El diagnóstico precoz del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) continúa siendo un reto clínico de primer orden en los servicios de urgencias. Cada año, millones de pacientes acuden al hospital por dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo, y distinguir con rapidez y seguridad entre quienes presentan un infarto y quienes tienen otras causas de dolor torácico resulta esencial tanto para iniciar tratamiento precoz como para evitar ingresos y hospitalizaciones innecesarias. En este contexto, la incorporación de los ensayos de troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn) ha supuesto uno de los avances más importantes de la cardiología clínica en la última década, al permitir el desarrollo de algoritmos diagnósticos acelerados para la estratificación temprana del riesgo.
Entre las distintas estrategias disponibles, dos algoritmos han cobrado especial relevancia en la práctica clínica: el algoritmo 0/1 hora recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la vía High-STEACS, basada en determinaciones seriadas de troponina a las 0/2 o 0/3 horas. Ambos enfoques se sustentan en mediciones seriadas de troponina de alta sensibilidad con puntos de corte específicos para cada ensayo, lo que permite clasificar a los pacientes en tres categorías principales: rule-out (descartar infarto), rule-in (confirmar infarto) o una zona intermedia de observación. Sin embargo, hasta ahora no se había realizado una comparación directa entre ambas estrategias en una misma cohorte de pacientes, lo que había mantenido la incertidumbre sobre cuál de los dos algoritmos ofrece el mejor equilibrio entre seguridad diagnóstica y eficiencia operativa.
Con el objetivo de responder a esta cuestión, Glaeser y colaboradores realizaron un estudio prospectivo, internacional y multicéntrico, cuyos resultados se han publicado recientemente en el Journal of the American College of Cardiology. El trabajo incluyó pacientes que acudieron a urgencias con dolor torácico agudo sugestivo de infarto de miocardio y comparó de forma paralela el rendimiento diagnóstico del algoritmo ESC 0/1h y de la estrategia High-STEACS 0/2h-0/3h. El diagnóstico final fue adjudicado de forma centralizada por dos cardiólogos independientes, de acuerdo con la cuarta definición universal de infarto de miocardio.
La cohorte principal procedía del registro APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndromes Evaluation), que incluyó 4.663 pacientes consecutivos atendidos en urgencias por dolor torácico. La mediana de edad fue de 61 años y aproximadamente un tercio eran mujeres. En esta cohorte, 663 pacientes (14,2%) fueron diagnosticados finalmente de NSTEMI tipo 1. Para validar externamente los resultados, los autores analizaron además una cohorte independiente procedente del estudio BACC (Biomarkers in Acute Cardiac Care), que incluyó 2.485 pacientes adicionales con características clínicas similares.
El análisis comparó el rendimiento de ambos algoritmos utilizando tres ensayos ampliamente empleados de troponina cardiaca de alta sensibilidad: hs-cTnI-Architect, hs-cTnI-Centaur/Atellica y hs-cTnT-Elecsys. Los resultados mostraron que ambas estrategias presentan un rendimiento diagnóstico globalmente excelente para la detección de NSTEMI tipo 1, aunque con diferencias relevantes según el tipo de ensayo utilizado.
Cuando se emplearon ensayos de troponina I de alta sensibilidad (hs-cTnI), el algoritmo ESC 0/1h mostró una sensibilidad ligeramente superior para descartar NSTEMI en comparación con la estrategia High-STEACS. En la cohorte APACE, la sensibilidad del algoritmo ESC alcanzó el 100%, mientras que la vía High-STEACS mostró una sensibilidad del 98,1% con el ensayo hs-cTnI-Architect. Estos hallazgos sugieren que el algoritmo ESC podría aportar una ligera ventaja en términos de seguridad diagnóstica, al reducir al mínimo el riesgo de falsos negativos en el descarte del infarto.
No obstante, esta mayor seguridad se acompañó de una menor eficiencia en la clasificación inicial de los pacientes. La estrategia High-STEACS permitió clasificar un mayor porcentaje de pacientes en el grupo de rule-out en comparación con el algoritmo ESC. En concreto, aproximadamente el 72,5% de los pacientes fueron descartados de NSTEMI mediante la vía High-STEACS, frente al 52% con el algoritmo ESC 0/1h. Desde el punto de vista organizativo, este hallazgo es especialmente relevante, ya que una mayor proporción de rule-out puede traducirse en altas más precoces y en una reducción de la saturación de los servicios de urgencias.
En cuanto a la capacidad para confirmar el diagnóstico de infarto (rule-in), el algoritmo ESC 0/1h mostró una especificidad y un valor predictivo positivo consistentemente superiores frente a la estrategia High-STEACS. Esto sugiere que el algoritmo ESC identifica con mayor precisión a los pacientes con NSTEMI verdadero, lo que podría reducir ingresos innecesarios y la realización de pruebas invasivas no justificadas.
Un aspecto particularmente interesante del estudio es que estas diferencias fueron mucho menos marcadas cuando se utilizaron ensayos de troponina T de alta sensibilidad (hs-cTnT-Elecsys). En este contexto, ambos algoritmos mostraron sensibilidades prácticamente idénticas y una capacidad similar para descartar infarto de miocardio. Aun así, incluso con hs-cTnT, el algoritmo ESC mantuvo una mayor especificidad para el rule-in en comparación con la estrategia High-STEACS.
Los resultados observados en la cohorte principal fueron confirmados en la validación externa con la cohorte BACC, lo que refuerza la solidez de los hallazgos. Además, los análisis por subgrupos mostraron que ambos algoritmos mantienen una elevada seguridad diagnóstica en distintas poblaciones de pacientes, incluyendo personas de edad avanzada, pacientes con enfermedad coronaria previa, diabetes mellitus o deterioro de la función renal.
En conjunto, este estudio sugiere que tanto el algoritmo ESC 0/1h como la estrategia High-STEACS son herramientas diagnósticas altamente fiables para la evaluación temprana de pacientes con sospecha de NSTEMI. Más que demostrar la superioridad inequívoca de uno sobre otro, los resultados ponen de manifiesto que cada algoritmo ofrece ventajas específicas que pueden resultar más o menos relevantes según el contexto asistencial.
Desde una perspectiva práctica, el algoritmo ESC 0/1h podría ser preferible en entornos donde la prioridad sea maximizar la seguridad diagnóstica y minimizar el riesgo de pasar por alto un infarto de miocardio. Por el contrario, la estrategia High-STEACS podría ser especialmente atractiva en sistemas sanitarios o servicios de urgencias con elevada presión asistencial, donde la eficiencia del flujo de pacientes y la capacidad para descartar rápidamente un mayor número de casos adquieren una importancia central.
En definitiva, este trabajo constituye la primera comparación directa y validada entre dos de los algoritmos más utilizados para el diagnóstico rápido de NSTEMI basados en troponina de alta sensibilidad. Sus resultados aportan evidencia relevante para orientar la implementación de estrategias diagnósticas en urgencias y subrayan que la elección del algoritmo más adecuado debe basarse no solo en su rendimiento diagnóstico, sino también en las prioridades clínicas y organizativas de cada sistema sanitario.
Conclusiones
Ambos algoritmos muestran un rendimiento comparable y excelente para el descarte (rule-out). Cuando se utilizan ensayos de troponina cardiaca ultrasensible tipo I (hs-cTnI), el algoritmo ESC 0/1 hora presenta una mayor seguridad, mientras que la vía High-STEACS 0/2h-0/3h demuestra una mayor eficacia para el descarte rápido de NSTEMI tipo 1.
Cuando se emplean ensayos de troponina cardiaca ultrasensible tipo T (hs-cTnT), la seguridad y la eficacia para el rule-out son comparables entre ambas estrategias.
Para todos los ensayos de hs-cTnT/I analizados, el algoritmo ESC 0/1h mostró una mayor especificidad para el rule-in de NSTEMI tipo 1, aunque nuevamente a expensas de una menor eficacia operativa.
Take-home message
- Tanto el algoritmo ESC 0/1 hora como la vía High-STEACS 0/2h-0/3h ofrecen una elevada seguridad diagnóstica para detectar NSTEMI tipo 1, lo que aporta confianza a los clínicos que consideren implementar cualquiera de estas estrategias.
- Las fortalezas relativas de cada algoritmo mayor seguridad y especificidad con el ESC 0/1h frente a mayor eficiencia y simplicidad operativa con High-STEACS hacen que puedan adaptarse mejor a distintos entornos clínicos.
- La elección entre el algoritmo ESC 0/1h y la vía High-STEACS 0/2h-0/3h no debe plantearse en términos de superioridad, sino de alineación con las prioridades del sistema sanitario: uno optimiza la seguridad diagnóstica y el otro prioriza la eficiencia asistencial.
Referencias:
Pablo Carrión Montaner
