C
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Decidir y tratar
Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.
C5
Diferencias entre las opciones en el síndrome coronario agudo
Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor; los cuatro anticoagulantes parenterales; la revascularización completa o solo de la arteria responsable, y la estrategia invasiva o la conservadora en la persona mayor, lado a lado con su ficha técnica, la guía ESC 2023 y sus estudios.
Cuatro comparaciones. Los tres inhibidores orales del P2Y12; los cuatro anticoagulantes parenterales; tratar solo la arteria responsable o revascularizar por completo cuando hay enfermedad multivaso, y la estrategia invasiva o la conservadora en el mayor con SCASEST. Cada tabla compara lo que dicen las fichas técnicas, lo que recomienda la guía ESC 2023 de SCA con su clase y su nivel de evidencia, y los estudios aleatorizados que compararon las opciones, cada uno con su población y su resultado.
Con qué inhibidor empieza cada paciente, cuánto dura la doble antiagregación y cómo se cambia está en C4 · Manejo práctico; las dosis, en C3 · Dosis, y cada fármaco tiene su ficha en I1 · Cómo actúan los fármacos. Los estudios se cuentan con sus palabras (IAMCEST, IAMSEST, angina inestable, SCA con o sin elevación del ST); la correspondencia con la quinta definición universal del infarto está en H5 · el glosario.
1Inhibidores orales del P2Y12ClopidogrelPrasugrelTicagrelorUnión al receptor · ficha técnicaClopidogrelIrreversible, profármacoPrasugrelIrreversible, profármacoTicagrelorReversible, no es un profármacoVer la tabla ↓2Anticoagulantes parenteralesHeparina no fraccionadaEnoxaparinaFondaparinuxBivalirudinaSobre qué actúa · ficha técnicaHeparina no fraccionadaTrombina y factor XaEnoxaparinaMás el Xa que la trombinaFondaparinuxSolo el factor XaBivalirudinaLa trombina, directamenteVer la tabla ↓3Revascularización con enfermedad multivasoSolo la arteria responsableVSRevascularización completaLo que recomienda la guía ESC 2023Solo la arteria responsableEn el shock · clase I, nivel BRevascularización completaIAMCEST estable · clase I, nivel AVer la tabla ↓4El mayor con SCASESTEstrategia invasivaVSEstrategia conservadoraEstudio SENIOR-RITA · muerte cardiovascular o infartoEstrategia invasiva25,6%Estrategia conservadora26,3%Ver la tabla ↓
Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor Inhibidores orales del P2Y12 · diferencias, sin juicios
| Clopidogrel | Prasugrel | Ticagrelor | |
|---|---|---|---|
| Cómo actúa ficha técnica, apartado 5.1 | Es un profármaco. Su metabolito activo bloquea el receptor P2Y12 de forma irreversible, durante el resto de la vida de la plaqueta, unos 7-10 días | Es un profármaco. Su metabolito activo bloquea el receptor P2Y12 de forma irreversible, durante el resto de la vida de la plaqueta | No es un profármaco: bloquea el receptor P2Y12 de forma directa y reversible. Además inhibe el transportador ENT-1 y aumenta la adenosina local |
| Cómo se activa apartado 5.2 | En el hígado, en dos pasos del citocromo P450 (el primero da el 2-oxo-clopidogrel), con el CYP2C19 en los dos; el 85% de los metabolitos circulantes es un derivado inactivo | Se hidroliza en el intestino y el citocromo P450, sobre todo el CYP3A4 y el CYP2B6, forma el metabolito activo en un solo paso; las variantes del CYP2C19 no cambian su efecto de forma relevante | No necesita activarse; el CYP3A4 forma además un metabolito también activo, que supone el 30-40% de la exposición |
| Tras la dosis de carga apartados 5.1 y 5.2 | Con 300 mg, el metabolito activo llega a su máximo en 30-60 minutos; con 75 mg al día, la inhibición se estabiliza entre el día 3 y el 7, en un 40-60% de media | Con 60 mg, la inhibición aparece a los 15-30 minutos y llega al 79-83%; varía poco entre personas, un 9% | Con 180 mg, alrededor del 41% a la media hora y del 89% a las 2-4 horas, en pacientes con enfermedad coronaria estable |
| Indicación en el SCA apartado 4.1 | SCASEST (angina inestable o infarto sin onda Q), también con stent, e IAMCEST tratado con angioplastia o candidato a fibrinolisis; 12 de sus 31 presentaciones comercializadas con ficha propia lo limitan, en el IAMCEST, a los candidatos a fibrinolisis (CIMA, 26/10/2026) | Solo el SCA tratado con angioplastia, primaria o diferida: angina inestable, IAMSEST o IAMCEST | Todo SCA, también el tratado sin angioplastia; y, con 60 mg, el infarto de hace al menos un año con riesgo alto |
| Pauta apartado 4.2 y guía ESC 2023, tabla 6 | Carga de 300-600 mg y 75 mg una vez al día | Carga de 60 mg y 10 mg una vez al día; 5 mg con menos de 60 kg | Carga de 180 mg y 90 mg cada 12 horas |
| Con la edad apartados 4.2 y 4.4 | Con fibrinolisis, sin carga por encima de 75 años. Desde los 75 años, la carga de 600 mg se da con precaución en la angioplastia primaria y no se recomienda en el SCASEST | Desde los 75 años, en general no se recomienda; si se considera necesario, carga de 60 mg y 5 mg al día | Sin ajuste por la edad; la función renal se mira al mes de empezar, con especial atención desde los 75 años |
| Contraindicado con apartado 4.3, además de la hipersensibilidad | Hemorragia patológica activa e insuficiencia hepática grave | Hemorragia patológica activa, antecedente de ictus o de accidente isquémico transitorio, sea cual sea su tipo, e insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C) | Hemorragia patológica activa, antecedente de hemorragia intracraneal, insuficiencia hepática grave e inhibidores potentes del CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir, atazanavir) |
| Interacciones que cambian la pauta apartados 4.4 y 4.5 | Se desaconsejan los inhibidores fuertes o moderados del CYP2C19, entre ellos el omeprazol y el esomeprazol: el omeprazol bajó el metabolito activo un 45% con la carga y un 40% con el mantenimiento. El pantoprazol puede darse | Los inhibidores de la bomba de protones pueden darse; los inhibidores y los inductores del CYP3A no cambian de forma significativa su metabolito activo | No se recomiendan los inductores potentes del CYP3A ni más de 40 mg al día de simvastatina o de lovastatina; el ácido acetilsalicílico, no más de 300 mg |
| Con morfina apartado 4.5 | En los tres, la morfina retrasa y reduce la absorción; en el ticagrelor, la exposición baja un 35%. Las fichas técnicas del clopidogrel y del prasugrel contemplan un antiagregante parenteral en el SCA que necesita morfina (la del prasugrel, si no se puede retirar y hace falta una inhibición rápida). | ||
| Reacciones adversas propias apartados 4.4 y 4.8 | Son frecuentes la hemorragia gastrointestinal, la epistaxis y los hematomas; muy rara vez, púrpura trombocitopénica trombótica | Son frecuentes la anemia, el hematoma, la epistaxis y la hemorragia gastrointestinal; de frecuencia no conocida, púrpura trombocitopénica trombótica | Son muy frecuentes la disnea (en PLATO, 13,8% frente a 7,8% con clopidogrel, casi siempre leve o moderada), la hiperuricemia y los hematomas; el Holter registró más pausas ventriculares, en su mayoría asintomáticas |
| Antes de una cirugía programada ficha técnica, apartado 4.4, si no se quiere el efecto antiagregante | Se suspende 7 días antes | Se suspende al menos 7 días antes | Se suspende 5 días antes |
| Guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca | Si hay que retirarlo: ticagrelor, 3-5 días antes; clopidogrel, 5 días, y prasugrel, 7 días (clase I, nivel de evidencia B). La cirugía, paso a paso, en C4 · Manejo práctico. | ||
| Estudio TRITON-TIMI 38prasugrel frente a clopidogrel | 13.608 pacientes con SCA de riesgo moderado o alto y angioplastia programada, de 6 a 15 meses. Muerte cardiovascular, infarto no mortal o ictus no mortal, 9,9% frente a 12,1% (HR 0,81; IC 95% 0,73-0,90); trombosis del stent, 1,1% frente a 2,4%; hemorragia mayor, 2,4% frente a 1,8% (HR 1,32; IC 95% 1,03-1,68), y mortal, 0,4% frente a 0,1%. | ||
| Estudio TRILOGY ACSprasugrel frente a clopidogrel, sin revascularización | 7.243 pacientes menores de 75 años con angina inestable o infarto sin elevación del ST tratados sin revascularización, doble ciego, mediana de 17 meses. Muerte cardiovascular, infarto o ictus, 13,9% frente a 16,0% (HR 0,91; IC 95% 0,79-1,05); hemorragia grave e intracraneal, parecidas en los dos grupos. | ||
| Estudio PLATOticagrelor frente a clopidogrel | 18.624 pacientes ingresados con SCA con o sin elevación del ST, 12 meses. Muerte vascular, infarto o ictus, 9,8% frente a 11,7% (HR 0,84; IC 95% 0,77-0,92); muerte por cualquier causa, 4,5% frente a 5,9%; hemorragia mayor, 11,6% frente a 11,2%, y la no relacionada con la cirugía coronaria, 4,5% frente a 3,8%. | ||
| Estudio ISAR-REACT 5ticagrelor frente a prasugrel | 4.018 pacientes con SCA y evaluación invasiva prevista, abierto, 1 año. Muerte, infarto o ictus, 9,3% con ticagrelor frente a 6,9% con prasugrel (HR 1,36; IC 95% 1,09-1,70); hemorragia mayor BARC, 5,4% frente a 4,8% (HR 1,12; IC 95% 0,83-1,51). | ||
| Estudio SWITCH-SWEDEHEARTprasugrel frente a ticagrelor como pauta por defecto, 2026 | 17.095 pacientes con SCA tratados con angioplastia en Suecia. Aleatorizado por grupos de regiones, que pasaron por turnos del ticagrelor al prasugrel como pauta por defecto, abierto y con los episodios de los registros nacionales; se publicó después de la guía. Muerte, infarto o ictus al año, 11,1% con la pauta de prasugrel frente a 11,8% con la de ticagrelor (odds ratio ajustada 0,90; IC 95% 0,77-1,06); hemorragia mayor, 4,2% frente a 4,4% (odds ratio ajustada 0,80; IC 95% 0,64-0,99). | ||
| Estudio POPular AGEclopidogrel frente a ticagrelor o prasugrel, 70 años o más | 1.002 pacientes de 70 años o más con SCASEST, abierto, 12 meses; en el otro grupo, el 95% recibió ticagrelor. Hemorragia mayor o menor, 18% frente a 24% (HR 0,71; IC 95% 0,54-0,94); beneficio clínico neto, 28% frente a 32%, no inferior. Dejaron el fármaco antes de tiempo el 22% con clopidogrel y el 47% con ticagrelor. | ||
| Cómo se leen las cifras | Cada estudio, con su población, su objetivo, su seguimiento y su definición de hemorragia; las cifras de un estudio no se comparan con las de otro. | ||
| Guía ESC 2023 |
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| Fichas | Ficha de CardioTeca · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de CardioTeca · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de CardioTeca · Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | C4 · el inhibidor de cada paciente, el cambio y la desescalada · C3 · las cargas y los ajustes · I1 · la ficha de cada fármaco · I2 · el sangrado y las interacciones · C6 · la persona mayor y frágil | ||
| En CardioTeca | Estudio SWITCH-SWEDEHEART: prasugrel no reduce los eventos isquémicos frente a ticagrelor tras la angioplastia · ISAR-REACT 5 ESC19, ticagrelor frente a prasugrel en síndrome coronario agudo · Estudio PLATO: Ticagrelor vs. Clopidogrel en el Síndrome Coronario Agudo · Consenso ESC sobre la personalización de la antiagregación en el síndrome coronario agudo tratado con ICP | ||
Heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux y bivalirudina Anticoagulantes parenterales · diferencias, sin juicios
| Heparina no fraccionada | Enoxaparina | Fondaparinux | Bivalirudina | |
|---|---|---|---|---|
| Sobre qué actúa ficha técnica, apartado 5.1 | Activa la antitrombina, que inactiva sobre todo la trombina (factor IIa) y el factor Xa | A través de la antitrombina, más sobre el factor Xa que sobre la trombina: su actividad anti-Xa es 3,6 veces la anti-IIa | A través de la antitrombina, solo sobre el factor Xa; no inactiva la trombina | Inhibe la trombina de forma directa y reversible, la libre y la unida al coágulo, sin necesitar la antitrombina |
| Cómo se da apartado 4.2 | Intravenosa, en bolo y perfusión | Subcutánea cada 12 horas; en el IAMCEST, con un bolo intravenoso de 30 mg delante, salvo desde los 75 años | Subcutánea, 2,5 mg una vez al día; en el IAMCEST, la primera dosis, intravenosa | Intravenosa, en bolo y perfusión |
| Cómo se vigila apartados 4.2, 4.4 y 5.1 | Con el TTPa, entre 1,5 y 2,5 veces el control, y en la sala de hemodinámica con el tiempo de coagulación activado | El TTPa y el tiempo de coagulación activado no sirven; si hace falta, la actividad anti-Xa | A 2,5 mg no altera el TTPa, el tiempo de coagulación activado ni el INR: no hay una prueba de rutina | Con el tiempo de coagulación activado, a los 5 minutos del bolo |
| Semivida apartado 5.2 | Depende de la dosis: unos 30 minutos con 25 UI/kg y 2,5 horas con 400 UI/kg | Unas 5 horas tras una dosis y unas 7 con dosis repetidas | Unas 17 horas, y unas 21 en mayores sanos | Unos 25 minutos con la función renal normal |
| Con el aclaramiento de creatinina bajo apartados 4.2 y 4.3; guía ESC 2023, tabla S15 | La ficha técnica no da cifras: puede hacer falta una dosis menor, según el TTPa. La tabla S15 no la ajusta, tampoco con un filtrado <15 mL/min/1,73 m² | Con 15-30 mL/min, una dosis al día; por debajo de 15 mL/min, no se recomienda | Contraindicado por debajo de 20 mL/min; entre 20 y 30 mL/min hay pocos datos | Con 30-59 mL/min, la perfusión de la angioplastia baja a 1,4 mg/kg/h; contraindicada por debajo de 30 mL/min y en diálisis |
| Si hay que revertirlo apartado 4.9 | Protamina, que neutraliza 100 UI por cada miligramo | Protamina, que neutraliza como mucho un 60% de la actividad anti-Xa | No tiene antídoto conocido | No tiene antídoto; su efecto desaparece deprisa y se elimina con hemodiálisis |
| Con trombocitopenia inducida por heparina apartados 4.3, 4.4 y 5.1 | Contraindicada con antecedentes o sospecha de la de mecanismo inmunitario | Contraindicada en los 100 días siguientes o con anticuerpos circulantes | No se une al factor 4 plaquetario y no suele dar reacción cruzada, aunque hay notificaciones raras; con precaución | No agrega las plaquetas con el suero de esos pacientes; la guía ESC 2023 la recomienda como alternativa a la heparina no fraccionada (apartado 6.2.1) |
| En la angioplastia fichas técnicas y guía ESC 2023, tabla 6 | Bolo de 70-100 UI/kg si el paciente no estaba anticoagulado (guía) | Si la última dosis subcutánea fue hace más de 8 horas, bolo intravenoso de 0,3 mg/kg (ficha técnica) | Nunca solo: con él solo hubo más trombo en el catéter guía (1,0% frente a 0,3% con enoxaparina en OASIS-5), y se añade heparina no fraccionada (ficha técnica) | Bolo de 0,75 mg/kg y perfusión de 1,75 mg/kg/h durante el procedimiento, que puede seguir hasta 4 horas después (ficha técnica) |
| Guía ESC 2023 |
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| Estudio OASIS-5fondaparinux frente a enoxaparina, SCASEST | 20.078 pacientes con SCA sin elevación del ST. Muerte, infarto o isquemia refractaria a los 9 días, 5,8% frente a 5,7% (HR 1,01; IC 95% 0,90-1,13), no inferior; hemorragia mayor, 2,2% frente a 4,1% (HR 0,52); muertes a los 30 días, 295 frente a 352. | |||
| Estudio OASIS-6fondaparinux frente a placebo o heparina no fraccionada, IAMCEST | 12.092 pacientes con IAMCEST. Muerte o reinfarto a los 30 días, 9,7% frente a 11,2% (HR 0,86; IC 95% 0,77-0,96), sin beneficio en los tratados con angioplastia primaria. | |||
| Estudio ExTRACT-TIMI 25enoxaparina frente a heparina no fraccionada, con fibrinolisis | 20.506 pacientes con IAMCEST que iban a fibrinolisis. Muerte o reinfarto no mortal a los 30 días, 9,9% frente a 12,0%; muerte, 6,9% frente a 7,5% (p = 0,11); hemorragia mayor, 2,1% frente a 1,4%. | |||
| Estudio SYNERGYenoxaparina frente a heparina no fraccionada, SCASEST con estrategia invasiva precoz | 10.027 pacientes de alto riesgo. Muerte o infarto no mortal a los 30 días, 14,0% frente a 14,5% (odds ratio 0,96; IC 95% 0,86-1,06); hemorragia mayor TIMI, 9,1% frente a 7,6%. | |||
| Estudio ATOLLenoxaparina frente a heparina no fraccionada, angioplastia primaria | 910 pacientes con IAMCEST, con un bolo intravenoso de 0,5 mg/kg de enoxaparina. Muerte, complicación del infarto, fracaso del procedimiento o hemorragia mayor a los 30 días, 28% frente a 34% (RR 0,83; IC 95% 0,68-1,01). | |||
| Estudio HORIZONS-AMIbivalirudina frente a heparina con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, angioplastia primaria | 3.602 pacientes con IAMCEST. Episodios clínicos adversos netos a los 30 días, 9,2% frente a 12,1% (RR 0,76; IC 95% 0,63-0,92), con hemorragia mayor del 4,9% frente al 8,3%; más trombosis aguda del stent en las primeras 24 horas con bivalirudina. | |||
| Estudio MATRIXbivalirudina frente a heparina no fraccionada, SCA con angioplastia prevista | 7.213 pacientes. Muerte, infarto o ictus, 10,3% frente a 10,9% (RR 0,94; IC 95% 0,81-1,09). | |||
| Estudio VALIDATE-SWEDEHEARTbivalirudina frente a heparina no fraccionada, infarto con angioplastia | 6.006 pacientes con IAMCEST o IAMSEST y un inhibidor potente del P2Y12. Muerte, infarto o hemorragia mayor a los 180 días, 12,3% frente a 12,8% (HR 0,96; IC 95% 0,83-1,10). | |||
| Estudio BRIGHT-4bivalirudina con perfusión a dosis alta tras la angioplastia frente a heparina no fraccionada | 6.016 pacientes con IAMCEST y angioplastia primaria en China, el 93,1% por vía radial. Muerte o hemorragia BARC 3-5 a los 30 días, 3,06% frente a 4,39% (HR 0,69; IC 95% 0,53-0,91). La guía pide más estudios que lo confirmen fuera de Asia oriental (apartado 6.2.1). | |||
| Cómo se leen las cifras | Cada estudio, con su comparador, su población y su definición de hemorragia (en HORIZONS-AMI, la heparina iba con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa); las cifras de un estudio no se comparan con las de otro. | |||
| Fichas | Ficha técnica (CIMA) | Ficha de CardioTeca · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de CardioTeca · Ficha técnica (CIMA) | Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | C3 · las dosis por peso, edad y función renal · I1 · la ficha de cada fármaco · I2 · el sangrado y la reversión · H4 · el tratamiento inicial | |||
| En CardioTeca | Estudio MATRIX: Bivalirudina vs. Heparina no fraccionada en el síndrome coronario agudo sometido a intervencionismo percutáneo · Estudio EUROMAX: Bivalirudina extra hospitalaria en el transporte para angioplastia primaria · Heparina sódica (no fraccionada): calculadora de dosis por peso, perfusión en mL/h y ajuste por TTPa | |||
Solo la arteria responsable o revascularización completa, con enfermedad multivaso Revascularización con enfermedad multivaso · diferencias, sin juicios
| Solo la arteria responsable | Revascularización completa | |
|---|---|---|
| Qué se trata | La lesión responsable del infarto; las demás se dejan sin tratar en ese momento | La lesión responsable y las demás lesiones significativas, en el mismo procedimiento o en otro posterior |
| Estudio COMPLETEIAMCEST con angioplastia eficaz de la lesión responsable · 4.041 · muerte cardiovascular o infarto, mediana de 3 años | 10,5% | 7,8% (HR 0,74; IC 95% 0,60-0,91) |
| Estudio FIRE75 años o más con infarto · 1.445 · muerte, infarto, ictus o revascularización, 1 año | 21,0% | 15,7% (HR 0,73; IC 95% 0,57-0,93) |
| Estudio FULL REVASCIAMCEST o IAMSEST de muy alto riesgo · 1.542 · muerte, infarto o revascularización no planificada, mediana de 4,8 años | 20,4% | 19,0% (HR 0,93; IC 95% 0,74-1,17) |
| Estudio CULPRIT-SHOCKinfarto con shock cardiogénico · 706 · muerte o terapia renal sustitutiva, 30 días | 45,9% (RR 0,83; IC 95% 0,71-0,96) | 55,4%, con angioplastia multivaso inmediata |
| Cómo se hizo cada uno | En el estudio COMPLETE, 4.041 pacientes con IAMCEST, enfermedad multivaso y angioplastia eficaz de la lesión responsable: angioplastia de las lesiones significativas en la angiografía, durante el ingreso o después, frente a no revascularizar más; seguimiento con una mediana de 3 años. En el estudio FIRE, 1.445 pacientes de 75 años o más (mediana de 80) con infarto con o sin elevación del ST: completa guiada por la fisiología, con guía de presión o por angiografía, frente a la arteria responsable sola; objetivo a 1 año con cualquier revascularización. En el estudio FULL REVASC, 1.542 pacientes con IAMCEST o IAMSEST de muy alto riesgo: completa guiada por la reserva fraccional de flujo frente a la arteria responsable sola, con los episodios de los registros; objetivo con revascularización no planificada y una mediana de 4,8 años. En el estudio CULPRIT-SHOCK, 706 pacientes con infarto, shock cardiogénico y enfermedad multivaso: la arteria responsable sola, con la opción de tratar las demás por etapas, frente a la angioplastia multivaso inmediata; objetivo a 30 días, muerte o insuficiencia renal grave con terapia renal sustitutiva. | |
| Cuándo se completa | Dos estudios compararon completarla en el mismo procedimiento o en un segundo tiempo. En el estudio MULTISTARS AMI (840 pacientes con IAMCEST estable; el segundo tiempo, a los 19-45 días), muerte, infarto no mortal, ictus, revascularización no planificada por isquemia u hospitalización por insuficiencia cardiaca al año, 8,5% en el mismo procedimiento frente a 16,3% (RR 0,52; IC 95% 0,38-0,72). En el estudio BIOVASC (1.525 pacientes con SCA; el segundo tiempo, en las 6 semanas siguientes), muerte, infarto, revascularización no planificada por isquemia o episodio cerebrovascular al año, 7,6% frente a 9,4% (HR 0,78; IC 95% 0,55-1,11), no inferior. Un metaanálisis de 4 estudios aleatorizados con IAMCEST (2.651 pacientes; JACC Cardiovasc Interv 2026) dio una mortalidad al año mayor con la revascularización completa en el mismo procedimiento (HR 1,50; IC 95% 1,02-2,21), menos infarto con la definición de cada estudio, que incluía el del procedimiento (HR 0,58; IC 95% 0,36-0,94), y ninguna diferencia significativa en el infarto espontáneo (HR 0,91; IC 95% 0,55-1,48). | |
| Guía ESC 2023 |
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| Cómo se leen las cifras | Cada estudio, con su población, su objetivo y su seguimiento; las cifras de un estudio no se comparan con las de otro. FIRE, MULTISTARS AMI, FULL REVASC y el metaanálisis se publicaron después de la guía. | |
| En este ESPACIO | H4 · la reperfusión y sus tiempos · H4 · cuándo la coronariografía en el SCASEST · C6 · el shock cardiogénico y la parada · G1 · lo que dicen las guías | |
| En CardioTeca | Estudio FIRE: Revascularización completa guiada por fisiología beneficiosa en mayores con infarto · Revascularización completa en infarto con enfermedad multivaso: menos muerte CV y nuevo infarto · IAMCEST multivaso: un metaanálisis asocia la revascularización completa inmediata a más mortalidad que la diferida · Estudio OPTION–STEMI: Claves para decidir cuándo tratar las lesiones no culpables en el ingreso índice | |
Estrategia invasiva o conservadora en el mayor con SCASEST El mayor con SCASEST · diferencias, sin juicios
| Estrategia invasiva | Estrategia conservadora | |
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| Qué se hace | Coronariografía durante el ingreso y revascularización si procede, con el tratamiento médico | Tratamiento médico; según el estudio, solo o con coronariografía si la isquemia vuelve |
| Estudio After Eighty80 años o más con IAMSEST o angina inestable · 457 · infarto, revascularización urgente, ictus o muerte, mediana de 1,5 años | 40,6% (HR 0,53; IC 95% 0,41-0,69); muerte por cualquier causa, HR 0,89 (IC 95% 0,62-1,28) | 61,4% |
| Estudio Italian Elderly ACS75 años o más con SCASEST · 313 · muerte, infarto, ictus discapacitante o reingreso por causa cardiovascular o por hemorragia grave, 1 año | 27,9% (HR 0,80; IC 95% 0,53-1,19) | 34,6% |
| Estudio RINCAL80 años o más con troponina elevada y ECG isquémico · 251 · muerte o reinfarto, 1 año | 18,5% (HR 0,79; IC 95% 0,45-1,35) | 22,2% |
| Estudio MOSCA-FRAIL70 años o más, frágiles, con IAMSEST · 167 · días vivo y fuera del hospital, 1 año | 284 días | 312 días; diferencia de 28 días (IC 95% −7 a 62), sin significación estadística |
| Estudio SENIOR-RITA75 años o más con IAMSEST · 1.518 · muerte cardiovascular o infarto no mortal, mediana de 4,1 años | 25,6% (HR 0,94; IC 95% 0,77-1,14); infarto no mortal, 11,7% (HR 0,75; IC 95% 0,57-0,99) | 26,3%; infarto no mortal, 15,0% |
| Cómo se hizo cada uno | El estudio After Eighty (Noruega, 2016) incluyó a 457 pacientes de 80 años o más con IAMSEST o angina inestable y comparó la coronariografía precoz con el tratamiento médico solo; seguimiento con una mediana de 1,5 años. El estudio Italian Elderly ACS (Italia, 2012), 313 pacientes de 75 años o más con SCASEST: coronariografía en las primeras 72 horas frente a coronariografía solo si la isquemia volvía; en su análisis por subgrupos, la diferencia se vio con la troponina elevada al ingreso (HR 0,43) y no con la normal. El estudio RINCAL (2021), 251 pacientes de 80 años o más con dolor torácico, ECG isquémico y troponina elevada; se paró antes de tiempo porque se reclutaba despacio. El estudio MOSCA-FRAIL (13 hospitales españoles, 2023), 167 pacientes de 70 años o más con fragilidad (escala clínica de fragilidad de 4 o más; media de 86 años) e IAMSEST: tratamiento médico con coronariografía si la isquemia volvía; se paró con el 95% de la muestra por la pandemia de COVID-19, y tampoco hubo diferencias en los episodios cardiacos isquémicos. El estudio SENIOR-RITA (Reino Unido, 2024), 1.518 pacientes de 75 años o más con IAMSEST (media de 82 años, el 32% frágiles): coronariografía y revascularización con el tratamiento médico frente al tratamiento médico solo; muerte cardiovascular, 15,8% frente a 14,2% (HR 1,11; IC 95% 0,86-1,44). | |
| Metaanálisis | La revisión sistemática y metaanálisis de los estudios aleatorizados con personas de 70 años o más con SCA (JAMA Intern Med 2025), estrategia invasiva frente a conservadora: muerte por cualquier causa, RR 1,05 (IC 95% 0,98-1,11); reinfarto, RR 0,78 (IC 95% 0,67-0,91); nueva revascularización, RR 0,43 (IC 95% 0,30-0,60); hemorragia mayor, RR 1,60 (IC 95% 1,01-2,53). En el SCASEST, los resultados fueron coherentes con los del conjunto. | |
| Guía ESC 2023 |
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| Cómo se leen las cifras | Cada estudio, con su edad de entrada, su objetivo y su seguimiento; las cifras de un estudio no se comparan con las de otro. SENIOR-RITA y el metaanálisis se publicaron después de la guía. | |
| En este ESPACIO | C6 · la persona mayor y frágil: la fragilidad y los antiagregantes por edad y peso · H4 · cuándo la coronariografía en el SCASEST | |
| En CardioTeca | Estudio SENIOR-RITA: Tratamiento invasivo no mejora los resultados en mayores con NSTEMI · Revascularización frente a tratamiento médico en ancianos con SCASEST · Carga de comorbilidad y beneficio de la revascularización en ancianos con síndrome coronario agudo | |