Seguridad de los antiagregantes y los anticoagulantes en el síndrome coronario agudo

Lo que dice la ficha técnica

• Está contraindicado con hipersensibilidad a los salicilatos o a otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, úlcera péptica activa o antecedentes de úlcera recurrente, de hemorragia digestiva o de otras hemorragias, como la cerebrovascular, diátesis hemorrágica (hemofilia, trombocitopenia), insuficiencia hepática o renal grave, más de 100 mg al día en el tercer trimestre del embarazo y metotrexato a más de 15 mg a la semana (apartado 4.3).
• Advierte de más riesgo de hemorragia durante y después de una cirugía, incluso menor, como una extracción dental; de que el mayor es especialmente sensible a la hemorragia y a la perforación digestiva; de que puede dar broncoespasmo, sobre todo con asma, pólipos nasales o rinitis; de que se suspende ante la primera erupción cutánea o lesión de mucosas; y no recomienda asociarlo a otros fármacos que alteran la hemostasia salvo indicación rigurosa, con vigilancia estrecha si no se puede evitar (apartado 4.4).
• La ficha técnica del comprimido no gastrorresistente de 100 mg (revisión de septiembre de 2026) añade el síndrome de Kounis, una isquemia miocárdica aguda, con infarto o sin él, dentro de una reacción de hipersensibilidad: si se confirma, se suspende de inmediato (apartado 4.4).
• Son frecuentes el aumento de la tendencia a sangrar y la dispepsia; raras, la hemorragia intracraneal, la hemorragia gastrointestinal grave, la trombocitopenia, las reacciones de hipersensibilidad y el broncoespasmo; de frecuencia no conocida, las úlceras y la perforación gástrica o duodenal y una hemorragia que puede durar de 4 a 8 días tras suspenderlo (apartado 4.8).

Lo que dice la guía ESC 2023 de SCA

• IAÁcido acetilsalicílico en todos los pacientes sin contraindicaciones, con una carga oral de 150-300 mg (o 75-250 mg intravenosos) y 75-100 mg una vez al día a largo plazo.
• IIbBCon riesgo hemorrágico alto, puede considerarse quedarse con un solo antiagregante tras un mes de doble antiagregación.

Si sangra o hay una sobredosis

La dosis tóxica ronda los 200 mg/kg en el adulto. La intoxicación moderada da acúfenos, vértigo, cefalea, confusión y molestias digestivas, y la grave altera el equilibrio ácido-base (apartado 4.9).

Para profundizar

• Ficha técnicaÁcido acetilsalicílico en CIMA (AEMPS)
• Ficha de fármacoÁcido acetilsalicílico o aspirina: para qué sirve, dosis, efectos secundarios y contraindicaciones (2026)

Lo que dice la ficha técnica

• Está contraindicado con hipersensibilidad, insuficiencia hepática grave y hemorragia patológica activa, como una úlcera péptica o una hemorragia intracraneal (apartado 4.3).
• Pide vigilar los signos de sangrado, también oculto, sobre todo en las primeras semanas y tras una cirugía; suspenderlo 7 días antes de una cirugía programada si no se desea el efecto antiagregante; y no recomienda la carga de 600 mg en el SCASEST a partir de 75 años, por más riesgo de sangrado. Puede aparecer una púrpura trombótica trombocitopénica, a veces tras poco tiempo, que exige tratamiento inmediato con plasmaféresis, y una hemofilia adquirida, que se sospecha ante un TTPa alargado aislado y obliga a suspenderlo; hay reactividad cruzada entre tienopiridinas (apartado 4.4).
• El metabolizador lento del CYP2C19 forma menos metabolito activo y tiene menos efecto sobre la plaqueta; hay pruebas para conocer el genotipo (apartado 4.4).
• Son frecuentes el hematoma, la epistaxis, la hemorragia gastrointestinal, la diarrea, el dolor abdominal, la dispepsia, los hematomas cutáneos y el sangrado en el lugar de inyección; poco frecuentes, la hemorragia intracraneal (con algunos casos mortales), la ocular, la hematuria, la púrpura, la úlcera gástrica y duodenal y la trombocitopenia; rara, la hemorragia retroperitoneal; muy raras o de frecuencia no conocida, la púrpura trombótica trombocitopénica, la hemofilia adquirida A, la agranulocitosis, el síndrome de Kounis y el síndrome de insulina autoinmune, que puede dar una hipoglucemia grave (apartado 4.8).
• En el estudio CURE, quien siguió con clopidogrel en los 5 días previos a una cirugía coronaria tuvo hemorragia grave en el 9,6%, frente al 6,3% con placebo; quien lo suspendió más de 5 días antes no tuvo más hemorragias graves en los 7 días siguientes (apartado 4.8).

Lo que dice la guía ESC 2023 de SCA

• ICClopidogrel (carga de 300-600 mg y 75 mg una vez al día) cuando el prasugrel o el ticagrelor no están disponibles, no se toleran o están contraindicados.
• IIbBEn el paciente mayor, sobre todo con riesgo hemorrágico alto, puede considerarse el clopidogrel como inhibidor del P2Y12.
• IACon fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc ≥1 en el hombre o ≥2 en la mujer, tras hasta una semana de triple terapia, doble terapia con un anticoagulante directo a la dosis de prevención del ictus y un antiagregante, preferiblemente clopidogrel, hasta 12 meses, como estrategia por defecto.

La ficha técnica no recomienda asociar clopidogrel y un anticoagulante oral, porque puede aumentar la intensidad de las hemorragias; la guía, en la fibrilación auricular, recomienda el clopidogrel como antiagregante de la doble terapia con un anticoagulante directo.

Si sangra o hay una sobredosis

No hay antídoto. Si hace falta corregir deprisa el tiempo de sangría alargado, la transfusión de plaquetas puede revertir su efecto (apartado 4.9).

Para profundizar

• Ficha técnicaClopidogrel en CIMA (AEMPS)
• Ficha de fármacoClopidogrel: para qué sirve, dosis de 75 mg, carga de 300 y 600 mg, CYP2C19 y cuánto tiempo tomarlo (2026)
• Artículo · 16/09/2022Desescalada del tratamiento antiplaquetario en los síndromes coronarios agudos

Lo que dice la ficha técnica

• Está contraindicado con hipersensibilidad, hemorragia patológica activa, antecedente de ictus o de accidente isquémico transitorio e insuficiencia hepática grave, Child-Pugh C (apartado 4.3).
• En el estudio TRITON (síndrome coronario agudo con angioplastia), la hemorragia mayor TIMI no relacionada con la cirugía coronaria fue del 2,2% con prasugrel y del 1,7% con clopidogrel; la potencialmente mortal, del 1,3% y el 0,8%; la mortal, del 0,3% y el 0,1%; la intracraneal sintomática, del 0,3% en los dos. El sangrado espontáneo más frecuente fue el digestivo (1,7% y 1,3%) y el provocado, el de la punción arterial (1,3% y 1,2%) (apartado 4.8).
• La hemorragia mayor o menor TIMI no relacionada con la cirugía coronaria fue del 9,0% frente al 6,9% a partir de 75 años (mortal, 1,0% frente a 0,1%), del 10,1% frente al 6,5% con menos de 60 kg y del 3,6% frente al 2,8% con 60 kg o más y menos de 75 años. En el estudio TRILOGY-ACS, sin angioplastia, los 5 mg a partir de 75 años dieron un 2,6% frente a un 3,0% con clopidogrel, y con menos de 60 kg, un 1,4% frente a un 2,2% (apartado 4.8).
• Con ictus o accidente isquémico transitorio previo, hubo un ictus en el 6,5% (hemorragia intracraneal, 2,3%) frente al 1,2% (0%) con clopidogrel (apartado 4.8).
• En los 437 pacientes operados de cirugía coronaria, la hemorragia mayor o menor relacionada con ella fue del 14,1% frente al 4,5%, y del 26,7% frente al 5,0% si la última dosis fue en los 3 días previos; pasados 7 días desde la retirada fue similar (apartado 4.8). Se suspende al menos 7 días antes de una cirugía programada (apartado 4.4).
• En el SCASEST con coronariografía en las 48 horas siguientes al ingreso, la carga se da en el momento de la angioplastia: en el estudio ACCOAST, adelantar 30 mg de la carga una media de 4 horas antes de la coronariografía elevó la hemorragia mayor TIMI a los 7 días del 0,5% al 1,3% (apartados 4.4 y 4.8).
• Se han notificado reacciones de hipersensibilidad con angioedema, también en pacientes con hipersensibilidad previa al clopidogrel, y púrpura trombótica trombocitopénica (apartado 4.4).
• Son frecuentes la anemia, el hematoma, la epistaxis, la hemorragia gastrointestinal, la erupción, la equimosis, la hematuria, el hematoma y la hemorragia en el lugar de punción y la contusión; poco frecuentes, la hipersensibilidad con angioedema, la hemorragia ocular, la hemoptisis, la retroperitoneal, la rectal, la gingival y la posterior a una intervención; raras, la trombocitopenia y el hematoma subcutáneo; de frecuencia no conocida, la púrpura trombótica trombocitopénica (apartado 4.8).

Lo que dice la guía ESC 2023 de SCA

• IBPrasugrel en quien va a angioplastia sin haber recibido antes un inhibidor del P2Y12, con carga de 60 mg y 10 mg una vez al día, y 5 mg a partir de 75 años o con un peso <60 kg.
• IIaBEl prasugrel debe considerarse antes que el ticagrelor en el SCA que va a angioplastia.
• IIIANo se recomienda el pretratamiento sistemático con un inhibidor del P2Y12 en el SCASEST con la anatomía coronaria sin conocer y estrategia invasiva precoz (<24 h) prevista.
• IIICNo se recomiendan el ticagrelor ni el prasugrel dentro de la triple terapia antitrombótica.

Si sangra o hay una sobredosis

No hay datos sobre cómo revertir su efecto. Si hace falta corregir deprisa el tiempo de sangría, puede considerarse la transfusión de plaquetas u otros hemoderivados (apartado 4.9), que la ficha técnica considera apropiada en la hemorragia activa que necesita revertir su efecto (apartado 4.4).

Para profundizar

• Ficha técnicaPrasugrel en CIMA (AEMPS)
• Ficha de fármacoPrasugrel: para qué sirve, carga de 60 mg, dosis de 10 y 5 mg y diferencias con clopidogrel (2026)

Lo que dice la ficha técnica

• Está contraindicado con hipersensibilidad, hemorragia patológica activa, antecedente de hemorragia intracraneal, insuficiencia hepática grave y los inhibidores potentes del CYP3A4: ketoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir (apartado 4.3).
• En el estudio PLATO, a los 12 meses, la hemorragia mayor PLATO total fue del 11,6% con ticagrelor y del 11,2% con clopidogrel; la mortal o potencialmente mortal, del 5,8% en los dos; la mayor no relacionada con la cirugía coronaria, del 4,5% y el 3,8%; la mayor TIMI, del 7,9% y el 7,7%. Las hemorragias mortales fueron 20 (0,2%) y 23 (0,3%), y las intracraneales no relacionadas con un procedimiento, el 0,3% y el 0,2% (11 y 1 mortales). Se suspendió por una hemorragia no relacionada con un procedimiento el 2,9% frente al 1,2% (apartado 4.8).
• La disnea se registró en el 13,8% frente al 7,8% con clopidogrel; el investigador la relacionó con el fármaco en el 2,2% y el 0,6%, y fue grave en el 0,14% y el 0,02%. Suele ser leve o moderada y pasar sin suspenderlo; con asma o EPOC el riesgo es mayor, y si no se tolera se suspende (apartados 4.4 y 4.8).
• El ácido úrico superó el límite de la normalidad en el 22% frente al 13%. Puede subir la creatinina, y en el SCA se mira la función renal al mes, sobre todo a partir de 75 años, con insuficiencia renal moderada o grave o con un ARA-II. Hay más pausas ventriculares, casi siempre asintomáticas, y se han notificado bradiarritmias y bloqueos auriculoventriculares, apnea central del sueño con respiración de Cheyne-Stokes, púrpura trombótica trombocitopénica (muy rara) y falsos negativos en las pruebas de función plaquetaria para diagnosticar una trombocitopenia inducida por heparina (apartado 4.4).
• Antes de una cirugía programada que no necesite efecto antiagregante, se suspende 5 días antes. En el estudio PLATO, suspendido 1 día antes de la cirugía coronaria sangró más que el clopidogrel, y suspendido 2 días antes o más tuvo una tasa de hemorragias graves similar (apartado 4.4).
• Son muy frecuentes los trastornos hemorrágicos (hematomas, tendencia a sangrar), la hiperuricemia y la disnea; frecuentes, la gota, el mareo, el síncope, la cefalea, el vértigo, la hipotensión, la hemorragia respiratoria (epistaxis, hemoptisis), gastrointestinal, cutánea y urinaria, la hemorragia tras un procedimiento o traumática, la diarrea, las náuseas, la dispepsia, el estreñimiento, el exantema, el prurito y la subida de la creatinina; poco frecuentes, la hemorragia intracraneal, ocular, del oído, retroperitoneal, muscular, del aparato reproductor y tumoral, la hipersensibilidad con angioedema y la confusión; de frecuencia no conocida, la púrpura trombótica trombocitopénica, la bradiarritmia y el bloqueo auriculoventricular (apartado 4.8).

Lo que dice la guía ESC 2023 de SCA

• IBTicagrelor sea cual sea la estrategia, invasiva o conservadora, con carga de 180 mg y 90 mg dos veces al día.
• IIICNo se recomiendan el ticagrelor ni el prasugrel dentro de la triple terapia antitrombótica.
• IIbAPuede considerarse desescalar el inhibidor del P2Y12 (por ejemplo, de ticagrelor a clopidogrel) para reducir el riesgo hemorrágico.

Si sangra o hay una sobredosis

No hay antídoto y no es dializable. Es poco probable que una transfusión de plaquetas ayude en la hemorragia: en voluntarios sanos no revirtió su efecto, y la desmopresina no acortó el tiempo de sangría. Los antifibrinolíticos (ácido aminocaproico o tranexámico) o el factor VIIa recombinante pueden mejorar la hemostasia. En la sobredosis, vigilancia con ECG por las pausas ventriculares (apartados 4.4 y 4.9).

Para profundizar

• Ficha técnicaTicagrelor en CIMA (AEMPS)
• Ficha de fármacoTicagrelor: para qué sirve, carga de 180 mg, dosis de 90 y 60 mg y diferencias con clopidogrel (2026)

Lo que dice la ficha técnica

• Está contraindicado con sangrado activo o más riesgo de sangrado por alteración de la hemostasia o trastornos irreversibles de la coagulación, cirugía o traumatismo mayor recientes o hipertensión grave no controlada; con antecedente de ictus o de accidente isquémico transitorio; y con hipersensibilidad (apartado 4.3).
• En los estudios CHAMPION agrupados (12.565 pacientes con cangrelor y 12.542 con clopidogrel), hubo algún sangrado GUSTO en el 17,5% frente al 13,5%, casi siempre leve (16,8% frente a 13,0%, sobre todo equimosis, exudado y hematomas de menos de 5 cm); grave o potencialmente mortal en el 0,2% de los dos grupos, moderado en el 0,6% y el 0,4%, y transfusión en el 0,7% y el 0,6%. A los 30 días, la hemorragia intracraneal fue del 0,07% frente al 0,02%, el taponamiento cardiaco del 0,12% frente al 0,02% y el sangrado mortal, del 0,1% en los dos (apartados 4.4 y 4.8).
• Una caída de la presión arterial o del hematocrito sin explicar obliga a pensar en una hemorragia y a valorar suspenderlo. Con un aclaramiento de creatinina de 15-30 mL/min, la función renal empeoró en el 3,2% frente al 1,4% y hubo sangrado moderado en el 6,7% frente al 1,4%. La hipersensibilidad grave fue del 0,05% frente al 0,007% y la disnea, del 1,3% frente al 0,4%, leve o moderada y de unas 2 horas (apartado 4.4).
• Son frecuentes el hematoma de menos de 5 cm y de 5 cm o más, la hemorragia, la disnea, la equimosis, el exudado en el lugar de punción y la bajada del hematocrito o de la hemoglobina; poco frecuentes, el taponamiento cardiaco, la inestabilidad hemodinámica, la epistaxis, la hemoptisis, la hemorragia retroperitoneal, gastrointestinal y urinaria, la insuficiencia renal aguda, el hematoma en el lugar de punción, el exantema y la subida de la creatinina; raras, la anemia, la trombocitopenia, la reacción anafiláctica, la hemorragia intracraneal, ocular y pulmonar, el seudoaneurisma y el angioedema (apartado 4.8).

Lo que dice la guía ESC 2023 de SCA

• IIbAEn quien va a angioplastia sin haber recibido un inhibidor del P2Y12, puede considerarse el cangrelor.

Si sangra o hay una sobredosis

No hay antídoto, pero su semivida es de 3 a 6 minutos y la función plaquetaria se recupera en los 60 minutos siguientes a suspender la perfusión (apartados 4.4 y 4.9). El paso a un inhibidor oral del P2Y12 se explica en la interacción «Cangrelor y el paso a un inhibidor oral del P2Y12» y en C4 · el manejo práctico.

Para profundizar

• Ficha técnicaCangrelor en CIMA (AEMPS)
• Ficha de fármacoCangrelor: dosis en la angioplastia, paso a ticagrelor, prasugrel o clopidogrel y shock cardiogénico (2026)

Lo que dice la ficha técnica

• Está contraindicada con hipersensibilidad a la heparina o a sustancias de origen porcino; hemorragia activa o más riesgo de sangrado por alteración de la hemostasia; coagulación intravascular diseminada por trombocitopenia inducida por heparina; antecedentes o sospecha de trombocitopenia inducida por heparina de mecanismo inmunitario; trastorno grave de la función hepática o pancreática; endocarditis; lesión o cirugía del sistema nervioso central, los ojos o los oídos; lesiones que pueden sangrar (úlcera péptica activa, aneurismas, ictus hemorrágico, neoplasias cerebrales); y anestesia regional programada con heparina a dosis de tratamiento (apartado 4.3).
• La trombocitopenia leve y transitoria de tipo I aparece al principio, con 100-150 × 10⁹ plaquetas/L, y no obliga a suspender. La de tipo II, mediada por anticuerpos y con menos de 100 × 10⁹/L, suele aparecer entre los días 5 y 21, antes si ya hubo una trombocitopenia inducida por heparina; con una caída del 30-50% respecto a la cifra basal y la prueba de anticuerpos positiva o desconocida, se suspende de inmediato y se cambia de anticoagulante. Plaquetas al empezar y de forma periódica hasta terminar (apartado 4.4).
• Puede suprimir la aldosterona y subir el potasio, sobre todo con diabetes, insuficiencia renal crónica, acidosis metabólica, potasio alto de partida o ahorradores de potasio: potasio antes de empezar en los pacientes de riesgo y de forma regular, sobre todo si el tratamiento pasa de 7 días (apartados 4.4 y 4.8).
• Con anestesia espinal o epidural o una punción lumbar, la heparina profiláctica se ha asociado muy rara vez a hematomas espinales o epidurales con parálisis prolongada o permanente: al menos 4 horas entre la dosis y la inserción o la retirada del catéter, y otras 4 hasta la dosis siguiente (apartado 4.4).
• La resistencia a la heparina, una respuesta insuficiente a la dosis habitual, ocurre en un 5-30% de los pacientes. El anciano, sobre todo la mujer y con insuficiencia renal o hepática, sangra más. Nunca por vía intramuscular (apartado 4.4).
• Son frecuentes la hemorragia, el hematoma, el eritema y la subida de las transaminasas, la GGT, la LDH y las lipasas; poco frecuentes en su tabla, el TTPa por encima del rango terapéutico, la trombocitopenia de tipo I y la de tipo II, la reacción anafiláctica, la hipersensibilidad, la hiperpotasemia, la necrosis de la piel, la erupción, la urticaria, el prurito, la alopecia, la osteoporosis con el tratamiento largo, el priapismo y la reacción en el lugar de inyección (apartado 4.8).

Lo que dice la guía ESC 2023 de SCA

• ICBolo de heparina no fraccionada ajustado al peso durante la angioplastia (70-100 UI/kg intravenosas).
• IIaCSuspender la anticoagulación parenteral justo después de un procedimiento invasivo.

Cuándo se sospecha la trombocitopenia inducida por heparina y qué se hace, según la guía, se explica en «La trombocitopenia por heparina o por un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa».

Si sangra o hay una sobredosis

Ante una hemorragia, se suspende; las menores rara vez necesitan tratamiento. En la grave puede hacer falta sulfato de protamina intravenoso: 1 mg neutraliza 100 UI de heparina, y la cantidad depende de la dosis y del tiempo pasado desde la inyección (apartado 4.9).

Para profundizar

• Ficha técnicaHeparina sódica en CIMA (AEMPS)
• ArtículoHeparina sódica (no fraccionada): calculadora de dosis por peso, perfusión en mL/h y ajuste por TTPa

Lo que dice la ficha técnica

• Está contraindicada con hipersensibilidad a la enoxaparina, a la heparina o a sus derivados; trombocitopenia inducida por heparina inmunitaria en los últimos 100 días o con anticuerpos circulantes; sangrado activo clínicamente significativo y enfermedades de alto riesgo hemorrágico (ictus hemorrágico reciente, úlcera gastrointestinal, neoplasias con alto riesgo de sangrado, cirugía cerebral, espinal u oftalmológica reciente, varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas o aneurismas); y anestesia espinal, epidural o locorregional en las 24 horas siguientes a una dosis de tratamiento (apartado 4.3).
• No se intercambia unidad por unidad con otras heparinas de bajo peso molecular. Plaquetas antes de empezar y de forma periódica; si bajan un 30-50% respecto a la cifra inicial, se suspende de inmediato y se pasa a un anticoagulante que no sea una heparina; ante una trombosis nueva, una lesión cutánea dolorosa en el lugar de inyección o una reacción alérgica, recuento de plaquetas (apartado 4.4).
• Con aclaramiento de creatinina <15 mL/min no se recomienda (salvo en la hemodiálisis); con 15-30 mL/min se ajusta la dosis; con 30-80 mL/min, no. A partir de los 80 años puede sangrar más a dosis terapéuticas, y en el IAMCEST se tiene en cuenta reducir la dosis a partir de 75 años; con bajo peso (mujer <45 kg, hombre <57 kg), más exposición y vigilancia clínica (apartados 4.2 y 4.4).
• Tras la angioplastia hay que asegurar la hemostasia del acceso; si se comprime a mano, la vaina se retira 6 horas después de la última dosis. Puede subir el potasio (diabetes, insuficiencia renal crónica, acidosis o fármacos que lo suben); con anestesia neuroaxial o punción lumbar se han notificado hematomas con parálisis; y se ha notificado pustulosis exantemática generalizada aguda (apartados 4.4 y 4.8).
• En la angina inestable y el infarto sin onda Q, la hemorragia es frecuente, la retroperitoneal rara y la trombocitopenia poco frecuente; en el IAMCEST, la hemorragia es frecuente, la intracraneal y la retroperitoneal poco frecuentes, la trombocitopenia y la trombocitosis frecuentes y la trombocitopenia inmunoalérgica muy rara. En general es muy frecuente la subida de las transaminasas, y son raras la hiperpotasemia, el hematoma espinal y la osteoporosis tras más de 3 meses (apartado 4.8).

Lo que dice la guía ESC 2023 de SCA

• IIaBEnoxaparina intravenosa en la angioplastia en quien venía recibiendo enoxaparina subcutánea.
• IIaAEnoxaparina como alternativa a la heparina no fraccionada en el IAMCEST con angioplastia primaria.
• IIaBEnoxaparina como alternativa a la heparina no fraccionada en el SCASEST con coronariografía precoz (en las primeras 24 h) prevista.

Si sangra o hay una sobredosis

La protamina intravenosa lenta neutraliza en buena parte su efecto: 1 mg por cada 100 UI (1 mg) de enoxaparina en las 8 horas siguientes a la dosis, 0,5 mg por cada 100 UI pasadas 8 horas o si hace falta una segunda dosis, y ninguna pasadas 12 horas. Aun así, la actividad anti-Xa nunca se neutraliza del todo, como mucho un 60% (apartado 4.9).

Para profundizar

• Ficha técnicaEnoxaparina en CIMA (AEMPS)
• Ficha de fármacoEnoxaparina: para qué sirve, dosis profiláctica y por peso, ajuste renal y mecanismo de acción (2026)

Lo que dice la ficha técnica

• Está contraindicado con hipersensibilidad, hemorragia significativa clínicamente activa, endocarditis bacteriana aguda e insuficiencia renal grave, con aclaramiento de creatinina <20 mL/min (apartado 4.3).
• No se recomienda antes ni durante la angioplastia primaria en el IAMCEST, ni en la urgente del SCASEST con angina refractaria o recurrente con cambios del ST, insuficiencia cardiaca, arritmias que amenazan la vida o inestabilidad. En la angioplastia no primaria no se usa como único anticoagulante, por más trombos en el catéter guía, y se añade heparina no fraccionada (apartado 4.4).
• Con aclaramiento de 20-30 mL/min hay pocos datos y el médico valora si el beneficio supera el riesgo; sangran más el anciano y quien pesa menos de 50 kg. No se une al factor 4 plaquetario y normalmente no da reacción cruzada con los sueros de la trombocitopenia inducida por heparina de tipo II, pero se han notificado casos raros: precaución con antecedentes (apartado 4.4).
• Son frecuentes la anemia y la hemorragia (postoperatoria, hemoptisis, hematuria, hematoma, gingival, púrpura, epistaxis, gastrointestinal); poco frecuentes, la trombocitopenia, la cefalea, la disnea y la alteración de la función hepática; raras, la hemorragia retroperitoneal, hepática e intracraneal, la reacción alérgica (con notificaciones muy raras de angioedema y de anafilaxia), la hipopotasemia y la hipotensión. En el SCASEST, la hemorragia grave hasta el día 9 fue del 2,1% frente al 4,1% con enoxaparina; en el IAMCEST, del 1,1% frente al 1,4% con heparina no fraccionada o placebo (apartado 4.8).

Lo que dice la guía ESC 2023 de SCA

• IBFondaparinux en el SCASEST sin coronariografía invasiva precoz (en las primeras 24 h) prevista.
• IIIBNo se recomienda el fondaparinux en el IAMCEST con angioplastia primaria.

Si sangra o hay una sobredosis

No hay antídoto. Ante una sobredosis con hemorragia, se suspende, se busca la causa y se valora la hemostasia quirúrgica, la transfusión de sangre o de plasma fresco o la plasmaféresis (apartado 4.9).

Para profundizar

• Ficha técnicaFondaparinux en CIMA (AEMPS)
• Ficha de fármacoFondaparinux: qué es, mecanismo de acción, dosis, ajuste renal y diferencias con la heparina (2026)

Lo que dice la ficha técnica

• Está contraindicada con hipersensibilidad a la bivalirudina o a las hirudinas, hemorragia activa o riesgo elevado por trastornos de la hemostasia o de la coagulación irreversibles, hipertensión grave no controlada, endocarditis bacteriana subaguda e insuficiencia renal grave (filtrado glomerular <30 mL/min) o diálisis (apartado 4.3).
• No tiene antídoto, pero su efecto desaparece deprisa (semivida de 35-40 minutos). Se suspende si se observa o se sospecha una hemorragia; una bajada inexplicada del hematocrito, la hemoglobina o la presión puede indicarla (apartado 4.4).
• Se ha observado trombosis aguda del stent (<24 horas) en el IAMCEST con angioplastia primaria: el paciente debe quedarse al menos 24 horas en un centro capaz de tratar las complicaciones isquémicas, vigilado por si aparece isquemia (apartado 4.4).
• Las reacciones de hipersensibilidad, incluido el choque anafiláctico con desenlace mortal, son poco frecuentes en su tabla, y la anafilaxia tras la comercialización, rara. Los errores de administración pueden producir una trombosis mortal (apartados 4.4 y 4.8).
• Es muy frecuente la hemorragia menor; frecuentes, la hemorragia mayor (incluso mortal), la bajada de la hemoglobina, la equimosis y la hemorragia y el hematoma en el lugar de acceso; poco frecuentes, la anemia, la trombocitopenia, la hipersensibilidad, la cefalea, el hematoma, la hipotensión, la epistaxis, la hemoptisis, la hemorragia gastrointestinal y retroperitoneal y la hematuria; raras, la hemorragia intracraneal, la trombosis del stent coronario (incluso mortal), la trombosis del catéter, el taponamiento y el seudoaneurisma. En el estudio HORIZONS, la trombocitopenia fue del 1,6% con bivalirudina frente al 3,9% con heparina no fraccionada más un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (apartado 4.8).

Lo que dice la guía ESC 2023 de SCA

• IIaABivalirudina, con perfusión a dosis plena tras la angioplastia, como alternativa a la heparina no fraccionada en el IAMCEST con angioplastia primaria.

En el SCA con antecedente de trombocitopenia inducida por heparina, la alternativa recomendada a la heparina no fraccionada es la bivalirudina (suplemento, apartado 12.2.1.2).

Si sangra o hay una sobredosis

No hay antídoto; se puede eliminar con hemodiálisis. Ante una sobredosis o una hemorragia mayor, se suspende de inmediato (apartado 4.9).

Para profundizar

• Ficha técnicaBivalirudina en CIMA (AEMPS)