La obesidad es un problema de salud pública global cuya prevalencia ha aumentado significativamente en las últimas décadas. Asociada a una serie de alteraciones metabólicas, la obesidad incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, y una de sus manifestaciones más devastadoras es la muerte súbita cardíaca, definida como la muerte repentina e inesperada debido a causas cardíacas. La muerte súbita cardíaca representa aproximadamente la mitad de todas las muertes cardiovasculares, y en muchos casos, se produce por paro cardíaco, evento del cual solo el 10 % de los afectados sobrevive. En este contexto, la obesidad surge como un factor crítico que requiere un enfoque preventivo para reducir la mortalidad prematura.
Evidencia epidemiológica que vincula obesidad y muerte súbita cardíaca
Diversos estudios epidemiológicos han explorado la relación entre el índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de muerte súbita cardíaca. Se ha encontrado que cada incremento de 5 unidades en el IMC se asocia con un 16 % más de riesgo de muerte súbita cardíaca. La relación es particularmente marcada en personas con IMC elevado, pero también se ha observado en personas con IMC bajo, conformando así una curva en forma de "J". Este fenómeno refleja que tanto el exceso de peso como la insuficiencia de peso pueden influir en el riesgo de muerte súbita.
Obesidad visceral y su impacto en el riesgo de muerte súbita cardíaca
Aunque el IMC es una medida común para definir obesidad, se ha demostrado que la obesidad visceral —medida mediante la circunferencia de la cintura o la relación cintura-cadera— está más estrechamente vinculada al riesgo de muerte súbita cardíaca. Estudios han mostrado que un aumento en esta relación incrementa el riesgo de muerte súbita cardíaca hasta en un 82 %. Además, en estudios como el Estudio Prospectivo de París, se evidenció que un mayor diámetro abdominal se correlaciona fuertemente con un incremento en el riesgo de muerte súbita cardíaca, en comparación con otras medidas de obesidad. De hecho, personas con la mayor cantidad de grasa visceral tenían un riesgo de muerte súbita cardíaca significativamente superior, lo que sugiere que la obesidad central podría ser un predictor más confiable que el IMC.
Paradoja de la obesidad y muerte súbita en insuficiencia cardíaca
La paradoja de la obesidad, un fenómeno observado en algunos pacientes ancianos y aquellos con enfermedades crónicas como insuficiencia cardíaca, describe cómo el sobrepeso o la obesidad leve pueden proteger y asociarse con mayor supervivencia. Esta paradoja se observa también en pacientes con insuficiencia cardíaca y desfibrilador implantable (DAI). Posibles explicaciones incluyen el sesgo de tiempo de diagnóstico temprano en personas obesas, además de la cardiocaquexia y una menor carga de comorbilidades. Sin embargo, en eventos de paro cardíaco súbito extrahospitalario, la obesidad se ha asociado con una peor tasa de supervivencia, especialmente cuando se presenta junto con diabetes.
Factores de riesgo cardiovasculares tradicionales e independientes
La obesidad no solo incrementa el riesgo de factores de riesgo cardiovasculares convencionales, como la diabetes tipo 2, la enfermedad coronaria, la hipertensión y la dislipidemia, sino que también se ha asociado con el síndrome metabólico. Más de la mitad de las personas obesas presentan este síndrome, y cada uno de sus componentes contribuye al riesgo de muerte súbita cardíaca. Sin embargo, se ha observado que la obesidad, especialmente la visceral, es un marcador de riesgo independiente de muerte súbita cardíaca, independiente de factores como la hipertensión y las dislipidemias.
Actividad física y riesgo de muerte súbita cardíaca
La baja capacidad física y la inactividad física pueden actuar como factores que confunden la relación entre obesidad y muerte súbita cardíaca. La capacidad de ejercicio, o falta de ella, es un predictor importante de muerte súbita cardíaca, y estudios han sugerido que un IMC alto en individuos físicamente activos puede deberse a una mayor masa muscular en lugar de tejido adiposo. Así, aunque la actividad física es un factor atenuante, estudios en mujeres han demostrado que incluso niveles elevados de actividad física no eliminan el riesgo de muerte asociado con la obesidad.
Hallazgos clínicos y de autopsia en muerte súbita cardíaca relacionada con obesidad
En cohortes de muerte súbita cardíaca, se ha encontrado que la prevalencia de obesidad es elevada, especialmente en personas jóvenes y de mediana edad. Por ejemplo, estudios en Australia y en Oregon muestran que hasta el 55 % de los casos de muerte súbita cardíaca en personas menores de 50 años son obesas. Entre los hallazgos de autopsia en casos de muerte súbita cardíaca relacionados con obesidad, destacan la hipertrofia cardíaca y la presencia de enfermedad coronaria. En pacientes obesos, la muerte súbita cardíaca a menudo acompaña a una dilatación cardíaca, aunque persisten las dudas sobre si esta “cardiomiopatía de la obesidad” es una entidad independiente.
Remodelado cardíaco y arritmias letales en la obesidad
El remodelado eléctrico y estructural del corazón en personas obesas es una alteración frecuente que incrementa el riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca. Se han encontrado en estos pacientes intervalos QTc prolongados, una mayor actividad simpática y una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca, factores todos que pueden desencadenar arritmias letales. El remodelado estructural, caracterizado por hipertrofia y dilatación cardíaca, también está relacionado con fibrosis miocárdica, un estado que predispone a la reentrada anatómica y puede actuar como un factor disparador de arritmias.
Hipertrofia cardíaca, fibrosis y el concepto de “corazón graso”
La hipertrofia cardíaca es una de las consecuencias del exceso de peso y aumenta el riesgo de muerte súbita cardíaca. Esta hipertrofia puede conllevar a isquemia, debido a un crecimiento compensatorio insuficiente de las arterias coronarias, y a una fibrosis miocárdica, que altera la propagación de los impulsos eléctricos. Además, se ha observado una acumulación de lípidos dentro del miocardio en personas con obesidad, lo que puede llevar a una “lipotoxicidad cardíaca” y potencialmente a disfunción orgánica.
Apnea obstructiva del sueño y su relación con la muerte súbita cardíaca nocturna
La muerte súbita cardíaca en personas obesas es más probable que ocurra durante la noche, lo que podría estar asociado con una mayor prevalencia de apnea obstructiva del sueño en este grupo. La apnea obstructiva del sueño es un predictor independiente de muerte súbita cardíaca, y su gravedad influye en el riesgo. La apnea puede inducir activación parasimpática y bradiarritmias, mientras que la hipoxemia asociada aumenta la activación simpática, lo cual incrementa la frecuencia cardíaca y la presión arterial, desencadenando arritmias. Se ha demostrado que el tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) puede reducir la carga de arritmias en estos pacientes.
Intervenciones terapéuticas emergentes: Agonistas de GLP-1 y cirugía bariátrica
El uso de agonistas de GLP-1 ha mostrado beneficios en la reducción de peso y la disminución de factores de riesgo clínicos en personas con obesidad. En estudios recientes, pacientes que recibieron semaglutide, un agonista de GLP-1, presentaron una pérdida de peso significativa y una reducción en eventos cardiovasculares mayores. La cirugía bariátrica también ha demostrado ser efectiva en la reducción del riesgo cardiovascular y la mortalidad prematura, aunque aún no hay evidencia concluyente sobre su efecto específico en la reducción del riesgo de muerte súbita cardíaca.
Estrategias de prevención y estratificación del riesgo en la obesidad
La prevención y estratificación de riesgo de muerte súbita cardíaca en obesidad requieren de un enfoque multidimensional que integre biomarcadores, datos de imagen cardiovascular, medidas antropométricas avanzadas y la evaluación de la composición corporal. A pesar de que el DAI es una medida preventiva primaria, los avances en el manejo de insuficiencia cardíaca han reducido el riesgo de muerte súbita cardíaca, lo que sugiere que una evaluación combinada de factores metabólicos y de imagen podría mejorar la identificación de individuos en alto riesgo de muerte súbita cardíaca.
Conclusión: Retos y futuras direcciones en el manejo de la muerte súbita cardíaca en obesidad
La creciente prevalencia de obesidad y sus consecuencias cardiovasculares subrayan la necesidad de un enfoque preventivo para la muerte súbita cardíaca. Aunque el IMC es un marcador inicial, las medidas de obesidad visceral como la circunferencia de la cintura ofrecen una predicción más precisa del riesgo de muerte súbita cardíaca. La investigación futura debe centrarse en explorar el efecto de nuevas terapias para la obesidad en la reducción de riesgo de muerte súbita cardíaca, así como en desarrollar herramientas de estratificación del riesgo específicas para la obesidad. Además, se requiere de políticas de salud pública que aborden los factores sociales y económicos asociados a la obesidad, para mejorar la prevención temprana de la muerte súbita cardíaca y reducir el impacto de esta enfermedad en comunidades vulnerables.
Referencias:
