Autores: David Pujol Pocull, Carlos Collado Macián, Paula Vela Martín, Juan Manuel Escudier Villa
Antecedentes
Varón de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular (FA) permanente en tratamiento con digoxina y valvulopatía reumática con reemplazo valvular mecánico aórtico (Bjork-Shiley monodisco, 1985) y mitral (St Jude nº 29, 1999), anticoagulado con acenocumarol. Diagnóstico reciente (julio 2022) de carcinoma espinocelular en sien derecha, por lo que se inicia enoxaparina ajustada a peso previo a cirugía. Hace cuatro días, por retraso de cirugía, se reintrodujo acenocumarol sin seguir terapia puente con enoxaparina.
Motivo de consulta
El paciente sufre episodio sincopal de diez minutos de duración, a la llegada del equipo médico domiciliario se realiza electrocardiograma evidenciándose elevación del segmento ST inferior (figura 1), por lo que se activa código infarto. En coronariografía emergente se evidencia un trombo de gran tamaño en el segmento proximal de arteria coronaria derecha (CD) con flujo distal conservado (TIMI III). Durante el procedimiento se produce migración del trombo desde el segmento proximal de la CD a su segmento medio-distal con posterior migración al ramo posterolateral, ocasionando una oclusión completa a dicho nivel (figura 2). En ese momento el paciente sufre una parada cardiaca en fibrilación ventricular que requiere dos desfibrilaciones a máximo voltaje (360J), con salida en fibrilación auricular bloqueada con importante inestabilidad hemodinámica que precisa dosis altas de noradrenalina e implante de marcapasos transitorio. Se realiza tromboaspiración logrando extraer importante material trombótico, que se acompaña de una notable mejoría hemodinámica. En las proyecciones posteriores no se aprecian placas de ateroesclerosis significativas a lo largo de la CD y además se comprueba que el movimiento de los discos protésicos era normal en la escopia (figura 3). En el ecocardiograma transtorácico se evidencia disfunción severa de ventrículo derecho y gradientes protésicos normales.
Exploración física
Tensión arterial de 153/85 mmHg, resto de constantes en rango. A la auscultación cardiaca arrítmica con clic protésico, sin soplos. A la auscultación pulmonar, murmullo vesicular conservado sin otros ruidos sobreañadidos. Extremidades inferiores sin edema ni datos de trombosis venosa profunda.
JUICIO CLÍNICO
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