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ESPACIO Síndrome coronario agudo

Mapa de los estudios clínicos del síndrome coronario agudo

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los estudios, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G2

Los estudios del síndrome coronario agudo por temas, de ISIS-2 a los del Congreso ESC 2026, con lo que preguntó cada uno, lo que encontró y lo que cambió en la consulta.

38 años de estudios del síndrome coronario agudo, de ISIS-2 (1988) a 20261990200020102020Antiagre­gación15Duración de la antiagre­gación17Anticoagu­lación15Revascula­rización11Shock y parada7Betablo­queantes9Lípidos16Inflama­ción4IECA, ARA‑II, antialdo­sterónicos y nitratos8Otros6Con elevación del STSin elevación del STCon y sin elevación del ST, o sin distinguirTras el infarto, angioplastia programada o enfermedad crónica

Cada punto, un estudio (al pasar por encima, su nombre y su año): los 108 del mapa, por tema y por la población que estudiaron. Cada uno, con su pregunta, lo que encontró y lo que cambió, en la página.

Los ocho estudios del Congreso ESC 2026SWITCH-SWEDEHEARTCon prasugrel por defecto, un 11,1% de muerte, infarto o ictus al año; con ticagrelor, un 11,8%OR 0,90PREMIUMSin ácido acetilsalicílico desde la angioplastia primaria, un 11,0% de muerte, ictus o infarto; con él, un 8,5%HR 1,34A-CLOSECon clopidogrel solo desde el año, un 3,7% de muerte, infarto, trombosis del stent o ictus; con los dos antiagregantes, un 1,6%HR 2,33EPIDAURUSUn mes de prasugrel o ticagrelor con el anticoagulante en la fibrilación auricular se paró por seguridad, con más hemorragia grave (4,8% frente a 1,4%)HR 3,54LIBREXIA ACSEl milvexián añadido a la antiagregación se paró por futilidad, con un 5,4% de eventos frente a un 5,1%HR 1,05AIR-STEMILa revascularización completa guiada por la angiografía funcional dejó un 8,9% de eventos; la guiada por la convencional, un 13,7%HR 0,62AMUNDSENCon evolocumab antes de la angioplastia, el 82% llegó al objetivo de colesterol LDL al año, frente al 40%OR 5,54SHIELD-MIEl dexrazoxano, en un estudio no aleatorizado, dejó menos hemorragia intramiocárdica (2,0% frente a 6,3% del ventrículo)p = 0,004

El resultado principal de cada uno; en la página, con su población, su diseño y lo que dice la guía.

108 estudios del síndrome coronario agudo, todos aleatorizados salvo uno (SHIELD-MI, de fase IIa y con cohortes sucesivas), en diez temas: antiagregación, duración de la doble antiagregación, anticoagulación, revascularización, shock y parada, betabloqueantes tras el infarto, lípidos, inflamación, IECA, ARA-II, antialdosterónicos y nitratos, y otros tratamientos. Cada estudio se abre con lo que preguntó, lo que encontró y lo que cambió en la consulta, con la recomendación de la guía ESC 2023 que lo recoge, su clase y su nivel de evidencia; los posteriores a la guía lo dicen. Los 8 presentados en el Congreso ESC 2026 tienen su propia opción en el desplegable de temas. Cada uno se cuenta con su nomenclatura (su definición del infarto, de la población, de la hemorragia y de la FEVI), y la de hoy se explica en «Cada estudio con su nomenclatura, y la de hoy». Los registros y la vida real se cuentan uno a uno, sin compararlos con los estudios, en «Vida real y registros».

Antiagregación: qué antiagregante, cuándo y con qué carga

Del ácido acetilsalicílico en la fase aguda a la elección del inhibidor del P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor o cangrelor), el pretratamiento antes de la coronariografía y la antiagregación en el primer contacto. Cada estudio, con su población y su escala de hemorragia.

Qué se preguntó

Con un diseño factorial de 2 × 2 y control con placebo, si el ácido acetilsalicílico oral (160 mg al día con cubierta entérica, durante un mes), la estreptoquinasa intravenosa (1,5 millones de unidades en una hora) o los dos reducían la mortalidad vascular en la sospecha de infarto agudo. Se incluyó hasta 24 horas después del inicio de los síntomas (mediana, 5 horas), en 417 hospitales.

Qué encontró

Mortalidad vascular a las 5 semanas: 9,4% con ácido acetilsalicílico frente a 11,8% con placebo (reducción de la odds del 23%) y 9,2% con estreptoquinasa frente a 12,0% (25%). Los dos efectos se sumaron: 8,0% con los dos fármacos frente a 13,2% con ninguno (reducción de la odds del 42%; IC 95% 34-50). El ácido acetilsalicílico redujo el reinfarto no mortal (1,0% frente a 2,0%) y el ictus no mortal (0,3% frente a 0,6%), sin más hemorragia cerebral ni más hemorragias con transfusión.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: ácido acetilsalicílico a todos los pacientes sin contraindicación, con una carga oral de 150-300 mg (o de 75-250 mg intravenosos) y 75-100 mg al día a largo plazo (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si añadir clopidogrel al ácido acetilsalicílico, durante 3 a 12 meses, reducía los eventos vasculares mayores en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Controlado con placebo.

Qué encontró

Muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus: 9,3% con clopidogrel frente a 11,4% con placebo (RR 0,80; IC 95% 0,72-0,90). Hemorragia mayor: 3,7% frente a 2,7% (RR 1,38; p = 0,001); hemorragia con riesgo vital, 2,2% frente a 1,8% (p = 0,13), e ictus hemorrágico, 0,1% en los dos grupos.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: un inhibidor del P2Y12 añadido al ácido acetilsalicílico, con carga y mantenimiento durante 12 meses, salvo alto riesgo hemorrágico (clase I, nivel de evidencia A); el clopidogrel, cuando el prasugrel o el ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados (clase I, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si añadir clopidogrel al ácido acetilsalicílico y a la fibrinolisis mantenía abierta la arteria del infarto. La coronariografía se hacía entre 48 y 192 horas después de empezar el tratamiento del estudio. Controlado con placebo.

Qué encontró

Arteria del infarto ocluida (flujo TIMI 0 o 1), o muerte o reinfarto antes de la coronariografía: 15,0% con clopidogrel frente a 21,7% con placebo (6,7 puntos menos; reducción de la odds del 36%; IC 95% 24-47). A los 30 días, muerte cardiovascular, reinfarto o isquemia recurrente con revascularización urgente: 11,6% frente a 14,1% (p = 0,03). Hemorragia mayor y hemorragia intracraneal, similares en los dos grupos.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: con la fibrinolisis se recomiendan el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si añadir clopidogrel 75 mg al día al ácido acetilsalicílico (162 mg al día) reducía la muerte y los eventos vasculares en el infarto agudo, hasta el alta o durante un máximo de 4 semanas en el hospital (media de 15 días en los supervivientes). Dos variables principales y control con placebo, en 1.250 hospitales.

Qué encontró

Muerte, reinfarto o ictus: 9,2% con clopidogrel frente a 10,1% con placebo (reducción proporcional del 9%; IC 95% 3-14), nueve eventos menos por cada 1.000 pacientes tratados unas 2 semanas. Muerte por cualquier causa: 7,5% frente a 8,1% (reducción del 7%; IC 95% 1-13). Hemorragias mortales, con transfusión o cerebrales: 0,58% frente a 0,55% (p = 0,59), también por encima de los 70 años y con fibrinolisis.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: con la fibrinolisis se recomiendan el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si el prasugrel, una tienopiridina nueva, reducía los eventos isquémicos frente al clopidogrel en el síndrome coronario agudo con angioplastia programada, durante 6 a 15 meses. La hemorragia mayor, como variable principal de seguridad.

Qué encontró

Muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal: 9,9% con prasugrel frente a 12,1% con clopidogrel (HR 0,81; IC 95% 0,73-0,90). Menos infarto (7,4% frente a 9,7%), menos revascularización urgente del vaso tratado (2,5% frente a 3,7%) y menos trombosis del stent (1,1% frente a 2,4%). Hemorragia mayor: 2,4% frente a 1,8% (HR 1,32; IC 95% 1,03-1,68); con riesgo vital, 1,4% frente a 0,9%, y mortal, 0,4% frente a 0,1%. La mortalidad total no fue distinta.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: prasugrel en quien no ha tomado un inhibidor del P2Y12 y va a angioplastia, con una carga de 60 mg y 10 mg al día, y 5 mg al día a partir de los 75 años o con menos de 60 kg (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si el ticagrelor, un inhibidor oral, reversible y de acción directa del receptor P2Y12, reducía los eventos cardiovasculares frente al clopidogrel en el síndrome coronario agudo, con o sin elevación del ST. Multicéntrico y doble ciego.

Qué encontró

A los 12 meses, muerte vascular, infarto o ictus: 9,8% con ticagrelor frente a 11,7% con clopidogrel (HR 0,84; IC 95% 0,77-0,92). Menos infarto (5,8% frente a 6,9%), menos muerte vascular (4,0% frente a 5,1%) y menos muerte por cualquier causa (4,5% frente a 5,9%); el ictus, sin diferencias (1,5% frente a 1,3%). Hemorragia mayor total: 11,6% frente a 11,2% (p = 0,43); la no relacionada con la cirugía coronaria, 4,5% frente a 3,8% (p = 0,03), con más hemorragias intracraneales mortales y menos hemorragias mortales de otro tipo.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: ticagrelor sea cual sea la estrategia, invasiva o conservadora, con una carga de 180 mg y 90 mg cada 12 horas (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Con un diseño factorial de 2 × 2, dos preguntas de dosis: clopidogrel a dosis doble (carga de 600 mg, 150 mg al día durante 6 días y después 75 mg) o estándar (carga de 300 mg y 75 mg al día), y ácido acetilsalicílico a dosis alta (300-325 mg al día) o baja (75-100 mg al día).

Qué encontró

Muerte cardiovascular, infarto o ictus a los 30 días: 4,2% con la dosis doble de clopidogrel frente a 4,4% con la estándar (HR 0,94; IC 95% 0,83-1,06), con más hemorragia mayor (2,5% frente a 2,0%; HR 1,24; IC 95% 1,05-1,46). En los 17.263 pacientes con angioplastia, la dosis doble redujo la trombosis del stent, una variable secundaria (1,6% frente a 2,3%; HR 0,68; IC 95% 0,55-0,85). Ácido acetilsalicílico a dosis alta o baja: 4,2% frente a 4,4% (HR 0,97; IC 95% 0,86-1,09), con la misma hemorragia mayor (2,3% en los dos grupos).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: ácido acetilsalicílico de mantenimiento a 75-100 mg al día (clase I, nivel de evidencia A) y, cuando el inhibidor del P2Y12 es el clopidogrel, carga de 300-600 mg y 75 mg al día (clase I, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si intensificar la antiagregación con prasugrel, frente a clopidogrel y durante un máximo de 30 meses, reducía los eventos en el paciente con angina inestable o infarto sin elevación del ST tratado sin revascularización. El análisis principal, en 7.243 menores de 75 años con 10 mg al día; en los 2.083 de 75 años o más, 5 mg. Doble ciego.

Qué encontró

Con una mediana de 17 meses, muerte cardiovascular, infarto o ictus en los menores de 75 años: 13,9% con prasugrel frente a 16,0% con clopidogrel (HR 0,91; IC 95% 0,79-1,05; p = 0,21), y resultados similares en toda la población. Hemorragia grave e intracraneal, similares en todas las edades; más insuficiencia cardiaca con clopidogrel.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: el prasugrel, en quien va a angioplastia (clase I, nivel de evidencia B); el ticagrelor, sea cual sea la estrategia, invasiva o conservadora (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si dar el prasugrel al hacer el diagnóstico, antes de conocer la anatomía, reducía los eventos frente a darlo después de la coronariografía y solo si se hacía angioplastia. Con angioplastia, el grupo pretratado recibía 30 mg más y el de control, 60 mg.

Qué encontró

Variable principal a los 7 días, sin diferencias (HR 1,02; IC 95% 0,84-1,25; p = 0,81). Hemorragia mayor TIMI, relacionada o no con la cirugía coronaria: más con el pretratamiento (HR 1,90; IC 95% 1,19-3,02); la mayor y la de riesgo vital no relacionadas con la cirugía, tres y seis veces más. Lo mismo a los 30 días y en el 69% que recibió angioplastia.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: no se recomienda el pretratamiento rutinario con un inhibidor del P2Y12 en el SCASEST con anatomía coronaria desconocida y coronariografía prevista en menos de 24 horas (clase III, nivel de evidencia A); puede considerarse si no se espera una estrategia invasiva precoz y no hay alto riesgo hemorrágico (clase IIb, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si el cangrelor, un antagonista intravenoso del receptor del ADP de acción rápida y rápidamente reversible, reducía las complicaciones isquémicas de la angioplastia frente a la carga oral de clopidogrel. Doble ciego y controlado con placebo; la hemorragia grave a las 48 horas, como variable principal de seguridad.

Qué encontró

Variable principal a las 48 horas: 4,7% con cangrelor frente a 5,9% con clopidogrel (OR ajustada 0,78; IC 95% 0,66-0,93). Trombosis del stent: 0,8% frente a 1,4% (OR 0,62; IC 95% 0,43-0,90). Hemorragia grave: 0,16% frente a 0,11% (OR 1,50; IC 95% 0,53-4,22). Disnea transitoria: 1,2% frente a 0,3%. En el análisis conjunto de los tres estudios CHAMPION (24.910 pacientes: el 11,6%, con infarto con elevación del ST; el 57,4%, con síndrome coronario agudo sin elevación del ST), la variable principal bajó del 4,7% al 3,8% (OR 0,81; IC 95% 0,71-0,91), sin más hemorragia GUSTO grave o con riesgo vital (0,2% en los dos grupos).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: puede considerarse el cangrelor en quien no ha tomado un inhibidor del P2Y12 y va a angioplastia (clase IIb, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si dar el ticagrelor en la ambulancia, en lugar de en la sala de hemodinámica, mejoraba la reperfusión antes de la angioplastia primaria. Internacional, multicéntrico y doble ciego, con dos variables principales.

Qué encontró

Mediana de 48 minutos de la aleatorización a la coronariografía, y de 31 minutos de diferencia entre las dos estrategias. Las dos variables principales y los eventos cardiovasculares mayores no fueron distintos entre los grupos. Trombosis definitiva del stent: 0% frente a 0,8% en las primeras 24 horas y 0,2% frente a 1,2% a los 30 días. Hemorragia mayor baja y casi idéntica en los dos grupos, con cualquier definición.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: puede considerarse el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 en quien va a angioplastia primaria (clase IIb, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si el ticagrelor y el prasugrel diferían en los eventos al año en el síndrome coronario agudo con estudio invasivo previsto. Multicéntrico, aleatorizado y abierto; la hemorragia, como variable secundaria principal.

Qué encontró

Muerte, infarto o ictus al año: 9,3% con ticagrelor (184 de 2.012 pacientes) frente a 6,9% con prasugrel (137 de 2.006) (HR 1,36; IC 95% 1,09-1,70). Muerte, 4,5% frente a 3,7%; infarto, 4,8% frente a 3,0%; ictus, 1,1% frente a 1,0%. Trombosis del stent definitiva o probable, 1,3% frente a 1,0%. Hemorragia mayor BARC: 5,4% frente a 4,8% (HR 1,12; IC 95% 0,83-1,51).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse el prasugrel con preferencia sobre el ticagrelor en quien va a angioplastia (clase IIa, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si el clopidogrel sangraba menos que el ticagrelor o el prasugrel a partir de los 70 años en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, sin perder beneficio clínico neto (no inferioridad con un margen del 2%). Abierto, con evaluación ciega de los eventos, en 12 centros de los Países Bajos.

Qué encontró

Hemorragia mayor o menor PLATO: 18% con clopidogrel frente a 24% (HR 0,71; IC 95% 0,54-0,94). Muerte, infarto, ictus o hemorragia mayor o menor PLATO: 28% frente a 32% (diferencia absoluta del −4%; IC 95% −10,0 a 1,4; no inferioridad, p = 0,03). Dejaron el tratamiento antes de tiempo el 47% de los asignados a ticagrelor y el 22% de los asignados a clopidogrel.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: en el paciente mayor, sobre todo con alto riesgo hemorrágico, puede considerarse el clopidogrel como inhibidor del P2Y12 (clase IIb, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si una inyección subcutánea de zalunfiban, un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, puesta en el primer contacto médico mejoraba la evolución del infarto con elevación del ST. Internacional, doble ciego y controlado con placebo (1:1:1). La variable principal ordenaba siete resultados de peor a mejor: muerte, ictus, reinfarto, trombosis aguda del stent, insuficiencia cardiaca nueva o reingreso por ella, infarto más grande o ningún evento.

Qué encontró

Variable principal favorable a zalunfiban (OR ajustada 0,79; IC 95% 0,65-0,98; p = 0,028). Hemorragia GUSTO grave: 1,2% frente a 0,8% (p = 0,40); leve o moderada, 6,4% frente a 2,5% (p < 0,001). En la coronariografía, flujo más rápido en la arteria del infarto (recuento de imágenes corregido, mediana de 109 frente a 176).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: no se recomienda el pretratamiento con un antagonista de la glucoproteína IIb/IIIa (clase III, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si cambiar la pauta de cada región de ticagrelor a prasugrel como inhibidor del P2Y12 por defecto reducía la muerte, el infarto o el ictus al año. Aleatorizado por conglomerados en cuña escalonada (siete regiones en tres grupos que cambiaban en orden aleatorio en cuatro periodos de 9 meses, de 2021 a 2024), abierto y basado en los registros nacionales: estima el efecto de la pauta, no el de cada paciente.

Qué encontró

Edad media, 69,8 años (el 36,8%, de 75 o más); el 39,4%, con infarto con elevación del ST; el 43,7%, sin elevación del ST, y el 16,8%, con angina inestable. Muerte, infarto o ictus al año: 11,1% con la pauta de prasugrel frente a 11,8% con la de ticagrelor (OR ajustada 0,90; IC 95% 0,77-1,06). Hemorragia mayor: 4,2% frente a 4,4% (OR ajustada 0,80; IC 95% 0,64-0,99).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: debe considerarse el prasugrel con preferencia sobre el ticagrelor en quien va a angioplastia (clase IIa, nivel de evidencia B).

Cuánto dura la doble antiagregación: acortarla, desescalarla o prolongarla

Tres preguntas, en este orden: retirar pronto el ácido acetilsalicílico y seguir con un inhibidor del P2Y12 solo; pasar de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel, o a una dosis menor; y prolongar la antiagregación más allá del año o elegir el antiagregante que se queda a largo plazo.

Qué se preguntó

Si, tras 3 meses de ticagrelor con ácido acetilsalicílico sin hemorragia mayor ni evento isquémico, seguir con ticagrelor solo sangraba menos que mantener los dos hasta el año, sin más eventos isquémicos (no inferioridad con un margen absoluto de 1,6 puntos). Doble ciego, con placebo en lugar del ácido acetilsalicílico.

Qué encontró

De los 9.006 pacientes incluidos, 7.119 se aleatorizaron a los 3 meses. Hemorragia BARC 2, 3 o 5: 4,0% con ticagrelor y placebo frente a 7,1% con ticagrelor y ácido acetilsalicílico (HR 0,56; IC 95% 0,45-0,68); BARC 3 o 5, 1,0% frente a 2,0% (HR 0,49; IC 95% 0,33-0,74). Muerte, infarto no mortal o ictus no mortal: 3,9% en los dos grupos (HR 0,99; IC 95% 0,78-1,25; no inferioridad, p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: sin eventos tras 3-6 meses de doble antiagregación y sin alto riesgo isquémico, debe considerarse un solo antiagregante, preferiblemente un inhibidor del P2Y12 (clase IIa, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si pasar a ticagrelor solo (90 mg cada 12 horas) a los 3 meses reducía los eventos clínicos adversos netos al año frente a 12 meses de doble antiagregación con ticagrelor. En 38 centros de Corea del Sur.

Qué encontró

Hemorragia mayor o evento adverso cardiaco o cerebrovascular (muerte, infarto, trombosis del stent, ictus o revascularización del vaso diana): 3,9% con ticagrelor solo frente a 5,9% (diferencia absoluta de −1,98 puntos; HR 0,66; IC 95% 0,48-0,92). Hemorragia mayor: 1,7% frente a 3,0% (HR 0,56; IC 95% 0,34-0,91). Eventos cardiacos y cerebrovasculares: 2,3% frente a 3,4% (HR 0,69; IC 95% 0,45-1,06).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: sin eventos tras 3-6 meses de doble antiagregación y sin alto riesgo isquémico, debe considerarse un solo antiagregante, preferiblemente un inhibidor del P2Y12 (clase IIa, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si, en el paciente con alto riesgo hemorrágico, acortar la doble antiagregación a un mes tras el stent era no inferior en eventos y sangraba menos que mantenerla al menos 2 meses más. Tres variables principales ordenadas, a los 335 días.

Qué encontró

En la población por protocolo (4.434 pacientes), muerte, infarto, ictus o hemorragia mayor: 7,5% con la pauta corta frente a 7,7% (diferencia de −0,23 puntos; IC 95% −1,80 a 1,33; no inferioridad, p < 0,001), y muerte, infarto o ictus: 6,1% frente a 5,9% (no inferioridad, p = 0,001). Por intención de tratar (4.579), hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante: 6,5% frente a 9,4% (diferencia de −2,82 puntos; IC 95% −4,40 a −1,24).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: con alto riesgo hemorrágico, puede considerarse el ácido acetilsalicílico o un inhibidor del P2Y12 en monoterapia tras 1 mes de doble antiagregación (clase IIb, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si pasar a clopidogrel solo tras 1 o 2 meses de doble antiagregación era no inferior a 12 meses de ácido acetilsalicílico y clopidogrel (margen del 50% en la escala del HR). Abierto y multicéntrico, con stents de everolimus de cromo-cobalto.

Qué encontró

De los 4.136 pacientes analizados, el 56% tenía un infarto con elevación del ST y el 20%, sin elevación del ST. Variable principal: 3,2% con la pauta corta frente a 2,8% (HR 1,14; IC 95% 0,80-1,62; no inferioridad, p = 0,06). Eventos cardiovasculares: 2,8% frente a 1,9% (HR 1,50; IC 95% 0,99-2,26); hemorragia, 0,5% frente a 1,2% (HR 0,46; IC 95% 0,23-0,94).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: sin eventos tras 3-6 meses y sin alto riesgo isquémico, debe considerarse un solo antiagregante, preferiblemente un inhibidor del P2Y12 (clase IIa, nivel de evidencia A); con alto riesgo hemorrágico, puede considerarse tras 1 mes (clase IIb, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si retirar el ácido acetilsalicílico al mes de la angioplastia, en pacientes sin eventos con la doble antiagregación, reducía la hemorragia sin más eventos isquémicos (margen absoluto de no inferioridad de 2,5 puntos). Doble ciego y controlado con placebo; los pacientes venían del estudio IVUS-ACS, en 58 centros de China, Italia, Pakistán y el Reino Unido.

Qué encontró

Del mes 1 al 12, hemorragia BARC 2, 3 o 5: 2,1% con ticagrelor solo frente a 4,6% con los dos (HR 0,45; IC 95% 0,30-0,66). Muerte cardiaca, infarto, ictus isquémico, trombosis definitiva del stent o revascularización del vaso diana por clínica: 3,6% frente a 3,7% (HR 0,98; IC 95% 0,69-1,39; no inferioridad, p < 0,0001).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: con alto riesgo hemorrágico, puede considerarse un solo antiagregante tras 1 mes de doble antiagregación (clase IIb, nivel de evidencia B); sin él, a los 3-6 meses (clase IIa, nivel de evidencia A). El análisis de sus datos individuales junto a los de TARGET-FIRST se explica junto al estudio TARGET-FIRST.

Qué se preguntó

Si retirar el ácido acetilsalicílico en los primeros 4 días del ingreso y seguir con un inhibidor potente del P2Y12 solo era no inferior en eventos isquémicos (margen de 2,5 puntos) y sangraba menos que 12 meses de doble antiagregación. Abierto y multicéntrico, con dos variables principales ordenadas.

Qué encontró

A los 12 meses, muerte, infarto, ictus o revascularización urgente: 7,0% con el inhibidor del P2Y12 solo (119 pacientes) frente a 5,5% (93) (diferencia de 1,47 puntos; IC 95% −0,16 a 3,10; no inferioridad, p = 0,11). Hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante: 2,0% frente a 4,9% (diferencia de −2,97 puntos; IC 95% −4,20 a −1,73). Trombosis del stent: 12 pacientes frente a 4.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: no se recomienda desescalar la antiagregación en los primeros 30 días (clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si, al mes de una revascularización completa por infarto y sin eventos, pasar a un inhibidor del P2Y12 solo era no inferior a seguir con la doble antiagregación (margen de 1,25 puntos), y si sangraba menos. Abierto y multicéntrico.

Qué encontró

Variable principal: 2,1% con el inhibidor del P2Y12 solo frente a 2,2% con la doble antiagregación (diferencia de −0,09 puntos; IC 95% −1,39 a 1,20; no inferioridad, p = 0,02). Hemorragia BARC 2, 3 o 5: 2,6% frente a 5,6% (HR 0,46; IC 95% 0,29-0,75). Trombosis del stent, poco frecuente y similar. En el análisis de los datos individuales de TARGET-FIRST y ULTIMATE-DAPT publicado en agosto de 2026 (3.966 pacientes con infarto; el 87,1%, con ticagrelor), la hemorragia BARC 3 o 5 bajó del 1,4% al 0,7% (HR 0,48; IC 95% 0,25-0,92), con eventos cardiacos y cerebrovasculares del 2,6% frente al 2,8% (HR 0,93; IC 95% 0,63-1,36); la reducción de la hemorragia mayor venía sobre todo de ULTIMATE-DAPT (I² del 69%).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: con alto riesgo hemorrágico, puede considerarse un solo antiagregante tras 1 mes de doble antiagregación (clase IIb, nivel de evidencia B); sin él, a los 3-6 meses (clase IIa, nivel de evidencia A); no en los primeros 30 días (clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si omitir el ácido acetilsalicílico desde la angioplastia primaria y dar solo prasugrel a dosis baja era no inferior a la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y prasugrel a dosis baja durante 12 meses (margen de 1,50 para el límite superior del IC 95% del HR). La aleatorización, antes de la angioplastia. Abierto y multicéntrico.

Qué encontró

Muerte, ictus o infarto a 12 meses: 11,0% con prasugrel solo (124 pacientes) frente a 8,5% con doble antiagregación (94) (HR 1,34; IC 95% 1,02-1,75; no inferioridad, p = 0,40). Hemorragia mayor BARC 3 o 5: 5,6% frente a 8,4% (HR 0,66; IC 95% 0,47-0,91). Trombosis del stent definitiva o probable y acontecimientos adversos graves, similares.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: no se recomienda desescalar la antiagregación en los primeros 30 días (clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si una desescalada guiada (1 semana de prasugrel, 1 semana de clopidogrel y, desde el día 14 tras el alta, clopidogrel o prasugrel según la prueba de función plaquetaria) era no inferior a 12 meses de prasugrel en beneficio clínico neto (margen del 30%). Abierto, con evaluación ciega, en 33 centros de Europa.

Qué encontró

Variable principal: 7% con la desescalada guiada (95 pacientes) frente a 9% con prasugrel (118) (HR 0,81; IC 95% 0,62-1,06; no inferioridad, p = 0,0004; superioridad, p = 0,12). Muerte cardiovascular, infarto o ictus: 3% en los dos grupos (32 frente a 42 pacientes). Hemorragia BARC 2 o mayor: 5% frente a 6% (HR 0,82; IC 95% 0,59-1,13).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: puede considerarse desescalar el inhibidor del P2Y12 (por ejemplo, de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) para reducir el riesgo hemorrágico (clase IIb, nivel de evidencia A); no se recomienda en los primeros 30 días (clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si cambiar al mes de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel, manteniendo el ácido acetilsalicílico, reducía los eventos al año frente a seguir con la misma pauta. Abierto, en un solo centro.

Qué encontró

Variable principal: 13,4% con el cambio (43 pacientes) frente a 26,3% sin él (85) (HR 0,48; IC 95% 0,34-0,68). Sin diferencias significativas en los eventos isquémicos; hemorragia BARC 2 o mayor, 4,0% frente a 14,9% (HR 0,30; IC 95% 0,18-0,50).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: puede considerarse desescalar el inhibidor del P2Y12 para reducir el riesgo hemorrágico (clase IIb, nivel de evidencia A), no en los primeros 30 días (clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si bajar el prasugrel de 10 a 5 mg al día al mes de la angioplastia era no inferior a mantener 10 mg (margen absoluto de 2,5 puntos). Abierto, con evaluación ciega, en 35 hospitales de Corea del Sur.

Qué encontró

Eventos clínicos adversos netos al año: 7,2% con 5 mg (82 pacientes) frente a 10,1% con 10 mg (116) (diferencia de −2,9 puntos; no inferioridad, p < 0,0001; HR 0,70; IC 95% 0,52-0,92). Eventos isquémicos, sin aumento (HR 0,76; IC 95% 0,40-1,45); hemorragia, menos (HR 0,48; IC 95% 0,32-0,73).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: puede considerarse desescalar el inhibidor del P2Y12 para reducir el riesgo hemorrágico (clase IIb, nivel de evidencia A); no en los primeros 30 días (clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si cambiar de ticagrelor a clopidogrel al mes de la angioplastia, sin carga y sin pruebas de función plaquetaria, era no inferior a seguir con ticagrelor (margen del HR de 1,34). Abierto, con evaluación ciega, en 32 centros de Corea del Sur.

Qué encontró

A los 12 meses, variable principal: 4,6% con la desescalada (59 pacientes) frente a 8,2% (104) (HR 0,55; IC 95% 0,40-0,76; no inferioridad, p < 0,001; superioridad, p = 0,0001). Muerte cardiovascular, infarto o ictus: 2,1% frente a 3,1% (HR 0,69; IC 95% 0,42-1,14). Hemorragia BARC 2, 3 o 5: 3,0% frente a 5,6% (HR 0,52; IC 95% 0,35-0,77).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: puede considerarse desescalar el inhibidor del P2Y12 para reducir el riesgo hemorrágico (clase IIb, nivel de evidencia A); no en los primeros 30 días (clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si prolongar la tienopiridina 18 meses más, tras 12 meses de doble antiagregación por un stent farmacoactivo, reducía la trombosis del stent y los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Controlado con placebo; la hemorragia moderada o grave, como variable de seguridad.

Qué encontró

De los 12 a los 30 meses, trombosis del stent: 0,4% frente a 1,4% (HR 0,29; IC 95% 0,17-0,48); muerte, infarto o ictus: 4,3% frente a 5,9% (HR 0,71; IC 95% 0,59-0,85); infarto, 2,1% frente a 4,1% (HR 0,47). Muerte por cualquier causa: 2,0% frente a 1,5% (HR 1,36; IC 95% 1,00-1,85; p = 0,05). Hemorragia moderada o grave: 2,5% frente a 1,6% (p = 0,001). En los dos grupos subieron la trombosis del stent y el infarto en los 3 meses siguientes a dejar la tienopiridina.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico, debe considerarse un segundo antitrombótico añadido al ácido acetilsalicílico como prevención secundaria prolongada (clase IIa, nivel de evidencia A); con riesgo isquémico moderado, puede considerarse (clase IIb, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si prolongar la antiagregación con ticagrelor más allá del primer año reducía los eventos en el paciente con un infarto de 1 a 3 años antes. Doble ciego, con tres grupos (1:1:1) y mediana de seguimiento de 33 meses; la hemorragia mayor TIMI, como variable de seguridad.

Qué encontró

Muerte cardiovascular, infarto o ictus a 3 años: 7,85% con 90 mg, 7,77% con 60 mg y 9,04% con placebo (HR 0,85; IC 95% 0,75-0,96, y 0,84; 0,74-0,95). Hemorragia mayor TIMI: 2,60%, 2,30% y 1,06%; hemorragia intracraneal o mortal, 0,63%, 0,71% y 0,60%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico, debe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico como prevención secundaria prolongada (clase IIa, nivel de evidencia A); con riesgo isquémico moderado, puede considerarse (clase IIb, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Qué antiagregante dejar a largo plazo tras la doble antiagregación, el clopidogrel o el ácido acetilsalicílico, en pacientes sin complicaciones isquémicas ni hemorragia mayor. Abierto, iniciado por los investigadores, en 37 centros de Corea del Sur.

Qué encontró

A los 24 meses, la variable principal ocurrió en el 5,7% con clopidogrel (152 pacientes) y en el 7,7% con ácido acetilsalicílico (207) (HR 0,73; IC 95% 0,59-0,90; p = 0,0035).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: puede considerarse un inhibidor del P2Y12 en monoterapia como alternativa al ácido acetilsalicílico a largo plazo (clase IIb, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si, en pacientes con características clínicas o de las lesiones de alto riesgo, 12 meses después de un stent farmacoactivo, el clopidogrel solo era no inferior a prolongar la doble antiagregación en eventos clínicos adversos netos (margen de 2,3 puntos). Abierto; las variables secundarias isquémica y hemorrágica, en orden jerárquico.

Qué encontró

Eventos clínicos adversos netos a los 24 meses: 5,0% con clopidogrel solo frente a 5,1% (diferencia de −0,1 puntos; IC 90% −1,3 a 1,2; no inferioridad, p = 0,001). Muerte, infarto, trombosis del stent o ictus: 3,7% frente a 1,6% (HR 2,33; IC 95% 1,47-3,69). Hemorragia BARC 2, 3 o 5: 1,8% frente a 4,1% (HR 0,43; IC 95% 0,27-0,67).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico, debe considerarse un segundo antitrombótico añadido al ácido acetilsalicílico a largo plazo (clase IIa, nivel de evidencia A); y puede considerarse un inhibidor del P2Y12 en monoterapia como alternativa al ácido acetilsalicílico (clase IIb, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si prolongar 12 meses más la doble antiagregación con clopidogrel reducía los eventos frente a dejar solo el ácido acetilsalicílico en la enfermedad coronaria multivaso. Abierto, en 97 centros; la hemorragia BARC 2 o mayor, como variable de seguridad; mediana de seguimiento de 34,3 meses.

Qué encontró

Muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal (incidencia acumulada a 36 meses): 5,8% con la doble antiagregación frente a 6,8% con ácido acetilsalicílico solo (HR 0,82; IC 95% 0,69-0,98; p = 0,03). Hemorragia BARC 2 o mayor: 1,4% frente a 1,5% (HR 0,89; IC 95% 0,61-1,30).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico, debe considerarse añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico como prevención secundaria prolongada (clase IIa, nivel de evidencia A).

Anticoagulación: la de la fase aguda, la oral añadida y la fibrilación auricular

Fondaparinux, enoxaparina, heparina no fraccionada y bivalirudina en la fase aguda, con fibrinolisis o con angioplastia; un anticoagulante oral añadido a la antiagregación; y el paciente con fibrilación auricular.

Qué se preguntó

Si el fondaparinux era no inferior a la enoxaparina en eventos isquémicos a los 9 días, durante una media de 6 días de tratamiento, y si sangraba menos. Seguimiento de hasta 6 meses.

Qué encontró

Muerte, infarto o isquemia refractaria a los 9 días: 5,8% con fondaparinux frente a 5,7% con enoxaparina (HR 1,01; IC 95% 0,90-1,13), con lo que se cumplió la no inferioridad. Hemorragia mayor a los 9 días: 2,2% frente a 4,1% (HR 0,52; p < 0,001). Muertes a los 30 días: 295 frente a 352 (p = 0,02); a los 180 días, 574 frente a 638 (p = 0,05).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: fondaparinux en el SCASEST cuando no se prevé coronariografía en las primeras 24 horas (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si el fondaparinux reducía la muerte o el reinfarto en el infarto con elevación del ST frente al tratamiento de control (placebo o heparina no fraccionada, según el estrato de uso previsto de heparina). Doble ciego.

Qué encontró

Muerte o reinfarto a los 30 días: 9,7% con fondaparinux frente a 11,2% (HR 0,86; IC 95% 0,77-0,96; reducción absoluta de 1,5 puntos). Sin beneficio en los pacientes con angioplastia primaria; con fibrinolisis (HR 0,79) y sin ningún tratamiento de reperfusión (HR 0,80), sí. Menos taponamiento cardiaco a los 9 días (28 frente a 48).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: no se recomienda el fondaparinux en el IAMCEST tratado con angioplastia primaria (clase III, nivel de evidencia B); con estreptoquinasa, debe considerarse un bolo intravenoso de fondaparinux y una dosis subcutánea 24 horas después (clase IIa, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Qué dosis de heparina no fraccionada dar durante la angioplastia al paciente que ya recibe fondaparinux: baja, sin ajustar, o estándar, ajustada por el tiempo de coagulación activado. Doble ciego, en 179 hospitales de 18 países.

Qué encontró

Variable principal: 4,7% con la dosis baja frente a 5,8% con la estándar (OR 0,80; IC 95% 0,54-1,19; p = 0,27). Hemorragia menor: 0,7% frente a 1,7% (OR 0,40; IC 95% 0,16-0,97). Hemorragia mayor a las 48 horas con muerte, infarto o revascularización del vaso diana a los 30 días: 5,8% frente a 3,9% (OR 1,51; IC 95% 1,00-2,28; p = 0,05). Trombo en el catéter: 0,5% frente a 0,1%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: un bolo de heparina no fraccionada ajustado al peso (70-100 UI/kg) durante la angioplastia (clase I, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si la enoxaparina era al menos tan eficaz como la heparina no fraccionada en el paciente de alto riesgo con estrategia invasiva precoz. Abierto, multicéntrico e internacional; la hemorragia mayor o el ictus, como variable de seguridad.

Qué encontró

Muerte o infarto no mortal a los 30 días: 14,0% con enoxaparina frente a 14,5% con heparina no fraccionada (OR 0,96; IC 95% 0,86-1,06). Eventos isquémicos durante la angioplastia, similares. Hemorragia mayor TIMI: 9,1% frente a 7,6% (p = 0,008); hemorragia GUSTO grave, 2,7% frente a 2,2% (p = 0,08).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: en el SCASEST con coronariografía precoz prevista (en las primeras 24 horas), debe considerarse la enoxaparina como alternativa a la heparina no fraccionada (clase IIa, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si la enoxaparina mantenida durante el ingreso reducía la muerte o el reinfarto frente a la heparina no fraccionada ajustada al peso, en el paciente tratado con fibrinolisis.

Qué encontró

Muerte o reinfarto no mortal a los 30 días: 9,9% con enoxaparina frente a 12,0% (reducción del riesgo relativo del 17%; p < 0,001). Reinfarto no mortal: 3,0% frente a 4,5%; muerte, 6,9% frente a 7,5% (p = 0,11). Hemorragia mayor: 2,1% frente a 1,4% (p < 0,001). Muerte, reinfarto no mortal o hemorragia intracraneal no mortal: 10,1% frente a 12,2% (p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: con la fibrinolisis, la enoxaparina intravenosa y después subcutánea es el anticoagulante de elección (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si un bolo intravenoso de enoxaparina, frente a la heparina no fraccionada, reducía los eventos a los 30 días en la angioplastia primaria. Internacional y abierto; se excluyó a quien ya había recibido un anticoagulante.

Qué encontró

Variable principal: 28% con enoxaparina frente a 34% con heparina no fraccionada (RR 0,83; IC 95% 0,68-1,01; p = 0,06). Hemorragia mayor: 5% en los dos grupos. Muerte, síndrome coronario agudo recurrente o revascularización urgente, la variable secundaria principal: 7% frente a 11% (RR 0,59; IC 95% 0,38-0,91).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse la enoxaparina como alternativa a la heparina no fraccionada en la angioplastia primaria (clase IIa, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si la bivalirudina sola reducía la hemorragia y los eventos clínicos adversos netos (hemorragia mayor, muerte, reinfarto, revascularización del vaso diana por isquemia o ictus) frente a la heparina con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa.

Qué encontró

Eventos clínicos adversos netos a los 30 días: 9,2% con bivalirudina frente a 12,1% (RR 0,76; IC 95% 0,63-0,92), por menos hemorragia mayor (4,9% frente a 8,3%; RR 0,60; IC 95% 0,46-0,77). Más trombosis aguda del stent en las primeras 24 horas con bivalirudina, sin diferencia significativa a los 30 días. Muerte cardiaca: 1,8% frente a 2,9% (RR 0,62; IC 95% 0,40-0,95).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse la bivalirudina con perfusión a dosis completa tras la angioplastia como alternativa a la heparina no fraccionada en la angioplastia primaria (clase IIa, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la bivalirudina reducía los eventos cardiovasculares mayores y los eventos clínicos adversos netos frente a la heparina no fraccionada y, en una segunda aleatorización, si prolongar la perfusión de bivalirudina tras la angioplastia aportaba algo.

Qué encontró

Muerte, infarto o ictus: 10,3% con bivalirudina frente a 10,9% con heparina no fraccionada (RR 0,94; IC 95% 0,81-1,09). Eventos clínicos adversos netos: 11,2% frente a 12,4% (RR 0,89; IC 95% 0,78-1,03). La perfusión tras la angioplastia no redujo la revascularización urgente, la trombosis definitiva del stent ni los eventos netos (11,0% frente a 11,9%; RR 0,91; IC 95% 0,74-1,11). La comparación de los accesos radial y femoral del mismo estudio está en «Revascularización».

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse la bivalirudina con perfusión a dosis completa tras la angioplastia como alternativa a la heparina no fraccionada en la angioplastia primaria (clase IIa, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la bivalirudina, frente a la heparina sola, reducía la muerte, el infarto o la hemorragia mayor en el infarto tratado con angioplastia y un inhibidor potente del P2Y12 (ticagrelor, prasugrel o cangrelor), sin inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa programados. Multicéntrico, abierto y basado en el registro sueco.

Qué encontró

Variable principal a los 180 días: 12,3% con bivalirudina frente a 12,8% con heparina (HR 0,96; IC 95% 0,83-1,10), con resultados similares con y sin elevación del ST. Infarto, 2,0% frente a 2,4%; hemorragia mayor, 8,6% en los dos grupos; trombosis definitiva del stent, 0,4% frente a 0,7% (HR 0,54; IC 95% 0,27-1,10); muerte, 2,9% frente a 2,8%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse la bivalirudina con perfusión a dosis completa tras la angioplastia como alternativa a la heparina no fraccionada en la angioplastia primaria (clase IIa, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si la bivalirudina con una perfusión a dosis alta tras la angioplastia reducía la muerte o la hemorragia grave frente a la heparina no fraccionada sola. Abierto, iniciado por los investigadores, en 87 centros; inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa solo ante una complicación trombótica.

Qué encontró

Muerte o hemorragia BARC 3 a 5 a los 30 días: 3,06% con bivalirudina frente a 4,39% con heparina (HR 0,69; IC 95% 0,53-0,91). Muerte: 2,96% frente a 3,92% (HR 0,75; IC 95% 0,57-0,99); hemorragia BARC 3 a 5: 0,17% frente a 0,80% (HR 0,21; IC 95% 0,08-0,54); trombosis del stent: 0,37% frente a 1,10%. Acceso radial en el 93,1%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse la bivalirudina con perfusión a dosis completa tras la angioplastia como alternativa a la heparina no fraccionada en la angioplastia primaria (clase IIa, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si añadir una dosis baja de rivaroxabán a la antiagregación tras un síndrome coronario agudo reducía los eventos cardiovasculares. Doble ciego y controlado con placebo; media de 13 meses y hasta 31 meses de tratamiento.

Qué encontró

Muerte cardiovascular, infarto o ictus: 8,9% con rivaroxabán frente a 10,7% con placebo (HR 0,84; IC 95% 0,74-0,96): 9,1% con 2,5 mg y 8,8% con 5 mg. Con 2,5 mg cada 12 horas, menos muerte cardiovascular (2,7% frente a 4,1%) y por cualquier causa (2,9% frente a 4,5%). Hemorragia mayor no relacionada con la cirugía coronaria: 2,1% frente a 0,6%; intracraneal, 0,6% frente a 0,2%; mortal, 0,3% frente a 0,2% (p = 0,66).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo hemorrágico, debe considerarse un segundo antitrombótico añadido al ácido acetilsalicílico como prevención secundaria prolongada (clase IIa, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si el rivaroxabán, con ácido acetilsalicílico o solo, reducía los eventos cardiovasculares frente al ácido acetilsalicílico solo en la enfermedad aterosclerótica estable. Doble ciego; se paró antes de tiempo por beneficio de la combinación, tras una media de 23 meses.

Qué encontró

Muerte cardiovascular, ictus o infarto: 4,1% con rivaroxabán y ácido acetilsalicílico frente a 5,4% con ácido acetilsalicílico solo (HR 0,76; IC 95% 0,66-0,86). Hemorragia mayor: 3,1% frente a 1,9% (HR 1,70; IC 95% 1,40-2,05), sin diferencias en la intracraneal ni en la mortal. Muertes: 3,4% frente a 4,1% (HR 0,82; IC 95% 0,71-0,96; umbral de significación, 0,0025). El rivaroxabán solo no redujo la variable principal y sangró más.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: añadir un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico a largo plazo debe considerarse con alto riesgo isquémico (clase IIa, nivel de evidencia A) y puede considerarse con riesgo moderado (clase IIb, nivel de evidencia A), sin alto riesgo hemorrágico en los dos casos.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el milvexián, un inhibidor oral del factor XIa, añadido a la antiagregación en la primera semana tras un síndrome coronario agudo, reducía los eventos isquémicos. Fase 3, controlado con placebo; la hemorragia BARC 3c o 5, como variable de seguridad.

Qué encontró

Se paró por futilidad en un análisis intermedio previsto, con 556 eventos adjudicados. Con una mediana de 12,2 meses, la variable principal ocurrió en el 5,4% con milvexián (384 pacientes) frente al 5,1% con placebo (365) (HR 1,05; IC 95% 0,91-1,21). Hemorragia BARC 3c o 5: 0,3% en los dos grupos.

Qué cambió en la consulta

Ninguna en la práctica: el estudio se paró por futilidad.

Qué se preguntó

Con un diseño factorial de 2 × 2, dos preguntas a la vez en pacientes con fibrilación auricular y un síndrome coronario agudo o una angioplastia que iban a tomar un inhibidor del P2Y12: apixabán o antagonista de la vitamina K, y ácido acetilsalicílico o placebo, durante 6 meses. En 33 países.

Qué encontró

Sin interacción entre las dos aleatorizaciones. Hemorragia: 10,5% con apixabán frente a 14,7% con antagonista de la vitamina K (HR 0,69; IC 95% 0,58-0,81), y 16,1% con ácido acetilsalicílico frente a 9,0% con placebo (HR 1,89; IC 95% 1,59-2,24). Muerte u hospitalización: 23,5% con apixabán frente a 27,4% (HR 0,83; IC 95% 0,74-0,93). Eventos isquémicos, similares en las dos comparaciones.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: en la fibrilación auricular, tras hasta 1 semana de triple terapia, doble terapia con un anticoagulante oral directo y un solo antiagregante, preferiblemente clopidogrel, hasta 12 meses (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si un mes de doble terapia con un anticoagulante oral directo y un inhibidor potente del P2Y12 (prasugrel o ticagrelor) reducía los eventos isquémicos sin más hemorragia que el anticoagulante con clopidogrel y ácido acetilsalicílico durante el ingreso. Abierto, aleatorizado e iniciado por los investigadores; las variables principales, a las 6 semanas, por razón de victorias y derrotas.

Qué encontró

Se detuvo antes de tiempo, con 602 de los 1.474 pacientes previstos, por recomendación del comité independiente de seguridad. Mediana de edad, 78 años; el 80,2%, con infarto sin elevación del ST. En los análisis exploratorios, sin una reducción clara de los eventos isquémicos y con más hemorragia: BARC 2 o mayor, 9,9% frente a 5,5% (HR 1,87; IC 95% 1,01-3,47), y BARC 3 o mayor, 4,8% frente a 1,4% (HR 3,54; IC 95% 1,15-10,85), según el texto completo que leyó CardioTeca para su artículo sobre el estudio.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: doble terapia con un anticoagulante oral directo y un solo antiagregante, preferiblemente clopidogrel (clase I, nivel de evidencia A); no se recomiendan el ticagrelor ni el prasugrel dentro de la triple terapia (clase III, nivel de evidencia C).

Revascularización: cuándo, cómo y cuántas arterias

La fibrinolisis cuando la angioplastia primaria se retrasa, cuándo hacer la coronariografía en el SCASEST y en el paciente mayor, la revascularización completa y cómo guiarla, la trombectomía y el acceso radial.

Qué se preguntó

Si la fibrinolisis antes del traslado (tenecteplasa en bolo, a mitad de dosis desde los 75 años tras una enmienda, con clopidogrel y enoxaparina), seguida de coronariografía, era una alternativa a la angioplastia primaria cuando esta no podía hacerse en la primera hora. Coronariografía urgente si fracasaba la fibrinolisis y, si no, a las 6-24 horas.

Qué encontró

Muerte, shock, insuficiencia cardiaca o reinfarto a los 30 días: 12,4% con fibrinolisis frente a 14,3% con angioplastia primaria (RR 0,86; IC 95% 0,68-1,09). El 36,3% del grupo de fibrinolisis necesitó coronariografía urgente; el resto, a una mediana de 17 horas. Hemorragia intracraneal: 1,0% frente a 0,2% (p = 0,04); tras la enmienda de la dosis, 0,5% frente a 0,3% (p = 0,45).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: si la angioplastia primaria no puede hacerse en menos de 120 minutos, fibrinolisis en las primeras 12 horas desde los síntomas (clase I, nivel de evidencia A); a partir de los 75 años, debe considerarse la mitad de la dosis de tenecteplasa (clase IIa, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Cuándo hacer la coronariografía en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST con estrategia invasiva: en las primeras 24 horas o pasadas 36 horas. La variable secundaria preespecificada añadía la isquemia refractaria.

Qué encontró

Coronariografía a una mediana de 14 horas frente a 50. Muerte, infarto o ictus a los 6 meses: 9,6% frente a 11,3% (HR 0,85; IC 95% 0,68-1,06; p = 0,15). Muerte, infarto o isquemia refractaria: 9,5% frente a 12,9% (HR 0,72; IC 95% 0,58-0,89). En el tercio de mayor riesgo, la intervención precoz redujo la variable principal (HR 0,65; IC 95% 0,48-0,89); en los de riesgo bajo o intermedio, no (HR 1,12; IC 95% 0,81-1,56).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse la estrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas, con al menos un criterio de alto riesgo (clase IIa, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si la estrategia invasiva sistemática (coronariografía y revascularización si era posible) aumentaba los días vivo y fuera del hospital frente a la conservadora (tratamiento médico y coronariografía solo si recurría la isquemia) en el mayor frágil. Variable coprincipal: muerte cardiaca, reinfarto o revascularización tras el alta.

Qué encontró

Se paró con el 95% de la muestra prevista por la pandemia de COVID-19. Edad media de 86 años; escala de fragilidad media de 5. Días vivo y fuera del hospital: 284 con la estrategia invasiva frente a 312 con la conservadora (diferencia de 28 días; IC 95% −7 a 62; p = 0,12). Mortalidad total: HR 1,45 (IC 95% 0,74-2,85). Eventos cardiacos isquémicos: HR de subdistribución 0,92 (IC 95% 0,54-1,57).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: en el mayor frágil con comorbilidad, un enfoque integral para individualizar los tratamientos tras valorar con cuidado los riesgos y los beneficios (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si la estrategia invasiva reducía la muerte cardiovascular o el infarto no mortal frente a la conservadora en el paciente de 75 años o más con infarto sin elevación del ST, incluidos los frágiles y los que tenían mucha comorbilidad. Prospectivo y multicéntrico.

Qué encontró

Edad media, 82 años; el 45%, mujeres, y el 32%, frágiles. Con una mediana de 4,1 años, muerte cardiovascular o infarto no mortal: 25,6% con la estrategia invasiva frente a 26,3% (HR 0,94; IC 95% 0,77-1,14). Muerte cardiovascular: 15,8% frente a 14,2% (HR 1,11; IC 95% 0,86-1,44); infarto no mortal, 11,7% frente a 15,0% (HR 0,75; IC 95% 0,57-0,99). Complicaciones del procedimiento en menos del 1%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: en el paciente mayor, las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas que en el joven (clase I, nivel de evidencia B), y en el frágil con comorbilidad, un enfoque integral e individualizado (clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si tratar con angioplastia las lesiones no culpables angiográficamente significativas reducía los eventos frente a no revascularizar más, tras tratar la culpable. La aleatorización se estratificó por el momento previsto de la angioplastia no culpable (durante el ingreso o después). Dos variables principales.

Qué encontró

Con una mediana de 3 años, muerte cardiovascular o infarto: 7,8% con la revascularización completa frente a 10,5% (HR 0,74; IC 95% 0,60-0,91). Muerte cardiovascular, infarto o revascularización por isquemia: 8,9% frente a 16,7% (HR 0,51; IC 95% 0,43-0,61). El beneficio fue el mismo con la angioplastia no culpable durante el ingreso o después.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: revascularización completa en la intervención índice o en los 45 días siguientes (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si guiar la revascularización de las lesiones no culpables con la reserva fraccional de flujo, en lugar de con la angiografía, reducía los eventos al año. Multicéntrico.

Qué encontró

Stents por paciente en lesiones no culpables: 1,01 con la guía funcional frente a 1,50 con la angiográfica. Variable principal al año: 5,5% (32 de 586) frente a 4,2% (24 de 577) (HR 1,32; IC 95% 0,78-2,23; p = 0,31). Muerte, 1,5% frente a 1,7%; infarto no mortal, 3,1% frente a 1,7%; hospitalización con revascularización urgente, 2,6% frente a 1,9%. Los autores señalan que el intervalo de confianza amplio no permite una interpretación concluyente.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: la angioplastia de las lesiones no culpables, según su gravedad angiográfica (clase I, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si, en el paciente de 75 años o más con infarto y enfermedad multivaso, revascularizar las lesiones no culpables con significado funcional (por guía de presión o por angiografía funcional) reducía los eventos al año frente a tratar solo la culpable. Multicéntrico.

Qué encontró

Mediana de edad, 80 años; el 36,5%, mujeres. Muerte, infarto, ictus o revascularización al año: 15,7% con la revascularización completa frente a 21,0% (HR 0,73; IC 95% 0,57-0,93). Muerte cardiovascular o infarto: 8,9% frente a 13,5% (HR 0,64; IC 95% 0,47-0,88). Seguridad (nefropatía por contraste, ictus o hemorragia): 22,5% frente a 20,4% (p = 0,37).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: revascularización completa del IAMCEST en la intervención índice o en los 45 días siguientes (clase I, nivel de evidencia A); en el SCASEST con enfermedad multivaso, debe considerarse (clase IIa, nivel de evidencia C).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la revascularización completa en el mismo procedimiento era no inferior a hacerla en dos tiempos, entre los 19 y los 45 días. Internacional, abierto y de no inferioridad.

Qué encontró

Variable principal al año: 8,5% con la angioplastia multivaso inmediata frente a 16,3% en dos tiempos (RR 0,52; IC 95% 0,38-0,72; no inferioridad y superioridad, p < 0,001). Infarto no mortal, 2,0% frente a 5,3%; revascularización por isquemia no planificada, 4,1% frente a 9,3%. Muerte, ictus e insuficiencia cardiaca, similares.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: revascularización completa en la intervención índice o en los 45 días siguientes (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si guiar la revascularización completa con la angiografía funcional, que estima la fisiología a partir de las imágenes sin guía de presión, reducía los eventos frente a la angiografía convencional. Internacional; la nefropatía por contraste o la hemorragia mayor, como variable de seguridad.

Qué encontró

Mediana de edad, 66 años; el 24%, mujeres. Con una mediana de 17,9 meses, variable principal: 8,9% con la guía funcional frente a 13,7% con la angiográfica (HR 0,62; IC 95% 0,47-0,83). Seguridad: 4,6% frente a 7,1% (HR 0,63; IC 95% 0,43-0,93).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: en el IAMCEST estable con enfermedad multivaso, la angioplastia de las lesiones no culpables según su gravedad angiográfica (clase I, nivel de evidencia B); en el SCASEST, puede considerarse su evaluación funcional invasiva durante la intervención índice (clase IIb, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si la aspiración manual del trombo, hecha de entrada y de forma sistemática, reducía los eventos frente a la angioplastia sola. El ictus a los 30 días, como variable principal de seguridad.

Qué encontró

Variable principal a los 180 días: 6,9% con trombectomía frente a 7,0% (HR 0,99; IC 95% 0,85-1,15). Muerte cardiovascular: 3,1% frente a 3,5% (HR 0,90; IC 95% 0,73-1,12). Ictus a los 30 días: 0,7% frente a 0,3% (HR 2,06; IC 95% 1,13-3,75).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: no se recomienda la aspiración sistemática del trombo (clase III, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el acceso radial reducía los eventos frente al femoral en el síndrome coronario agudo que iba a coronariografía y angioplastia. Multicéntrico, con evaluación ciega; dos variables principales con un alfa bilateral de 0,025.

Qué encontró

Muerte, infarto o ictus: 8,8% con el acceso radial frente a 10,3% con el femoral (RR 0,85; IC 95% 0,74-0,99; p = 0,0307, no significativo con el alfa fijado de 0,025). Eventos clínicos adversos netos: 9,8% frente a 11,7% (RR 0,83; IC 95% 0,73-0,96), por menos hemorragia mayor BARC no relacionada con la cirugía (1,6% frente a 2,3%) y menos mortalidad total (1,6% frente a 2,2%; RR 0,72; IC 95% 0,53-0,99). La comparación de bivalirudina y heparina del mismo estudio está en «Anticoagulación».

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: el acceso radial como estándar, salvo que lo desaconseje el procedimiento (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Shock cardiogénico y parada cardiaca recuperada

La revascularización urgente, el balón de contrapulsación, qué arterias tratar y el soporte circulatorio mecánico en el shock; y cuándo hacer la coronariografía tras una parada recuperada sin elevación del ST.

Qué se preguntó

Si la revascularización urgente, con angioplastia o cirugía coronaria, reducía la mortalidad del shock cardiogénico del infarto frente a estabilizar primero con tratamiento médico. Balón de contrapulsación en el 86% de los dos grupos; la supervivencia a los 6 meses, como variable secundaria.

Qué encontró

Edad media, 66 años; mediana de 5,6 horas del infarto al shock, la mayoría con infartos anteriores. Se revascularizó al 87% del grupo de revascularización urgente. Mortalidad a los 30 días: 46,7% frente a 56,0% (diferencia −9,3 puntos; IC 95% −20,5 a 1,9; p = 0,11). A los 6 meses: 50,3% frente a 63,1% (p = 0,027).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: coronariografía inmediata y angioplastia de la arteria responsable, si está indicada, en el shock cardiogénico que complica un síndrome coronario agudo (clase I, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el balón de contrapulsación intraaórtico reducía la mortalidad del shock cardiogénico del infarto en pacientes en los que se esperaba una revascularización precoz y el mejor tratamiento médico. Prospectivo, abierto y multicéntrico.

Qué encontró

Mortalidad a los 30 días: 39,7% con balón frente a 41,3% sin él (RR 0,96; IC 95% 0,79-1,17; p = 0,69). Sin diferencias en el tiempo hasta la estabilización, la estancia en la unidad de cuidados intensivos, el lactato, las catecolaminas ni la función renal, ni en la hemorragia mayor (3,3% frente a 4,4%), la isquemia periférica, la sepsis o el ictus.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: no se recomienda el balón de contrapulsación sistemático en el shock cardiogénico del síndrome coronario agudo sin complicaciones mecánicas (clase III, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Qué hacer en el shock cardiogénico con enfermedad multivaso: tratar solo la lesión culpable, con la opción de revascularizar las demás más adelante, o todas las lesiones en el mismo procedimiento. Multicéntrico.

Qué encontró

Muerte o depuración extrarrenal a los 30 días: 45,9% con la angioplastia de la culpable frente a 55,4% con la multivaso (RR 0,83; IC 95% 0,71-0,96). Muerte: RR 0,84 (IC 95% 0,72-0,98); depuración extrarrenal, RR 0,71 (IC 95% 0,49-1,03). Sin diferencias en la estabilización, las catecolaminas, la hemorragia ni el ictus.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: en el shock cardiogénico con enfermedad multivaso, angioplastia solo de la arteria responsable en el procedimiento índice (clase I, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el soporte vital extracorpóreo precoz reducía la mortalidad del shock cardiogénico del infarto con revascularización precoz prevista. Multicéntrico; la hemorragia, el ictus y las complicaciones vasculares periféricas, como variables de seguridad.

Qué encontró

Muerte a los 30 días: 47,8% con soporte extracorpóreo frente a 49,0% (RR 0,98; IC 95% 0,80-1,19). Hemorragia moderada o grave: 23,4% frente a 9,6% (RR 2,44; IC 95% 1,50-3,95); complicaciones vasculares periféricas con intervención, 11,0% frente a 3,8% (RR 2,86; IC 95% 1,31-6,25). Ventilación mecánica: mediana de 7 días frente a 5.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: en el shock cardiogénico grave o refractario puede considerarse el soporte circulatorio mecánico de corta duración (clase IIb, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si una bomba de flujo microaxial reducía la mortalidad a los 180 días en el shock cardiogénico del infarto con elevación del ST. Internacional y multicéntrico; la seguridad, como variable compuesta (hemorragia grave, isquemia de una extremidad, hemólisis, fallo del dispositivo o empeoramiento de la insuficiencia aórtica).

Qué encontró

Mediana de edad, 67 años; el 79,2%, hombres. Muerte a los 180 días: 45,8% con la bomba frente a 58,5% (HR 0,74; IC 95% 0,55-0,99). Evento de seguridad: 24,0% frente a 6,2% (RR 4,74; IC 95% 2,36-9,55). Depuración extrarrenal: 41,9% frente a 26,7% (RR 1,98; IC 95% 1,27-3,09).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: en el shock cardiogénico grave o refractario puede considerarse el soporte circulatorio mecánico de corta duración (clase IIb, nivel de evidencia C). Lo que pasa fuera del estudio se cuenta en «Vida real y registros».

Qué se preguntó

Si la coronariografía inmediata, frente a la diferida hasta la recuperación neurológica, mejoraba la supervivencia tras una parada cardiaca sin elevación del ST. Angioplastia en los dos grupos si estaba indicada. Multicéntrico.

Qué encontró

Vivos a los 90 días: 64,5% con la coronariografía inmediata frente a 67,2% con la diferida (OR 0,89; IC 95% 0,62-1,27). Tiempo hasta la temperatura objetivo: mediana de 5,4 frente a 4,7 horas. Sin diferencias en las demás variables secundarias.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: no se recomienda la coronariografía inmediata sistemática tras una parada recuperada en el paciente estable sin elevación persistente del ST ni equivalentes (clase III, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la coronariografía inmediata reducía la mortalidad frente a la valoración inicial en cuidados intensivos con coronariografía diferida o selectiva, tras una parada extrahospitalaria sin elevación del ST en el ECG posterior a la reanimación. Multicéntrico.

Qué encontró

Muerte a los 30 días: 54,0% con la coronariografía inmediata frente a 46,0% (HR 1,28; IC 95% 1,00-1,63; p = 0,06). Muerte o déficit neurológico grave: 64,3% frente a 55,6% (RR 1,16; IC 95% 1,00-1,34). Troponina máxima, hemorragia, ictus y depuración extrarrenal, similares.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: no se recomienda la coronariografía inmediata sistemática tras una parada recuperada en el paciente estable sin elevación persistente del ST ni equivalentes (clase III, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Betabloqueantes tras el infarto

El betabloqueante intravenoso en la fase aguda; tras el alta, con FEVI del 40% o menos y, en los estudios recientes, con FEVI del 40% o más, cada uno con su umbral de FEVI; y su retirada en el paciente estable con un infarto antiguo.

Qué se preguntó

Si el carvedilol, subido en 4-6 semanas hasta 25 mg cada 12 horas, reducía la muerte o la hospitalización cardiovascular tras un infarto con disfunción ventricular izquierda. Multicéntrico y controlado con placebo.

Qué encontró

Muerte u hospitalización cardiovascular: 35% con carvedilol (340 pacientes) frente a 37% (367) (HR 0,92; IC 95% 0,80-1,07). Muerte por cualquier causa: 12% frente a 15% (HR 0,77; IC 95% 0,60-0,98; p = 0,03). También fueron menores la muerte cardiovascular y el infarto no mortal.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: betabloqueante con FEVI del 40% o menos, tenga o no síntomas de insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el metoprolol intravenoso y después oral reducía la muerte y los eventos en el infarto agudo, hasta el alta o durante un máximo de 4 semanas en el hospital. Dos variables principales y control con placebo, en 1.250 hospitales; en el mismo estudio se aleatorizó el clopidogrel, que se cuenta en «Antiagregación».

Qué encontró

Muerte, reinfarto o parada: 9,4% con metoprolol frente a 9,9% (OR 0,96; IC 95% 0,90-1,01). Muerte: 7,7% frente a 7,8% (OR 0,99; IC 95% 0,92-1,05). Menos reinfarto (2,0% frente a 2,5%) y menos fibrilación ventricular (2,5% frente a 3,0%), y más shock cardiogénico (5,0% frente a 3,9%; OR 1,30; IC 95% 1,19-1,41), sobre todo en los días 0 y 1 del ingreso.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse el betabloqueante intravenoso al llegar solo en la angioplastia primaria sin signos de insuficiencia cardiaca aguda, con presión sistólica por encima de 120 mmHg y sin otras contraindicaciones (clase IIa, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el metoprolol intravenoso antes de la reperfusión reducía el tamaño del infarto en la angioplastia primaria. Todos los pacientes sin contraindicación recibían metoprolol oral en las primeras 24 horas.

Qué encontró

Resonancia en 220 pacientes (81%). Tamaño del infarto: 25,6 g con metoprolol intravenoso frente a 32,0 g (diferencia ajustada −6,52 g; IC 95% −11,39 a −1,78). FEVI: 2,67 puntos más (IC 95% 0,09-5,21). Muerte, arritmia ventricular maligna, shock cardiogénico, bloqueo auriculoventricular o reinfarto en las primeras 24 horas: 7,1% frente a 12,3% (p = 0,21).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse un betabloqueante intravenoso, preferiblemente metoprolol, al llegar, en la angioplastia primaria sin signos de insuficiencia cardiaca aguda, con presión sistólica por encima de 120 mmHg y sin otras contraindicaciones (clase IIa, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el metoprolol intravenoso antes de la angioplastia primaria reducía el tamaño del infarto. Controlado con placebo; la bradicardia y la hipotensión sintomáticas y el shock cardiogénico, como variables de seguridad.

Qué encontró

Resonancia en 342 pacientes (54,8%). Tamaño del infarto: 15,3% del ventrículo izquierdo con metoprolol frente a 14,9% (p = 0,616); FEVI, 51,0% frente a 51,6%. Arritmias malignas: 3,6% frente a 6,9% (p = 0,050). Efectos adversos sin diferencias.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse un betabloqueante intravenoso, preferiblemente metoprolol, al llegar, en la angioplastia primaria sin signos de insuficiencia cardiaca aguda, con presión sistólica por encima de 120 mmHg y sin otras contraindicaciones (clase IIa, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si el carvedilol a largo plazo reducía los eventos tras una angioplastia primaria eficaz con la FEVI de al menos el 40%. Multicéntrico y abierto.

Qué encontró

Con una mediana de 3,9 años, variable principal a los 3 años: 6,8% con carvedilol frente a 7,9% sin betabloqueante (p = 0,20). Dosis de carvedilol al año: 6,3 mg de media. FEVI al año: 60,9% frente a 59,6% (p = 0,06).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse el betabloqueante de rutina en todos, sea cual sea la FEVI (clase IIa, nivel de evidencia B). Sus pacientes entran en los dos metaanálisis de datos individuales que se explican junto al estudio REBOOT.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el betabloqueante a largo plazo reducía la muerte o el reinfarto tras un infarto con la FEVI preservada, de al menos el 50%. Abierto, en 45 centros; el 95,4% de los pacientes, de Suecia.

Qué encontró

Con una mediana de 3,5 años, muerte o nuevo infarto: 7,9% con betabloqueante frente a 8,3% sin él (HR 0,96; IC 95% 0,79-1,16). Muerte, 3,9% frente a 4,1%; infarto, 4,5% frente a 4,7%; hospitalización por insuficiencia cardiaca, 0,8% frente a 0,9%. Hospitalización por bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotensión, síncope o marcapasos: 3,4% frente a 3,2%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: con FEVI del 40% o menos, betabloqueante (clase I, nivel de evidencia A); de rutina en todos, sea cual sea la FEVI, debe considerarse (clase IIa, nivel de evidencia B). El metaanálisis de datos individuales de los estudios con FEVI de al menos el 50% se explica junto al estudio REBOOT.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si suspender el betabloqueante en el paciente estable con un infarto antiguo era no inferior a mantenerlo (margen de 3 puntos para el límite superior del IC 95% de la diferencia). Abierto y multicéntrico, en 49 centros; la calidad de vida, como variable secundaria principal.

Qué encontró

Con una mediana de 3 años, variable principal: 23,8% al suspenderlo frente a 21,1% al mantenerlo (diferencia de 2,8 puntos; IC 95% <0,1 a 5,5; HR 1,16; IC 95% 1,01-1,33; no inferioridad, p = 0,44). La suspensión no mejoró la calidad de vida. En el análisis de los datos individuales de ABYSS y SMART-DECISION (6.238 pacientes, publicado en septiembre de 2026), la variable principal ocurrió en el 17,2% al suspender frente al 15,9% (HR 1,09; IC 95% 0,97-1,24; no inferioridad con un margen de 1,25, p = 0,016).

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación de la guía ESC 2023 trata la retirada del betabloqueante en el paciente estable con un infarto antiguo.

Qué se preguntó

Si el betabloqueante reducía los eventos tras un infarto con la FEVI por encima del 40%, lo que el estudio llamó «sin FEVI reducida». Abierto.

Qué encontró

En los 8.438 pacientes del análisis principal y con una mediana de 3,7 años, variable principal: 22,5 eventos por 1.000 pacientes-año con betabloqueante frente a 21,7 sin él (HR 1,04; IC 95% 0,89-1,22). Muerte: HR 1,06 (IC 95% 0,85-1,33); reinfarto, HR 1,01 (0,80-1,27); hospitalización por insuficiencia cardiaca, HR 0,89 (0,58-1,38). Sin diferencias de seguridad.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: debe considerarse el betabloqueante de rutina en todos, sea cual sea la FEVI (clase IIa, nivel de evidencia B). Después se publicaron dos metaanálisis de datos individuales. Con FEVI de al menos el 50% (17.801 pacientes de REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK y CAPITAL-RCT), muerte, infarto o insuficiencia cardiaca: 8,1% frente a 8,3% (HR 0,97; IC 95% 0,87-1,07). Con FEVI ligeramente reducida, del 40% al 49% (1.885 pacientes de REBOOT, BETAMI, DANBLOCK y CAPITAL-RCT), 32,6 frente a 43,0 eventos por 1.000 pacientes-año (HR 0,75; IC 95% 0,58-0,97).

Qué se preguntó

Si el betabloqueante a largo plazo, empezado en las 2 semanas siguientes al infarto, reducía la muerte y los eventos cardiovasculares mayores con la FEVI de al menos el 40%. Abierto, con evaluación ciega de los eventos; dos estudios, BETAMI y DANBLOCK, analizados juntos.

Qué encontró

Con una mediana de 3,5 años, variable principal: 14,2% con betabloqueante frente a 16,3% sin él (HR 0,85; IC 95% 0,75-0,98). Muerte, 4,2% frente a 4,4%; infarto, 5,0% frente a 6,7% (HR 0,73; IC 95% 0,59-0,92); insuficiencia cardiaca, 1,5% frente a 1,9%. Sin diferencias de seguridad.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: debe considerarse el betabloqueante de rutina en todos, sea cual sea la FEVI (clase IIa, nivel de evidencia B). Los dos metaanálisis de datos individuales que lo incluyen se explican junto al estudio REBOOT.

Lípidos tras el síndrome coronario agudo

La estatina de alta intensidad y la elección entre estatinas, la ezetimiba, los inhibidores de la PCSK9, el inclisirán, el ácido bempedoico y los ácidos grasos omega-3; cuándo empezar, durante el ingreso o antes de la angioplastia; y dos estudios que miden la placa con imagen intracoronaria.

Qué se preguntó

Si empezar la atorvastatina a dosis alta en los primeros días tras un síndrome coronario agudo reducía la muerte y los eventos isquémicos precoces. Doble ciego, en 122 centros de Europa, Norteamérica, Sudáfrica y Australasia; seguimiento de 16 semanas.

Qué encontró

Variable principal: 14,8% con atorvastatina (228 pacientes) frente a 17,4% (269) (RR 0,84; IC 95% 0,70-1,00; p = 0,048). Sin diferencias en la muerte, el infarto no mortal ni la parada; menos isquemia sintomática con reingreso urgente (6,2% frente a 8,4%; RR 0,74; IC 95% 0,57-0,95).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: estatina a dosis altas cuanto antes, sea cual sea el colesterol LDL inicial (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si la pravastatina 40 mg al día, el tratamiento estándar, era no inferior a la atorvastatina 80 mg, el intensivo, tras un síndrome coronario agudo. Seguimiento de 18 a 36 meses (media de 24).

Qué encontró

Colesterol LDL alcanzado: mediana de 2,46 mmol/L (95 mg/dL) con pravastatina y de 1,60 mmol/L (62 mg/dL) con atorvastatina. Variable principal a los 2 años: 26,3% con pravastatina frente a 22,4% con atorvastatina (reducción del HR del 16% a favor de la atorvastatina; IC 95% 5-26; p = 0,005). No se cumplió la no inferioridad de la pravastatina y sí la superioridad de la pauta intensiva.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: estatina a dosis altas cuanto antes, sea cual sea el colesterol LDL inicial (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si añadir ezetimiba a la simvastatina tras un síndrome coronario agudo reducía los eventos. Colesterol LDL de entrada de 1,3 a 2,6 mmol/L (50-100 mg/dL) con hipolipemiante previo, o de 1,3 a 3,2 mmol/L (50-125 mg/dL) sin él. Doble ciego; mediana de seguimiento de 6 años.

Qué encontró

Colesterol LDL medio durante el estudio: 1,4 mmol/L (53,7 mg/dL) con la combinación frente a 1,8 mmol/L (69,5 mg/dL) con simvastatina sola. Variable principal a los 7 años: 32,7% frente a 34,7% (diferencia absoluta de 2,0 puntos; HR 0,936; IC 95% 0,89-0,99; p = 0,016). Efectos adversos musculares, de la vesícula y hepáticos, y cáncer, similares.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: si no se alcanza el objetivo de colesterol LDL tras 4-6 semanas con la estatina a la dosis máxima tolerada, añadir ezetimiba (clase I, nivel de evidencia B); durante el ingreso, puede considerarse la combinación de estatina a dosis altas y ezetimiba (clase IIb, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el evolocumab, un anticuerpo monoclonal frente a la PCSK9, reducía los eventos cardiovasculares añadido a la estatina en la enfermedad aterosclerótica establecida. Doble ciego y controlado con placebo; mediana de seguimiento de 2,2 años.

Qué encontró

A las 48 semanas, el colesterol LDL bajó un 59% más que con placebo, de una mediana de 2,4 mmol/L (92 mg/dL) a 0,78 mmol/L (30 mg/dL). Variable principal: 9,8% con evolocumab frente a 11,3% (HR 0,85; IC 95% 0,79-0,92). Muerte cardiovascular, infarto o ictus: 5,9% frente a 7,4% (HR 0,80; IC 95% 0,73-0,88). Efectos adversos similares, incluidas la diabetes nueva y los neurocognitivos, salvo las reacciones en el punto de inyección (2,1% frente a 1,6%).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: si no se alcanza el objetivo tras 4-6 semanas con la estatina a la dosis máxima tolerada y la ezetimiba, añadir un inhibidor de la PCSK9 (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el alirocumab, un anticuerpo monoclonal frente a la PCSK9, reducía los eventos tras un síndrome coronario agudo en pacientes con colesterol LDL de 1,8 mmol/L o más, colesterol no HDL de 2,6 mmol/L o más o apolipoproteína B de 80 mg/dL o más pese a la estatina. La dosis se ajustaba a ciegas para un colesterol LDL de 0,6 a 1,3 mmol/L (25-50 mg/dL). Doble ciego y controlado con placebo.

Qué encontró

Con una mediana de 2,8 años, variable principal: 9,5% con alirocumab frente a 11,1% (HR 0,85; IC 95% 0,78-0,93). Muerte: 3,5% frente a 4,1% (HR 0,85; IC 95% 0,73-0,98). Beneficio absoluto mayor con colesterol LDL inicial de 2,6 mmol/L (100 mg/dL) o más. Reacciones en el punto de inyección: 3,8% frente a 2,1%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: objetivo de colesterol LDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción de al menos el 50% (clase I, nivel de evidencia A); inhibidor de la PCSK9 si no se alcanza con estatina y ezetimiba (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si empezar el evolocumab durante el ingreso por un síndrome coronario agudo bajaba más el colesterol LDL a las 8 semanas que la atorvastatina sola. Iniciado por los investigadores, doble ciego y controlado con placebo; colesterol LDL de entrada de 1,8 mmol/L o más con estatina de alta intensidad, de 2,3 mmol/L o más con estatina de intensidad baja o moderada, o de 3,2 mmol/L o más sin estatina.

Qué encontró

El 78,2% no tomaba estatina antes. Colesterol LDL a las 8 semanas: de 3,61 a 0,79 mmol/L con evolocumab y de 3,42 a 2,06 mmol/L con placebo (diferencia en el cambio porcentual de −40,7 puntos; IC 95% −45,2 a −36,2). Colesterol LDL por debajo de 1,8 mmol/L: 95,7% frente a 37,6%. Efectos adversos y eventos cardiovasculares, similares.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: intensificar el tratamiento hipolipemiante durante el ingreso en quien ya lo tomaba (clase I, nivel de evidencia C). La variable del estudio es el colesterol LDL, no los eventos.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el icosapento de etilo reducía los eventos isquémicos en pacientes tratados con estatina, con triglicéridos de 1,52 a 5,63 mmol/L (135-499 mg/dL) y colesterol LDL de 1,06 a 2,59 mmol/L. Doble ciego y controlado con placebo; mediana de seguimiento de 4,9 años.

Qué encontró

Variable principal: 17,2% con icosapento de etilo frente a 22,0% (HR 0,75; IC 95% 0,68-0,83). Muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal: 11,2% frente a 14,8% (HR 0,74; IC 95% 0,65-0,83); muerte cardiovascular, 4,3% frente a 5,2% (HR 0,80; IC 95% 0,66-0,98). Hospitalización por fibrilación o aleteo auricular: 3,1% frente a 2,1%; hemorragia grave, 2,7% frente a 2,1% (p = 0,06).

Qué cambió en la consulta

Ninguna de las recomendaciones de la guía ESC 2023 nombra el icosapento de etilo.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si una dosis alta de ácidos grasos omega-3 reducía los eventos cardiovasculares frente al aceite de maíz, usado como comparador inerte, en pacientes tratados con estatina. Doble ciego y multicéntrico.

Qué encontró

Se paró con 1.384 de los 1.600 eventos previstos, por la baja probabilidad de beneficio en un análisis intermedio. El 70% tenía diabetes. Variable principal: 12,0% con omega-3 frente a 12,2% (HR 0,99; IC 95% 0,90-1,09). Efectos adversos digestivos: 24,7% frente a 14,7%.

Qué cambió en la consulta

Ninguna en la práctica: no redujo los eventos.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el inclisirán, un ARN de interferencia pequeño frente a la PCSK9, bajaba el colesterol LDL añadido a la estatina. Dos estudios de fase 3 publicados juntos: ORION-10, con enfermedad aterosclerótica (1.561 pacientes), y ORION-11, con ella o con un riesgo equivalente (1.617).

Qué encontró

Colesterol LDL inicial: 2,71 y 2,73 mmol/L. Al día 510, el inclisirán lo bajó un 52,3% (IC 95% 48,8-55,7) en ORION-10 y un 49,9% (IC 95% 46,6-53,1) en ORION-11, frente a placebo. Efectos adversos similares, salvo más reacciones en el punto de inyección (2,6% frente a 0,9% y 4,7% frente a 0,5%), leves.

Qué cambió en la consulta

Ninguna de las recomendaciones de la guía ESC 2023 nombra el inclisirán. La variable de estos estudios es el colesterol LDL, no los eventos.

Qué se preguntó

Si añadir alirocumab a la estatina de alta intensidad desde el infarto hacía retroceder la placa de las otras dos arterias, medida con ecografía intracoronaria, espectroscopia de infrarrojo cercano y tomografía de coherencia óptica al inicio y a las 52 semanas. Doble ciego y controlado con placebo.

Qué encontró

Edad media, 58,5 años; colesterol LDL inicial de 3,94 mmol/L (152,4 mg/dL). Volumen de ateroma: −2,13% con alirocumab frente a −0,92% (diferencia −1,21%; IC 95% −1,78 a −0,65). Índice de carga lipídica: −79,42 frente a −37,60. Grosor mínimo de la capa fibrosa: 62,67 μm más frente a 33,19 μm (diferencia 29,65 μm; IC 95% 11,75-47,55). Efectos adversos: 70,7% frente a 72,8%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: inhibidor de la PCSK9 si no se alcanza el objetivo con estatina y ezetimiba (clase I, nivel de evidencia A). La variable del estudio es la placa en la imagen intracoronaria, no los eventos.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el evolocumab cambiaba la placa de una arteria no responsable tras un infarto sin elevación del ST, medida con tomografía de coherencia óptica y ecografía intracoronaria seriadas. Controlado con placebo.

Qué encontró

Imagen evaluable en 135 pacientes. Colesterol LDL: 0,73 frente a 2,25 mmol/L (28,1 frente a 87,2 mg/dL). Grosor mínimo de la capa fibrosa: +42,7 frente a +21,5 μm (p = 0,015); arco lipídico máximo, −57,5° frente a −31,4° (p = 0,04); volumen de ateroma, −2,29% frente a −0,61% (p = 0,009).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: inhibidor de la PCSK9 si no se alcanza el objetivo con estatina y ezetimiba (clase I, nivel de evidencia A). La variable del estudio es la placa en la imagen intracoronaria, no los eventos.

Qué se preguntó

Si una estatina de intensidad moderada con ezetimiba era no inferior a la estatina de alta intensidad sola (margen de 2,0 puntos). Abierto.

Qué encontró

Variable principal a los 3 años: 9,1% con la combinación frente a 9,9% con la estatina sola (diferencia −0,78 puntos; IC 90% −2,39 a 0,83). Colesterol LDL por debajo de 1,8 mmol/L (70 mg/dL) al año: 73% frente a 55%. Retirada o reducción de dosis por intolerancia: 4,8% frente a 8,2%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: estatina a dosis altas cuanto antes (clase I, nivel de evidencia A) y, si no se alcanza el objetivo, añadir ezetimiba (clase I, nivel de evidencia B); el estudio comparó una estatina de intensidad moderada con ezetimiba frente a la de alta intensidad sola.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el ácido bempedoico reducía los eventos cardiovasculares en pacientes que no podían o no querían tomar estatinas por sus efectos adversos. Doble ciego y controlado con placebo; mediana de seguimiento de 40,6 meses.

Qué encontró

Colesterol LDL inicial medio: 3,59 mmol/L (139,0 mg/dL); a los 6 meses, 0,76 mmol/L (29,2 mg/dL) menos que con placebo (21,1 puntos porcentuales más de reducción). Variable principal: 11,7% con ácido bempedoico frente a 13,3% (HR 0,87; IC 95% 0,79-0,96). Infarto: 3,7% frente a 4,8% (HR 0,77; IC 95% 0,66-0,91). Sin efecto significativo en el ictus, la muerte cardiovascular ni la muerte por cualquier causa.

Qué cambió en la consulta

Ninguna de las recomendaciones de la guía ESC 2023 nombra el ácido bempedoico.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la rosuvastatina y la atorvastatina diferían en eficacia y seguridad a largo plazo en la enfermedad coronaria. Análisis secundario del estudio aleatorizado, abierto y multicéntrico, con aleatorización factorial de 2 × 2.

Qué encontró

Dosis media a los 3 años: 17,1 mg de rosuvastatina y 36,0 mg de atorvastatina. Variable principal: 8,7% con rosuvastatina frente a 8,2% (HR 1,06; IC 95% 0,86-1,30). Colesterol LDL medio: 1,8 frente a 1,9 mmol/L. Diabetes nueva con tratamiento: 7,2% frente a 5,3% (HR 1,39; IC 95% 1,03-1,87); cirugía de cataratas, 2,5% frente a 1,5%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: estatina a dosis altas cuanto antes (clase I, nivel de evidencia A); ninguna de sus recomendaciones elige entre una estatina y otra.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si añadir inclisirán al tratamiento habitual tras un síndrome coronario agudo llevaba a más pacientes al objetivo de colesterol LDL. Fase 3b, abierto y multicéntrico, diseñado para parecerse a la práctica clínica; 330 días.

Qué encontró

Al día 330, colesterol LDL por debajo de 1,8 mmol/L (70 mg/dL): 66,7% con inclisirán frente a 28,1% (OR 5,42; IC 97,5% 3,29-8,91); por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL), 54,2% frente a 13,6% (OR 8,24; IC 95% 4,97-13,65); cambio porcentual, −46,9 puntos de diferencia (IC 97,5% −55,4 a −38,5). Acontecimientos adversos: 58,6% frente a 53,3%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: objetivo de colesterol LDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción de al menos el 50% (clase I, nivel de evidencia A). Ninguna de sus recomendaciones nombra el inclisirán.

Qué se preguntó

Si empezar el evolocumab antes de la angioplastia del infarto llevaba a más pacientes al objetivo de colesterol LDL al año que el tratamiento habitual, con hipolipemiantes orales de alta intensidad y un inhibidor de la PCSK9 si lo indicaban las guías. Fase 4, prospectivo, abierto y con adjudicación ciega; la muerte o la hospitalización cardiovascular no planificada a los 12 meses, como variable clínica principal.

Qué encontró

Edad media, 67 años; el 79%, hombres. Objetivo de colesterol LDL al año: 82% con evolocumab (792 de 970) frente a 40% (370 de 934) (OR ajustada 5,54; IC 95% 4,50-6,82). Colesterol LDL a las 6 semanas: mediana de 0,41 mmol/L (16 mg/dL) frente a 1,45 mmol/L (56 mg/dL). Muerte u hospitalización cardiovascular no planificada a los 12 meses: 14,6% frente a 15,4% (OR ajustada 0,94; IC 95% 0,73-1,19).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: objetivo de colesterol LDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción de al menos el 50% (clase I, nivel de evidencia A); el inhibidor de la PCSK9, si no se alcanza tras 4-6 semanas con estatina y ezetimiba (clase I, nivel de evidencia A).

Inflamación: colchicina y otras dianas

La colchicina tras el infarto y en la enfermedad coronaria crónica, y el canakinumab frente a la interleucina 1β.

Qué se preguntó

Si el canakinumab, un anticuerpo monoclonal frente a la interleucina 1β, reducía los eventos cardiovasculares en el paciente con infarto previo e inflamación residual, sin bajar los lípidos. Doble ciego, con tres dosis frente a placebo; mediana de seguimiento de 3,7 años.

Qué encontró

Eventos por 100 personas-año: 4,50 con placebo, 4,11 con 50 mg (HR 0,93; IC 95% 0,80-1,07), 3,86 con 150 mg (HR 0,85; IC 95% 0,74-0,98) y 3,90 con 300 mg (HR 0,86; IC 95% 0,75-0,99). Solo la dosis de 150 mg superó el umbral de significación ajustado por multiplicidad. Más infecciones mortales con canakinumab; los lípidos no bajaron.

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación de la guía ESC 2023 trata el canakinumab; la única de un antiinflamatorio es la de la colchicina (clase IIb, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si una dosis baja de colchicina, empezada en el primer mes tras un infarto, reducía los eventos cardiovasculares. Doble ciego y controlado con placebo; mediana de seguimiento de 22,6 meses.

Qué encontró

Variable principal: 5,5% con colchicina frente a 7,1% (HR 0,77; IC 95% 0,61-0,96). Ictus: HR 0,26 (IC 95% 0,10-0,70); hospitalización urgente por angina con revascularización, HR 0,50 (IC 95% 0,31-0,81); muerte cardiovascular, HR 0,84 (IC 95% 0,46-1,52); infarto, HR 0,91 (IC 95% 0,68-1,21). Diarrea: 9,7% frente a 8,9%; neumonía grave, 0,9% frente a 0,4% (p = 0,03).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: puede considerarse la colchicina a dosis baja (0,5 mg al día), sobre todo si otros factores de riesgo no están bien controlados o si se repiten los eventos con el tratamiento óptimo (clase IIb, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la colchicina a dosis baja reducía los eventos en la enfermedad coronaria crónica. Doble ciego y controlado con placebo; mediana de seguimiento de 28,6 meses.

Qué encontró

Variable principal: 6,8% con colchicina frente a 9,6% (2,5 frente a 3,6 eventos por 100 personas-año; HR 0,69; IC 95% 0,57-0,83). Muerte cardiovascular, infarto espontáneo o ictus isquémico: 4,2% frente a 5,7% (HR 0,72; IC 95% 0,57-0,92). Muerte no cardiovascular: 0,7 frente a 0,5 por 100 personas-año (HR 1,51; IC 95% 0,99-2,31).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: puede considerarse la colchicina a dosis baja (0,5 mg al día), sobre todo si otros factores de riesgo no están bien controlados o si se repiten los eventos con el tratamiento óptimo (clase IIb, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Con un diseño factorial de 2 × 2, si la colchicina reducía los eventos tras un infarto; los resultados de la espironolactona se cuentan en «IECA, ARA-II, antialdosterónicos y nitratos». Multicéntrico; proteína C reactiva a los 3 meses en un subgrupo.

Qué encontró

Con una mediana de 3 años, variable principal: 9,1% con colchicina frente a 9,3% (HR 0,99; IC 95% 0,85-1,16); los componentes, similares. Proteína C reactiva a los 3 meses: −1,28 mg/L (IC 95% −1,81 a −0,75). Diarrea: 10,2% frente a 6,6%; infecciones graves, sin diferencias.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: puede considerarse la colchicina a dosis baja (0,5 mg al día), sobre todo si otros factores de riesgo no están bien controlados o si se repiten los eventos con el tratamiento óptimo (clase IIb, nivel de evidencia A).

Para profundizar

IECA, ARA-II, sacubitrilo/valsartán, antialdosterónicos y nitratos tras el infarto

Los IECA y los nitratos en la fase aguda; los IECA, los ARA-II y los antialdosterónicos tras el infarto, con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular o sin ellas; y el sacubitrilo/valsartán frente al ramipril.

Qué se preguntó

Si el ramipril prolongaba la supervivencia del paciente con signos de insuficiencia cardiaca tras un infarto agudo. Doble ciego y controlado con placebo; seguimiento mínimo de 6 meses (media de 15).

Qué encontró

Mortalidad: 17% con ramipril (170 muertes) frente a 23% con placebo (222) (reducción del riesgo del 27%; IC 95% 11-40; p = 0,002). Muerte, insuficiencia cardiaca grave o resistente, infarto o ictus: reducción del 19% (IC 95% 5-31). El beneficio se vio desde los 30 días.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: IECA, o ARA-II si no se toleran, con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Con un diseño factorial, si el lisinopril, la nitroglicerina o los dos, empezados en las primeras 24 horas, mejoraban la supervivencia y la función ventricular tras un infarto agudo. Multicéntrico, con control abierto.

Qué encontró

Seguimiento completo a las 6 semanas en 18.895 pacientes (97,4%); mortalidad global del 6,7%. Lisinopril: menos mortalidad (OR 0,88; IC 95% 0,79-0,99) y menos mortalidad o disfunción ventricular grave (OR 0,90; IC 95% 0,84-0,98). Nitroglicerina transdérmica sistemática, sin efecto independiente (OR 0,94; IC 95% 0,84-1,05, y 0,94; 0,87-1,02). Los dos juntos, mortalidad con OR 0,83 (IC 95% 0,70-0,97). Recibieron fibrinolisis el 72%, betabloqueante el 31% y ácido acetilsalicílico el 84%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: IECA, o ARA-II si no se toleran, con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica (clase I, nivel de evidencia A); de rutina en todos, sea cual sea la FEVI, debe considerarse (clase IIa, nivel de evidencia A). Ninguna de sus recomendaciones trata los nitratos.

Para profundizar

Qué se preguntó

Con un diseño factorial de 2 × 2 × 2, tres preguntas a la vez en la sospecha de infarto sin shock ni hipotensión grave: captopril oral durante un mes (de 6,25 mg hasta 50 mg cada 12 horas), mononitrato oral de liberación controlada durante un mes (de 30 a 60 mg al día) y magnesio intravenoso durante 24 horas, frente a placebo o control.

Qué encontró

Sin interacciones entre los tres tratamientos. Captopril: reducción proporcional de la mortalidad a las 5 semanas del 7% (7,19% frente a 7,69%), unas 4,9 muertes menos por cada 1.000 pacientes tratados un mes, con 52 hipotensiones más que obligaron a retirarlo y 5 shocks cardiogénicos más por cada 1.000. Mononitrato: sin reducción de la mortalidad (7,34% frente a 7,54%), con 15 hipotensiones más por cada 1.000.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: IECA, o ARA-II si no se toleran, con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica (clase I, nivel de evidencia A); de rutina en todos, sea cual sea la FEVI, debe considerarse (clase IIa, nivel de evidencia A). Ninguna de sus recomendaciones trata los nitratos.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la eplerenona, un bloqueante selectivo de la aldosterona, reducía la mortalidad y los eventos cardiovasculares tras un infarto con FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes, añadida al tratamiento médico óptimo. Controlado con placebo; siguió hasta reunir 1.012 muertes.

Qué encontró

Con un seguimiento medio de 16 meses, muertes: 478 con eplerenona frente a 554 con placebo (RR 0,85; IC 95% 0,75-0,96); cardiovasculares, 407 frente a 483 (RR 0,83; IC 95% 0,72-0,94). Muerte cardiovascular u hospitalización cardiovascular: RR 0,87 (IC 95% 0,79-0,95); muerte súbita cardiaca, RR 0,79 (IC 95% 0,64-0,97). Hiperpotasemia grave: 5,5% frente a 3,9%; hipopotasemia, 8,4% frente a 13,1%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: antagonista del receptor de mineralocorticoides con FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el valsartán, solo o con captopril, reducía la mortalidad frente al captopril tras un infarto con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda, añadido al tratamiento convencional, con un análisis de no inferioridad del valsartán frente al captopril.

Qué encontró

Con una mediana de 24,7 meses, murieron 979 pacientes con valsartán, 941 con la combinación y 958 con captopril (HR 1,00; IC 97,5% 0,90-1,11, y 0,98; 0,89-1,09, frente a captopril). El valsartán cumplió la no inferioridad frente al captopril en la mortalidad (p = 0,004) y en los eventos cardiovasculares (p < 0,001). La combinación tuvo más efectos adversos; con valsartán, más hipotensión y disfunción renal, y con captopril, más tos, exantema y alteración del gusto.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: IECA, o ARA-II si no se toleran, con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la eplerenona precoz reducía los eventos tras un infarto con elevación del ST sin insuficiencia cardiaca. Doble ciego y controlado con placebo; la variable principal incluía el BNP o el NT-proBNP elevados, con cortes por edad.

Qué encontró

Con un seguimiento medio de 10,5 meses, variable principal: 18,2% con eplerenona frente a 29,4% (HR ajustado 0,58; IC 95% 0,45-0,76), sobre todo por los péptidos natriuréticos elevados (HR ajustado 0,60; IC 95% 0,45-0,79). Potasio por encima de 5,5 mmol/L: 5,6% frente a 3,2% (p = 0,09); por debajo de 3,5 mmol/L, 1,4% frente a 5,6%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: antagonista del receptor de mineralocorticoides con FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes (clase I, nivel de evidencia A); este estudio incluyó a pacientes sin insuficiencia cardiaca.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el sacubitrilo/valsartán reducía la muerte cardiovascular o la insuficiencia cardiaca nueva (sintomática ambulatoria o con hospitalización) frente al ramipril, añadido al tratamiento recomendado, tras un infarto con FEVI del 40% o menos o congestión pulmonar.

Qué encontró

Con una mediana de 22 meses, variable principal: 11,9% con sacubitrilo/valsartán frente a 13,2% con ramipril (HR 0,90; IC 95% 0,78-1,04). Muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca: 10,9% frente a 11,8% (HR 0,91; IC 95% 0,78-1,07); muerte por cualquier causa, 7,5% frente a 8,5% (HR 0,88; IC 95% 0,73-1,05). Retirada por efectos adversos: 12,6% frente a 13,4%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: IECA con síntomas de insuficiencia cardiaca, FEVI del 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica (clase I, nivel de evidencia A); ninguna de sus recomendaciones trata el sacubitrilo/valsartán tras el infarto.

Para profundizar

Qué se preguntó

Con un diseño factorial de 2 × 2, si la espironolactona de rutina reducía los eventos tras un infarto con angioplastia; los resultados de la colchicina se cuentan en «Inflamación». Dos variables principales.

Qué encontró

Con una mediana de 3 años, muerte cardiovascular o insuficiencia cardiaca: 183 eventos (1,7 por 100 pacientes-año) con espironolactona frente a 220 (2,1) (HR ajustado 0,91; IC 95% 0,69-1,21). Infarto, ictus, insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular: 7,9% frente a 8,3% (HR ajustado 0,96; IC 95% 0,81-1,13). Acontecimientos adversos graves: 7,2% frente a 6,8%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023, anterior al estudio: antagonista del receptor de mineralocorticoides con FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Otros tratamientos de la fase aguda y tras el alta

El oxígeno sin hipoxemia, un fármaco para la hemorragia del infarto reperfundido, la vacuna antigripal, la polipíldora y los iSGLT2 tras el infarto.

Qué se preguntó

Si el oxígeno suplementario reducía la mortalidad en la sospecha de infarto sin hipoxemia. Aleatorizado y basado en los registros nacionales suecos.

Qué encontró

Hipoxemia durante el estudio: 1,9% con oxígeno frente a 7,7% con aire ambiente. Troponina máxima: mediana de 946,5 frente a 983,0 ng/L. Muerte al año: 5,0% frente a 5,1% (HR 0,97; IC 95% 0,79-1,21); reingreso por infarto, 3,8% frente a 3,3% (HR 1,13; IC 95% 0,88-1,46).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: no se recomienda el oxígeno sistemático sin hipoxemia, con saturación por encima del 90% (clase III, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el dexrazoxano reducía la hemorragia intramiocárdica tras la reperfusión del infarto con elevación del ST. Fase IIa, en un solo centro, no aleatorizado y con cohortes sucesivas: los 25 comparadores se eligieron entre 78 tratados con placebo, emparejados por el tiempo de isquemia, el territorio y la oclusión antes de la angioplastia; pacientes y laboratorio de resonancia, ciegos.

Qué encontró

FEVI: 39,8% con dexrazoxano frente a 34,7% (p = 0,048); volumen de hemorragia intramiocárdica, 2,0% frente a 6,3% del ventrículo izquierdo (p = 0,004); tamaño del infarto, 29,1% frente a 43,8% (p = 0,002); infarto hemorrágico, 6 de 25 (24%) frente a 16 de 25 (64%). Sin acontecimientos adversos graves atribuidos al fármaco. Los autores presentan los resultados como exploratorios y plantean un estudio aleatorizado.

Qué cambió en la consulta

Ninguna en la práctica: es un estudio de fase IIa y no aleatorizado.

Qué se preguntó

Si vacunar de la gripe poco después de un infarto reducía la muerte, el infarto o la trombosis del stent al año. Iniciado por los investigadores, doble ciego y controlado con placebo; se paró antes de alcanzar la muestra prevista por la pandemia de COVID-19.

Qué encontró

Variable principal: 5,3% con la vacuna frente a 7,2% con placebo (HR 0,72; IC 95% 0,52-0,99). Muerte por cualquier causa: 2,9% frente a 4,9% (HR 0,59; IC 95% 0,39-0,89); muerte cardiovascular, 2,7% frente a 4,5% (HR 0,59; IC 95% 0,39-0,90); infarto, 2,0% frente a 2,4% (HR 0,86; IC 95% 0,50-1,46).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: vacunación antigripal en todos los pacientes con síndrome coronario agudo (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si una estrategia con polipíldora reducía los eventos frente al tratamiento habitual en la prevención secundaria tras un infarto. Fase 3; mediana de seguimiento de 36 meses.

Qué encontró

Variable principal: 9,5% con la polipíldora frente a 12,7% (HR 0,76; IC 95% 0,60-0,96). Muerte cardiovascular, infarto de tipo 1 no mortal o ictus isquémico no mortal: 8,2% frente a 11,7% (HR 0,70; IC 95% 0,54-0,90). Mayor adherencia declarada por los pacientes con la polipíldora; efectos adversos similares.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2023: debe considerarse la polipíldora como opción para mejorar la adherencia y los resultados en la prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo (clase IIa, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la dapagliflozina mejoraba la evolución tras un infarto con disfunción sistólica, sin diabetes ni insuficiencia cardiaca crónica. Internacional, basado en registros y doble ciego; por los pocos eventos, la variable principal se cambió durante el estudio a una jerárquica analizada por razón de victorias.

Qué encontró

Razón de victorias de 1,34 a favor de la dapagliflozina (IC 95% 1,20-1,50), sobre todo por los componentes cardiometabólicos añadidos. Muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca: 2,5% con dapagliflozina frente a 2,6% (HR 0,95; IC 95% 0,64-1,40). Los demás eventos cardiovasculares, poco frecuentes y sin diferencias significativas.

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación de la guía ESC 2023, anterior al estudio, trata los iSGLT2 tras el infarto sin diabetes; en el diabético, la elección del hipoglucemiante según la comorbilidad, incluida la insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la empagliflozina, empezada en las 2 semanas siguientes al ingreso por infarto, reducía la hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte en el paciente con riesgo de insuficiencia cardiaca. Doble ciego y controlado con placebo; mediana de 17,9 meses.

Qué encontró

Variable principal: 8,2% con empagliflozina frente a 9,1% (5,9 frente a 6,6 eventos por 100 pacientes-año; HR 0,90; IC 95% 0,76-1,06). Primera hospitalización por insuficiencia cardiaca: 3,6% frente a 4,7% (HR 0,77; IC 95% 0,60-0,98); muerte, 5,2% frente a 5,5% (HR 0,96; IC 95% 0,78-1,19). Efectos adversos similares.

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación de la guía ESC 2023, anterior al estudio, trata los iSGLT2 tras el infarto sin diabetes; en el diabético, la elección del hipoglucemiante según la comorbilidad, incluida la insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Cada estudio con su nomenclatura, y la de hoy

El infarto. Todos los estudios del mapa se diseñaron antes de la quinta definición universal del infarto (2026) y cuentan el infarto con la definición de su protocolo o con la definición universal de su época. SECURE contó el «infarto de tipo 1 no mortal», y LoDoCo2, el «infarto espontáneo», el que no se relaciona con un procedimiento. La quinta definición sustituye los tipos 1 a 5 por el infarto primario, el secundario y el relacionado con un procedimiento; la correspondencia, término a término, en el glosario.

La población. Cada estudio nombra a sus pacientes con sus palabras: «infarto con elevación del ST», «síndrome coronario agudo sin elevación del ST», «angina inestable», «infarto agudo» o «sospecha de infarto». La guía ESC 2023 usa como diagnóstico de trabajo el IAMCEST o el SCASEST, que acaba en IAMSEST, angina inestable u otro diagnóstico. En el gráfico, el color de cada punto sigue la población que declaró el estudio.

La hemorragia. Cada estudio la mide con su escala: TIMI (ACCOAST, PEGASUS-TIMI 54, STOPDAPT-2 ACS, SYNERGY), PLATO (POPular AGE), GUSTO (el análisis conjunto de los estudios CHAMPION, CELEBRATE y SYNERGY) o BARC (MATRIX, ISAR-REACT 5, TWILIGHT, ULTIMATE-DAPT, BRIGHT-4, PREMIUM y otros). Una hemorragia «mayor» no mide lo mismo con dos escalas distintas.

La FEVI. Los estudios del betabloqueante se cuentan con su umbral: FEVI de al menos el 50% en REDUCE-AMI («FEVI preservada»), por encima del 40% en REBOOT («sin FEVI reducida»), de al menos el 40% en BETAMI-DANBLOCK y ABYSS, y del 40% al 49% en el metaanálisis de la «FEVI ligeramente reducida». La guía ESC 2023 recomienda el betabloqueante con FEVI del 40% o menos (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca eliminó la FEVI ligeramente reducida: llama reducida a la FEVI por debajo del 50% y preservada a la del 50% o más. Con ella, el paciente del 40% al 49% de esos estudios tiene la FEVI reducida.

Cifras: resumen de cada estudio en PubMed, leído el 26/10/2026 (el enlace «Artículo original» de cada estudio va a su PMID); las que el resumen no trae (EPIDAURUS y el análisis de los datos individuales de TARGET-FIRST y ULTIMATE-DAPT), del texto completo que leyó CardioTeca para su artículo sobre cada uno. Clase y nivel: guía ESC 2023 de SCA, de la lista de recomendaciones de la guía interactiva de CardioTeca. Los presentados en el Congreso ESC 2026, según «Lo mejor del Congreso ESC 2026» de CardioTeca.

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