Las guías de práctica clínica para el SCA con elevación del ST (SCACEST) recomiendan un manejo farmacoinvasivo en aquellos casos en los que la intervención coronaria percutánea primaria no está disponible. La dosis habitual de Tenecteplasa IV se asocia con un riesgo aumentado de hemorragia intracraneal, sobre todo en pacientes añosos. Se desconoce si una dosis reducida de tenecteplasa es eficaz y segura en estos pacientes.
En este sentido, aparece el STREAM-2, un estudio multicéntrico, aleatorizado y abierto, en el que pacientes ≥ 60 años con elevación ≥ 2 mm del segmento ST en 2 derivaciones contiguas, con un tiempo a ICP > 60 minutos fueron asignados aleatoriamente (2:1) a dosis reducida de tenecteplasa IV seguida de angiografía coronaria e ICP (si indicación) de 6 a 24 horas después de la aleatorización, vs ICP primaria.
Los endpoints primarios de eficacia fueron la resolución del ST (≥ 50%) y el compuesto a 30 días de muerte por todas las causas, shock, insuficiencia cardíaca o reinfarto. Otro criterio para valorar la eficacia fue el grado flujo medido mediante la escala TIMI. La evaluación de seguridad incluyó ictus y hemorragia no intracraneal.
En cuanto a resultados, 401 pacientes se asignaron a tratamiento farmacoinvasivo y 203 a ICP primaria. El tiempo desde la aleatorización hasta la infusión de tenecteplasa o la inserción del catéter fue de 10 y 81 minutos, respectivamente. Tras la última angiografía, el 85,2% de los pacientes sometidos a tratamiento farmacoinvasivo y el 78,4% de los pacientes sometidos a ICP primaria tuvieron una resolución ≥ 50 % de la elevación del segmento ST. El flujo de grado TIMI 3 (Thrombolysis in Miocardial Infarction) en la última angiografía fue del 87% en ambos grupos. El endpoint primario compuesto se produjo en el 12,8 % (51/400) de los pacientes sometidos a tratamiento farmacoinvasivo y en el 13,3 % (27/203) de los pacientes sometidos a ICP primaria (riesgo relativo 0,96 [IC 95 % 0,62–1,48]). Se produjeron seis hemorragias intracraneales en el grupo de Tenecteplasa IV (1,5%): 3 fueron incumplimientos del protocolo (2 por sobredosificación anticoagulación y 1 por hipertensión no controlada). No se produjo ninguna hemorragia intracraneal en el grupo de ICP primaria. La incidencia de hemorragia grave no intracraneal fue baja en ambos grupos (< 1,5%).
En conclusión, reducir la dosis de tenecteplasa IV en población seleccionada (población de edad avanzada y SCACEST), es una estrategia farmacoinvasiva que se asocia con cambios electrocardiográficos al menos comparables a los observados tras una ICP primaria. Los endpoints primarios (angiográficos y de eficacia clínica) fueron similares en ambos grupos de tratamiento. Si bien es cierto, el riesgo de hemorragia intracraneal fue mayor con una dosis reducida tenecteplasa que con ICP primaria. Sería razonable, valorando el riesgo-beneficio, utilizar esta estrategia en aquellos casos en los que no está disponible la ICP primaria en menos de 90 min, seleccionando de forma adecuada la dosis y descartando factores favorecedores de hemorragia intracraneal: hipertensión arterial no controlada y sobredosificación de anticoagulación.
Referencias:
Miguel Ángel Silva Cerpa
