¿Qué sabes del síndrome coronario agudo?

El primer ECG

• IBECG de 12 derivaciones registrado e interpretado cuanto antes en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos.
• IBDerivaciones adicionales (V3R, V4R y V7-V9) en el IAMCEST inferior o si se sospecha la oclusión total de un vaso y las derivaciones estándar no son concluyentes.
• IATriaje inmediato hacia una estrategia de reperfusión urgente en toda sospecha de IAMCEST.
• IIaCEcocardiograma urgente en el triaje si hay dudas diagnósticas, sin retrasar el traslado al laboratorio de hemodinámica si se sospecha una oclusión coronaria aguda.

La troponina en urgencias

• IBMedir la troponina con un ensayo ultrasensible nada más llegar y tener el resultado en menos de 60 minutos desde la extracción.
• IBUsar un algoritmo de la ESC con determinaciones seriadas de troponina ultrasensible (0 h/1 h o 0 h/2 h) para confirmar o descartar el IAMSEST.
• IBOtra determinación pasadas 3 horas si las dos primeras del algoritmo 0 h/1 h no son concluyentes y no hay otro diagnóstico que explique el cuadro.

Con elevación del ST

• IAAngioplastia primaria antes que fibrinolisis si el tiempo previsto desde el diagnóstico hasta la angioplastia es menor de 120 minutos.
• IASi la angioplastia primaria no es posible en menos de 120 minutos, fibrinolisis en las 12 horas desde el inicio de los síntomas, salvo contraindicación.
• IAAngioplastia de rescate si la fibrinolisis fracasa (resolución del ST menor del 50% a los 60-90 minutos) o hay inestabilidad hemodinámica o eléctrica, isquemia que empeora o dolor persistente.
• IATraslado a un centro con angioplastia inmediatamente después de la fibrinolisis, en todos los pacientes.
• IACoronariografía y angioplastia de la arteria responsable, si está indicada, entre 2 y 24 horas después de una fibrinolisis eficaz.
• IASi la estrategia es la fibrinolisis, empezarla cuanto antes tras el diagnóstico, ya fuera del hospital, con un objetivo de menos de 10 minutos hasta el bolo.
• IBUn fibrinolítico específico de la fibrina: tenecteplasa, alteplasa o reteplasa.
• IIaBMedia dosis de tenecteplasa en los mayores de 75 años.
• IAÁcido acetilsalicílico y clopidogrel con la fibrinolisis.
• IAAnticoagulación hasta la revascularización, si se hace, o durante el ingreso, hasta 8 días.
• IACon la fibrinolisis, enoxaparina intravenosa y después subcutánea, como anticoagulante de elección.

Tras una parada cardiaca

• IBAngioplastia primaria tras una parada cardiaca recuperada con elevación persistente del ST, o equivalentes, en el ECG.
• IIIANo se recomienda la coronariografía inmediata de rutina tras una parada recuperada si el paciente está estable y no tiene elevación persistente del ST ni equivalentes.
• IBControl de la temperatura, con vigilancia continua y evitando la fiebre (más de 37,7 °C), en el adulto que sigue sin responder tras recuperar la circulación, en la parada extrahospitalaria o en la hospitalaria.
• ICValorar el pronóstico neurológico, no antes de 72 horas tras el ingreso, en todo superviviente en coma.

Sin elevación del ST

• IAEstrategia invasiva selectiva sin criterios de muy alto ni de alto riesgo y con baja sospecha de SCASEST.
• ICEstrategia invasiva inmediata en el SCASEST con al menos un criterio de muy alto riesgo: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, dolor torácico recurrente o refractario pese al tratamiento médico, arritmias con riesgo vital en el hospital, complicaciones mecánicas del infarto, insuficiencia cardiaca aguda atribuida a isquemia en curso o cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T, sobre todo la elevación intermitente del ST.
• IIaAEstrategia invasiva precoz, en menos de 24 horas, con al menos un criterio de alto riesgo: IAMSEST confirmado con los algoritmos de troponina ultrasensible de la ESC, cambios dinámicos del ST o de la onda T, elevación transitoria del ST o puntuación GRACE mayor de 140.
• IAÁcido acetilsalicílico en todos, salvo contraindicación: carga oral de 150-300 mg (o 75-250 mg intravenosos) y 75-100 mg al día a largo plazo.
• IIaBPrasugrel antes que ticagrelor en el paciente que va a angioplastia.
• IIIANo se recomienda el pretratamiento de rutina con un inhibidor del P2Y12 en el SCASEST con la anatomía coronaria desconocida y una estrategia invasiva prevista en menos de 24 horas.

MINOCA

• IBEn el diagnóstico de trabajo de MINOCA, resonancia magnética cardiaca después de la coronariografía si el diagnóstico final no está claro.
• IBTratar el MINOCA según el diagnóstico final establecido, con la guía de esa enfermedad.
• ICEn todo diagnóstico inicial de trabajo de MINOCA, seguir un algoritmo diagnóstico hasta llegar a la causa final.

Con fibrilación auricular

• IACon fibrilación auricular y CHA₂DS₂-VASc de 1 o más en hombres o de 2 o más en mujeres, tras un máximo de una semana de triple terapia, un anticoagulante oral directo a la dosis de prevención del ictus y un solo antiagregante, mejor clopidogrel, hasta 12 meses.
• ICDurante la angioplastia, un bolo de heparina no fraccionada si el paciente toma un anticoagulante directo o si el INR es menor de 2,5 con un antagonista de la vitamina K.
• IIaCÁcido acetilsalicílico y clopidogrel con el anticoagulante más de una semana y hasta un mes si el riesgo isquémico es alto o hay rasgos anatómicos o del procedimiento que pesan más que el riesgo hemorrágico.
• IIbBPuede considerarse retirar el antiagregante a los 6 meses y seguir con el anticoagulante oral.
• IIICNo se recomiendan el ticagrelor ni el prasugrel dentro de una triple terapia antitrombótica.
• IBCon anticoagulante oral, retirar el antiagregante a los 12 meses.

El colesterol

• IAEstatina de alta intensidad cuanto antes, sea cual sea el colesterol LDL inicial.
• IAObjetivo de colesterol LDL menor de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) y reducción de al menos el 50% desde el inicial.
• IBAñadir ezetimiba si no se alcanza el objetivo con la estatina a la dosis máxima tolerada a las 4-6 semanas.
• IAAñadir un inhibidor de PCSK9 si no se alcanza con la estatina a la dosis máxima tolerada y la ezetimiba a las 4-6 semanas.
• IIbBEstatina de alta intensidad con ezetimiba desde el ingreso.

• IIaBEstatina de alta intensidad con ezetimiba durante el ingreso por SCA en quien no tomaba tratamiento y no se espera que alcance el objetivo solo con la estatina.