Manejo invasivo o conservador en NSTEMI ≥70 años: Cuál elegir

En pacientes de 70 años o más con infarto sin elevación del ST (NSTEMI), la toma de decisiones entre una estrategia invasiva sistemática y un manejo conservador sigue siendo un reto clínico. Este artículo resume la mejor evidencia disponible procedente de ensayos aleatorizados y ofrece pautas prácticas para integrar los hallazgos en la atención diaria.

Contexto y objetivo

En mayores de 70 años, la valoración individualizada es esencial. La evidencia aleatorizada comparó una estrategia invasiva (angiografía con intención de revascularización mediante ICP o CABG, más tratamiento médico) frente a una estrategia conservadora (tratamiento médico óptimo sin angiografía sistemática) para determinar su impacto en desenlaces duros y eventos isquémicos/hemorrágicos.

Población y diseño

Se incluyeron 8 ensayos aleatorizados con 3.275 pacientes (49,7% asignados a invasiva y 50,3% a conservadora). El seguimiento máximo osciló entre 6 meses y 5,3 años.

Características basales (rangos entre estudios): infarto previo 23%–47%; ICP previa 11%–40%; hipertensión 57%–94%; diabetes 14%–60%; fibrilación auricular 10%–31%; tabaquismo activo 2,2%–9,2%. En la rama invasiva, 88%–100% recibieron angiografía; fueron tratados con ICP 46,6%–61,3% y con CABG 1%–5,8%. En la rama conservadora, 0%–48,9% se cateterizaron; 0%–22% recibieron ICP y 0%–11,5% CABG. Al alta: aspirina 72%–97%; P2Y12 65%–96%; estatinas 80%–93%; betabloqueantes 54%–90%.

Resultados principales

• Mortalidad por cualquier causa: sin diferencias entre invasiva y conservadora (OR 1,07; IC95% 0,90–1,26; p=0,44; I² 0%).
• Mortalidad cardíaca: sin diferencias (OR 1,05; IC95% 0,86–1,29; p=0,64; I² 0%).
• Reinfarto de miocardio: menor con estrategia invasiva (14,8% vs 19,4%; OR 0,71; IC95% 0,58–0,86; p=0,0005; I² 34%).
• Revascularización urgente: menor con invasiva (5,2% vs 14,5%; OR 0,31; IC95% 0,23–0,42; p<0,00001; I² 0%).
• Accidente cerebrovascular: similar entre estrategias (OR 1,13; IC95% 0,82–1,55; p=0,45; I² 0%).
• Sangrado mayor: superior con invasiva (6,8% vs 4,9%; OR 1,43; IC95% 1,04–1,95; p=0,03; I² 14%).

Interpretación clínica

En mayores con NSTEMI, la estrategia invasiva sistemática no mejora la supervivencia frente al manejo conservador, pero sí reduce el reinfarto y la necesidad de revascularización urgente, a costa de más sangrado mayor. Estos efectos fueron consistentes en subgrupos por edad (≥70, ≥75 y ≥80 años) para mortalidad y ACV, mientras que el exceso de sangrado fue claro entre 70–79 años y tendió a atenuarse en ≥80.

Entre los posibles motivos de la neutralidad en mortalidad destacan la baja proporción de intervenciones muy precoces (<24h) y las tasas modestas de revascularización completa en los ensayos contemporáneos.

Mensajes clave

• La estrategia invasiva no reduce la mortalidad en ≥70 años con NSTEMI frente al manejo conservador.
• La invasiva disminuye reinfarto y revascularización urgente.
• El riesgo de sangrado mayor es más alto con la estrategia invasiva.
• ACV similar con ambas estrategias.
• La decisión debe individualizarse según fragilidad, comorbilidad, riesgo hemorrágico y preferencias del paciente.

Relevancia clínica

Estos resultados apoyan la práctica de seleccionar a los pacientes mayores para estrategia invasiva cuando el objetivo prioritario es reducir eventos isquémicos recurrentes y la carga de revascularizaciones no planificadas, asumiendo y mitigando el riesgo hemorrágico. En pacientes con riesgo de sangrado elevado o baja expectativa de beneficio isquémico, el manejo conservador ofrece resultados en mortalidad comparables.

Aplicación práctica

1. Evaluación integral: considerar fragilidad, comorbilidad, función cognitiva y soporte social para decidir el trayecto asistencial.
2. Objetivos del paciente: compartir decisiones explicando el balance entre menor reinfarto/revascularización y mayor riesgo de sangrado.
3. Estrategia invasiva: priorizarla si predominan alto riesgo isquémico y baja propensión a sangrado; optimizar técnica y farmacoterapia para minimizar hemorragias.
4. Estrategia conservadora: razonable cuando el riesgo hemorrágico es alto o el beneficio esperado de revascularizar es limitado; mantener tratamiento antitrombótico y cardioprotector óptimo.
5. Seguimiento: vigilancia estrecha tras el alta para detectar isquemia recurrente y ajustar tratamiento.

Impacto en la práctica clínica

La evidencia aleatorizada actual redefine el objetivo de la estrategia invasiva sistemática en ancianos con NSTEMI: no es una vía para mejorar la supervivencia per se, sino una herramienta para reducir reinfarto y procedimientos urgentes, con la contrapartida de más sangrado. La selección cuidadosa del paciente y el enfoque de decisión compartida son determinantes para maximizar el beneficio clínico neto.