el nivel de cada recomendación, dónde leerlo y un caso clínico para comprobarlo.
Los diez pasos siguen el orden en que llega el paciente, del primer ECG al primer año. Cada uno dice lo que hay que dominar, lo que pide el programa oficial de la especialidad cuando pide algo, lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA con su clase y su nivel de evidencia, dónde leerlo en CardioTeca, con qué herramienta de este ESPACIO practicarlo y cómo comprobarlo. Cuando CardioTeca habla por su cuenta, clasifica el infarto como la quinta definición universal (2026); la guía y los estudios se cuentan con sus palabras (IAMCEST, IAMSEST, infarto tipo 1 o tipo 2), y la correspondencia entre unas y otras está en H5 · el glosario.
El síndrome coronario agudo en diez pasos
En el orden en que llega el paciente: lo que hay que dominar, lo que pide el programa, lo que recomienda la guía, lecturas de CardioTeca, las herramientas de este ESPACIO y un caso clínico o una tanda de preguntas para comprobarlo. El avance se guarda en este navegador.
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El ECG en los primeros 10 minutos
Hacer e interpretar el ECG de 12 derivaciones en los 10 primeros minutos del primer contacto; reconocer la elevación persistente del ST y sus equivalentes, la cara del infarto y la arteria que la riega; añadir V3R, V4R y V7-V9 en el infarto inferior o cuando se sospecha una oclusión que el ECG no aclara, y repetirlo si vuelven los síntomas.
En segundo año, en la unidad coronaria y la cardiología clínica, el programa pide 300 ECG interpretados con supervisión (nivel 2) y que el residente interprete razonadamente un ECG por su cuenta (nivel 1); al acabar la residencia, que interprete un ECG basal.
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- IBUn ECG de 12 derivaciones, hecho e interpretado cuanto antes en el primer contacto, con el objetivo de menos de 10 minutos.
- IBLas derivaciones V3R, V4R y V7-V9 en el IAMCEST inferior, o si se sospecha la oclusión total de un vaso y las derivaciones estándar no son concluyentes.
- ICOtro ECG de 12 derivaciones si los síntomas vuelven o el diagnóstico no está claro.
- IBLa monitorización continua del ECG, con un desfibrilador disponible, cuanto antes en la sospecha de IAMCEST y en la de SCA con otros cambios del ECG o con dolor que no cede. También en cuanto se diagnostica el infarto.
LeeLas caras del corazón en el ECG y la arteria de cada unaLos patrones del ECG del infarto por oclusiónLos equivalentes de IAMCEST en el ECG - 2
La troponina ultrasensible y los algoritmos rápidos
Pedir la troponina ultrasensible nada más llegar el paciente y tener el resultado en menos de 60 minutos; aplicar el algoritmo 0 h/1 h o 0 h/2 h con los cortes del ensayo que usa el laboratorio; saber qué se hace en la vía de observación y cuándo los algoritmos no valen; y distinguir el umbral único de los algoritmos rápidos, que decide el alta o el ingreso, del percentil 99 de cada sexo, que la quinta definición usa para el diagnóstico final.
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- IBLa troponina con un ensayo de alta sensibilidad nada más llegar, con el resultado en menos de 60 minutos desde la extracción.
- IBEl algoritmo de la ESC con determinaciones seriadas, 0 h/1 h o 0 h/2 h, para confirmar o descartar el IAMSEST.
- IBOtra determinación a las 3 horas si las dos primeras del algoritmo 0 h/1 h no son concluyentes y no hay otro diagnóstico que explique el cuadro.
LeeLa troponina ultrasensible en urgencias: valores, algoritmos y qué hacer con un delta positivoEl algoritmo ESC 0 h/1 h frente a la estrategia High-STEACS - 3
El diagnóstico con la quinta definición universal
Separar el daño miocárdico (la troponina por encima del percentil 99) del infarto; clasificar el infarto como lo hace la quinta definición universal (2026), primario, secundario o relacionado con un procedimiento, y saber a qué tipo de la cuarta corresponde cada uno, porque la guía ESC 2023 y los estudios usan los tipos; y llevar el MINOCA como lo que la quinta definición llama un diagnóstico de trabajo, el daño miocárdico con coronarias no obstructivas, hasta encontrar su causa: la disección coronaria espontánea, la embolia, el vasoespasmo, el Takotsubo o la miocarditis, entre otras.
En segundo año, el programa pide conocer la etiología, la fisiopatología, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento del síndrome coronario agudo.
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- ICSeguir un algoritmo diagnóstico en todo paciente con un diagnóstico de trabajo de MINOCA, hasta llegar al diagnóstico final.
- IBResonancia magnética cardiaca después de la coronariografía si el diagnóstico final del MINOCA no está claro.
- ICEn la disección coronaria espontánea, angioplastia solo si hay síntomas y signos de isquemia en curso, una zona grande de miocardio en riesgo y el flujo anterógrado reducido.
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La reperfusión del IAMCEST y sus tiempos
Activar la reperfusión en cuanto se diagnostica el IAMCEST: angioplastia primaria si se puede hacer en menos de 120 minutos desde el diagnóstico y, si no, fibrinolisis en las primeras 12 horas, con traslado a un centro con hemodinámica; reconocer la fibrinolisis que fracasa y pedir la angioplastia de rescate; y saber que el paciente trasladado para angioplastia primaria va directo a la sala, sin pasar por urgencias ni por la unidad coronaria.
Al acabar la residencia, el programa espera que el residente sepa atender y tratar los procesos cardiovasculares agudos fuera del hospital (UVI móvil, unidades de emergencia) y dentro (unidad coronaria, UVI); de segundo a quinto año aconseja de cuatro a seis guardias al mes, casi todas en cardiología y unidad coronaria.
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- IAValorar enseguida para una estrategia de reperfusión urgente a todo paciente con sospecha de IAMCEST.
- IAReperfusión en todo diagnóstico de trabajo de IAMCEST (elevación persistente del ST o un equivalente) con síntomas de isquemia de 12 horas o menos.
- IAAngioplastia primaria antes que fibrinolisis si el tiempo previsto del diagnóstico a la angioplastia es de menos de 120 minutos.
- IASi la angioplastia primaria no puede hacerse a tiempo, fibrinolisis en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, si no hay contraindicaciones.
- IATrasladar a un centro con hemodinámica a todos los pacientes inmediatamente después de la fibrinolisis.
- IAAngioplastia de rescate si la fibrinolisis fracasa (el ST se resuelve menos de un 50% a los 60-90 minutos) o si hay inestabilidad hemodinámica o eléctrica, isquemia que empeora o dolor que persiste.
- IBQue el paciente trasladado para angioplastia primaria pase directamente a la sala de hemodinámica, sin pasar por urgencias ni por la unidad coronaria.
LeeDe la elevación del ST a la oclusión coronaria: reclasificar el infartoLa dosis reducida de tenecteplasa en el paciente mayor con IAMCEST - 5
El SCASEST: el riesgo y el momento de la coronariografía
Estratificar el riesgo del SCASEST con los criterios de la guía y la escala GRACE, y decidir cuándo se hace la coronariografía: inmediata si hay un criterio de muy alto riesgo (inestabilidad hemodinámica o shock, dolor que no cede con el tratamiento, arritmias graves, una complicación mecánica, insuficiencia cardiaca aguda por la isquemia o cambios recurrentes del ST), en las primeras 24 horas si hay uno de alto riesgo (IAMSEST confirmado con los algoritmos de troponina, cambios dinámicos del ST o de la onda T, elevación transitoria del ST o una GRACE de más de 140), al menos durante el ingreso con un criterio de alto riesgo o una sospecha alta de angina inestable, y selectiva sin esos criterios y con una sospecha baja.
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- ICEstrategia invasiva inmediata en el SCASEST con al menos un criterio de muy alto riesgo.
- IIaAEstrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas, con al menos un criterio de alto riesgo.
- IAEstrategia invasiva durante el ingreso en el SCASEST con criterios de alto riesgo o alta sospecha de angina inestable.
- IAEstrategia invasiva selectiva sin criterios de muy alto ni de alto riesgo y con baja sospecha de SCASEST.
- IIaBEscalas de riesgo establecidas, como la GRACE, para estimar el pronóstico.
LeeEl diagnóstico, la estratificación del riesgo y el manejo inicial del SCASESTInvasivo o conservador en el IAMSEST de 70 años o más - 6
En la sala de hemodinámica
Lo que se decide en la sala: el acceso radial por defecto, el stent farmacoactivo, cuándo la imagen intravascular y qué se hace con las demás lesiones: solo la arteria responsable en el shock y, sin shock, la revascularización completa (en el IAMCEST, en el mismo procedimiento o en los 45 días siguientes; en el SCASEST, mejor en el mismo procedimiento); y las complicaciones del procedimiento que se vigilan después, en la muñeca, en la ingle y en el monitor.
En cuarto año, al menos 6 meses de hemodinámica e intervencionismo, con 200 coronariografías hechas con supervisión (nivel 2), 25 cateterismos derechos y 25 izquierdos (nivel 2) y 50 angioplastias que el residente ve o asiste (nivel 3).
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- IAEl acceso radial como abordaje por defecto, salvo que el procedimiento pida otro.
- IAStents farmacoactivos antes que convencionales, en todos los casos.
- IIaALa imagen intravascular para guiar la angioplastia.
- IBEn el shock cardiogénico con enfermedad multivaso, angioplastia solo de la arteria responsable en el procedimiento inicial.
- IAEn el IAMCEST estable con enfermedad multivaso, la revascularización completa en el procedimiento inicial o en los 45 días siguientes.
- IIaCEn el SCASEST estable con enfermedad multivaso, la revascularización completa, mejor en el procedimiento inicial.
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Los antitrombóticos del primer día
Cargar el ácido acetilsalicílico y elegir el inhibidor del P2Y12 de cada paciente (prasugrel, ticagrelor o clopidogrel), con sus contraindicaciones y sus dosis por edad, peso y función renal; saber cuándo no se pretrata; empezar el anticoagulante parenteral desde el diagnóstico; y añadir el inhibidor de la bomba de protones al paciente con riesgo de hemorragia digestiva.
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- IAÁcido acetilsalicílico a todos los que no tengan contraindicación, con una carga oral de 150-300 mg (o 75-250 mg intravenosos) y 75-100 mg al día después.
- IAUn inhibidor del P2Y12 además del ácido acetilsalicílico, con su dosis de carga y su dosis de mantenimiento durante 12 meses, salvo que el riesgo hemorrágico sea alto.
- IIaBPrasugrel antes que ticagrelor en el SCA que va a angioplastia.
- IIIANo pretratar de rutina con un inhibidor del P2Y12 en el SCASEST con la anatomía coronaria sin conocer y la coronariografía prevista en las primeras 24 horas.
- IAAnticoagulación parenteral en todo SCA en el momento del diagnóstico.
- IAUn inhibidor de la bomba de protones junto a la doble antiagregación si el riesgo de hemorragia digestiva es alto.
LeeEl estudio SWITCH-SWEDEHEART: prasugrel o ticagrelor tras la angioplastiaLos antiagregantes inyectables en el infarto - 8
La doble antiagregación después del alta
Cuánto dura la doble antiagregación y cómo se ajusta a cada paciente: 12 meses por defecto; un solo antiagregante a los 3-6 meses si no ha habido complicaciones ni hay alto riesgo isquémico, o tras 1 mes si el riesgo hemorrágico es alto; desescalar a clopidogrel, nunca en los primeros 30 días; y, si necesita anticoagulante, hasta una semana de triple terapia y después el anticoagulante directo con clopidogrel hasta los 12 meses.
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- IIaAUn solo antiagregante, mejor el inhibidor del P2Y12, en quien lleva 3-6 meses de doble antiagregación sin complicaciones y no tiene alto riesgo isquémico.
- IIbBCon alto riesgo hemorrágico, un solo antiagregante (ácido acetilsalicílico o un inhibidor del P2Y12) tras 1 mes de doble antiagregación.
- IIbADesescalar el inhibidor del P2Y12 (por ejemplo, de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) como alternativa para sangrar menos.
- IIIBNo desescalar la antiagregación en los primeros 30 días tras el SCA.
- IACon fibrilación auricular y una CHA₂DS₂-VASc de 1 o más en el varón y de 2 o más en la mujer, tras hasta 1 semana de triple terapia, un anticoagulante directo a la dosis de prevención del ictus y un solo antiagregante, mejor clopidogrel, hasta 12 meses.
- IIICNo usar ticagrelor ni prasugrel dentro de la triple terapia.
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Las complicaciones
Reconocer y tratar las complicaciones del infarto: el shock cardiogénico (coronariografía inmediata, sin balón de contrapulsación de rutina); la complicación mecánica, que pide un ecocardiograma inmediato y se sospecha con una hipotensión brusca, un dolor que vuelve, un soplo nuevo, congestión pulmonar o ingurgitación yugular; el trombo del ventrículo izquierdo, la fibrilación auricular, las arritmias ventriculares, la bradicardia y el bloqueo auriculoventricular.
En segundo año, en la unidad coronaria (4 meses como mínimo), el programa pide 10 cardioversiones (nivel 2) y 10 desfibrilaciones (nivel 1); 25 vías venosas centrales, 10 arteriales y 5 catéteres de Swan-Ganz (nivel 2); 5 balones de contrapulsación que el residente ve o asiste (nivel 3); 10 marcapasos externos (nivel 1) y 10 endovenosos temporales (nivel 2), y 5 pericardiocentesis (nivel 3 o 2). Al acabar la residencia, la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada.
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- ICEcocardiograma urgente en la sospecha de SCA con shock cardiogénico o con sospecha de una complicación mecánica.
- IBCoronariografía inmediata y angioplastia de la arteria responsable, si está indicada, en el shock cardiogénico que complica un SCA.
- IIIBNo usar de rutina el balón de contrapulsación en el shock cardiogénico sin complicaciones mecánicas.
- ICCon inestabilidad hemodinámica, la reparación urgente, quirúrgica o percutánea, de la complicación mecánica, decidida por el equipo cardiológico.
- IIaCAnticoagulación oral (un antagonista de la vitamina K o un anticoagulante directo) durante 3-6 meses si se confirma un trombo en el ventrículo izquierdo.
- IBBetabloqueante, amiodarona o los dos, por vía intravenosa, en la taquicardia ventricular polimórfica o la fibrilación ventricular, salvo contraindicación.
- ICMarcapasos definitivo si el bloqueo auriculoventricular de alto grado no se resuelve tras un periodo de espera de al menos 5 días desde el infarto.
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Antes del alta y el primer año
Lo que se decide antes del alta y se sigue el primer año: el ecocardiograma, con la FEVI otra vez a las 6-12 semanas si es del 40% o menos; la estatina de alta intensidad desde el ingreso y el objetivo de cLDL; el betabloqueante y el IECA según la FEVI y lo que la acompañe; la rehabilitación cardiaca; el informe de alta para atención primaria y la información al paciente, por escrito y de palabra.
En segundo año, 100 informes de ingreso y 100 de alta (nivel 2); en tercero, 400 ecocardiogramas (200 con supervisión y 200 por su cuenta) y un mes de rehabilitación cardiaca, con 10 colaboraciones en sus programas (nivel 3).
Lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA- ICEcocardiograma durante el ingreso para valorar la función ventricular, detectar complicaciones mecánicas y descartar un trombo en el ventrículo izquierdo.
- ICCon FEVI del 40% o menos al alta, volver a medirla a las 6-12 semanas, tras la revascularización completa y el tratamiento médico óptimo, para valorar el desfibrilador en prevención primaria.
- IAEstatina de alta intensidad lo antes posible, sea cual sea el cLDL de partida.
- IAUn cLDL de menos de 1,4 mmol/L (menos de 55 mg/dL) y una reducción del 50% o más desde el valor basal.
- IABetabloqueante con FEVI del 40% o menos, tenga o no síntomas de insuficiencia cardiaca.
- IAIECA con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica.
- IARehabilitación cardiaca para todos: un programa supervisado, estructurado, completo, multidisciplinar y basado en el ejercicio.
- IIaBLa información del alta, por escrito y de palabra, pidiéndole que lo repita con sus palabras o con la entrevista motivacional, por partes y comprobando que se entiende.
LeeEl documento para protocolizar la antiagregación al alta y en el seguimientoEl vídeo sobre el informe de alta como herramienta
El programa oficial de la especialidad de Cardiología pone en segundo año la unidad coronaria, con un mínimo de 4 meses, junto a la cardiología clínica; en tercero, 2 meses de UVI general y 1 de rehabilitación cardiaca, y en cuarto, al menos 6 meses de hemodinámica e intervencionismo percutáneo. De segundo a quinto año aconseja de cuatro a seis guardias al mes en cardiología y unidad coronaria (en segundo, una de ellas en urgencias).
Segundo año, en la unidad coronaria (4 meses como mínimo)
Tercer año, con la UVI general (2 meses) y la rehabilitación cardiaca (1 mes)
Cuarto año, en hemodinámica (6 meses como mínimo)
Los niveles de responsabilidad (apartado 6.2 del programa). En el nivel 1, el residente lo hace solo, sin tutorización directa, y después informa; en el nivel 2, lo hace con la supervisión del tutor o del personal del servicio; en el nivel 3, lo ve o lo asiste, y lo hace el personal del servicio.
Al acabar la residencia (apartado 8.6), el programa espera, entre otras cosas, que sepa atender y tratar los procesos cardiovasculares agudos fuera del hospital (UVI móvil, unidades de emergencia) y dentro (unidad coronaria, UVI); interpretar un ECG basal; indicar y practicar una cardioversión eléctrica; la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada, e indicar e implantar un marcapasos endovenoso uni o bicameral, temporal o permanente.
Los tiempos de rotación son mínimos y pueden variar según los servicios y los hospitales, y el número de procedimientos se aplica con criterios flexibles, según el residente y su unidad docente (apartado 7 y nota final del apartado 8).
Orden SCO/1259/2007, de 13 de abril, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Cardiología (BOE núm. 110, de 8 de mayo de 2007), apartados 6.2, 7, 8.2 a 8.4 y 8.6. Consultada en el BOE el 28/10/2026, sin disposiciones posteriores que la modifiquen.