El envejecimiento progresivo de la población multiplica la carga de enfermedad cardiovascular (ECV) en la sociedad. Aproximadamente el 80% de las muertes cardiovasculares se producen en mayores de 65 años, y la dislipemia constituye uno de los principales factores contribuyentes a la enfermedad coronaria en este grupo etario. Aunque el tratamiento hipolipemiante —y en particular las estatinas— se ha consolidado como pilar de la prevención cardiovascular, los grandes ensayos clínicos han excluido o infrarepresentado históricamente a los pacientes de edad muy avanzada. Esta laguna de evidencia genera incertidumbre clínica real y ha derivado en recomendaciones internacionales heterogéneas para la prevención primaria en mayores de 75 años.
Esta revisión analiza de forma crítica el papel del tratamiento hipolipemiante en personas de edad avanzada, con foco en las estatinas para prevención primaria, la interpretación de los datos disponibles y un marco de decisión clínica individualizado para este grupo heterogéneo de pacientes.
Recomendaciones de las guías clínicas internacionales
La prevención secundaria en pacientes mayores goza de mayor consenso: las guías ESC/EAS 2019 y las guías ESC 2021 de prevención cardiovascular otorgan una recomendación de clase I para el tratamiento hipolipemiante con independencia de la edad, siguiendo las mismas pautas que en adultos más jóvenes. Para la estimación del riesgo en mayores de 70 años, las guías ESC 2021 recomiendan el modelo SCORE2-OP, que incorpora modificadores de riesgo específicos de la edad avanzada y la mortalidad competidora, mejorando la estratificación y el apoyo a la toma de decisiones compartida en prevención primaria.
El panorama en prevención primaria es notablemente más complejo. Las guías ACC/AHA 2018 recomiendan con clase IIb la estatina de intensidad moderada en personas ≥75 años con LDL-C entre 70–189 mg/dL. Las guías ESC 2021 aplican clase IIb únicamente en pacientes en riesgo muy alto con riesgo cardiovascular a 10 años ≥15%. La Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) no emite recomendación para mayores de 76 años por insuficiencia de evidencia, mientras que las guías japonesas de 2022 contemplan el tratamiento hipolipemiante en mayores de 75 años con hipercolesterolemia, excluyendo a los mayores de 84 años. Esta heterogeneidad refleja la incertidumbre científica existente y subraya la necesidad de un enfoque individualizado.
Un dato relevante proviene de un estudio de cohorte nacional francés que observó un incremento del 33% en el riesgo de eventos cardiovasculares tras la retirada de estatinas en prevención primaria en pacientes de 75 años. Este hallazgo refuerza la cautela ante la interrupción del tratamiento basada exclusivamente en criterios de edad.
Enfoque individualizado en el paciente anciano
El manejo del riesgo cardiovascular en personas mayores exige considerar aspectos que trascienden los valores lipídicos: comorbilidades, fragilidad, deterioro cognitivo, polimedicación, interacciones farmacológicas, esperanza de vida y preferencias del paciente. Los autores proponen un algoritmo de decisión para pacientes con dislipemia ≥80 años que estratifica el abordaje en función del tipo de prevención —primaria o secundaria—, el estado funcional y la expectativa de vida estimada.
En prevención secundaria establecida, la continuación del tratamiento se recomienda en todos los casos. En prevención primaria, el algoritmo diferencia tres escenarios: fragilidad grave o esperanza de vida inferior a 3 años (enfoque conservador sin tratamiento farmacológico), fragilidad leve o multimorbilidad con expectativa de 3 a 5 años (valorar estatina de forma individualizada) y adultos mayores robustos con expectativa superior a 5 años (iniciar o continuar estatina). En todos los casos debe evaluarse la tolerabilidad al tratamiento y monitorizarse la función hepática, la creatincinasa y la función cognitiva, considerando además los cambios farmacocinéticos propios del envejecimiento.
Evidencia de los ensayos clínicos clave
El ensayo PROSPER fue el primer gran estudio aleatorizado sobre estatinas en personas mayores. Incluyó 5.804 individuos de 70 a 82 años con historia o factores de riesgo cardiovascular, aleatorizados a pravastatina 40 mg/día o placebo durante una media de 3,2 años. La pravastatina redujo el objetivo primario compuesto de muerte coronaria, infarto de miocardio no fatal e ictus fatal o no fatal (HR 0,85; IC 95% 0,74–0,97; p=0,014), con una reducción del 24% en la mortalidad coronaria, sin impacto negativo sobre la función cognitiva ni la capacidad funcional.
El ensayo EWTOPIA 75, realizado en Japón, incluyó pacientes ≥75 años con LDL-C elevado sin antecedentes de ECV ni diabetes, aleatorizados a ezetimiba 10 mg o atención estándar. La ezetimiba redujo el objetivo primario —muerte cardiaca súbita, infarto de miocardio, revascularización coronaria o ictus— en un 34% y otros eventos cardiacos en un 40% (HR 0,66; IC 95% 0,50–0,86; p=0,002). No obstante, el análisis de subgrupos no encontró beneficio significativo en los mayores de 85 años.
Un metaanálisis que incorporó datos de 29 ensayos —con 21.492 participantes ≥75 años procedentes de ensayos con estatinas, ezetimiba e inhibidores de PCSK9— demostró que la reducción del LDL-C disminuía los eventos vasculares mayores en un 26% por cada 1 mmol/L de reducción (RR 0,74; IC 95% 0,61–0,89; p=0,0019), con resultados comparables a los observados en pacientes más jóvenes. Ninguna de las terapias hipolipemiantes analizadas se asoció a mayor riesgo de cáncer, ictus hemorrágico, diabetes de nueva aparición o deterioro neurocognitivo en esta población.
Estudios de cohortes en prevención primaria
Una cohorte danesa contemporánea de individuos de 70 a 100 años sin ECV establecida ni diabetes demostró que niveles más elevados de LDL-C se asociaban a mayor riesgo absoluto de infarto de miocardio y ECV aterosclerótica. Precisamente el grupo de 80 a 100 años presentó el mayor riesgo cardiovascular absoluto y el menor número necesario a tratar estimado a 5 años, incluso tras ajustar por la mortalidad competidora de otras causas. Esto sugiere que los más ancianos podrían ser quienes obtengan mayor beneficio absoluto del tratamiento.
Un segundo análisis mediante emulación de ensayo aleatorizado en adultos de 75 a 84 años y ≥85 años encontró reducción en la incidencia global de ECV con estatinas en ambos grupos de edad, con una reducción del riesgo estandarizado a 5 años del 1,20% (IC 95% 0,57%–1,82%) en el análisis por intención de tratar en el grupo de 75 a 84 años, y del 4,44% (IC 95% 1,40%–7,48%) en mayores de 85 años, sin incremento significativo del riesgo de miopatías ni disfunción hepática.
Ensayos en curso: STAREE y PREVENTABLE
Dos grandes ensayos aleatorizados en marcha aportarán evidencia fundamental sobre el papel de las estatinas en prevención primaria en personas mayores. El ensayo STAREE (NCT02099123) ha reclutado 18.000 individuos ≥70 años en Australia sin antecedentes de ECV, diabetes ni demencia, asignados aleatoriamente a atorvastatina 40 mg/día o placebo, con objetivos coprimarios de supervivencia libre de discapacidad y eventos cardiovasculares mayores. El ensayo concluyó en diciembre de 2023 y sus resultados están pendientes de publicación.
El ensayo PREVENTABLE (NCT04262206) reclutará 20.000 adultos ≥75 años en EE.UU. sin ECV, discapacidad ni demencia, asignados a atorvastatina 40 mg/día o placebo durante hasta 5 años en aproximadamente 100 centros, con finalización prevista en diciembre de 2026. Sus resultados serán determinantes para actualizar las guías clínicas globales sobre el uso sistemático de estatinas en prevención primaria en esta población.
Mensajes clave
- La edad cronológica por sí sola no justifica suspender el tratamiento con estatinas; la decisión debe basarse en la evaluación individualizada del riesgo cardiovascular, la fragilidad, la esperanza de vida y las preferencias del paciente.
- El ensayo PROSPER demostró una reducción del 24% en la mortalidad coronaria con pravastatina en personas de 70 a 82 años, sin deterioro cognitivo ni funcional; EWTOPIA 75 mostró una reducción del 34% en eventos cardiovasculares mayores con ezetimiba en mayores de 75 años.
- Un metaanálisis de 29 ensayos confirma que la reducción del LDL-C disminuye los eventos vasculares mayores en un 26% por cada 1 mmol/L en mayores de 75 años, sin mayor riesgo de cáncer, ictus hemorrágico ni deterioro neurocognitivo.
- Las guías internacionales difieren sustancialmente en sus recomendaciones para prevención primaria en mayores de 75 años, lo que refuerza la necesidad de un enfoque personalizado que integre fragilidad, comorbilidad, polimedicación y expectativa de vida.
- Los ensayos STAREE y PREVENTABLE ofrecerán evidencia de alto nivel para determinar si las estatinas deben recomendarse sistemáticamente en prevención primaria en adultos mayores sin comorbilidades significativas, con potencial impacto directo en futuras guías clínicas.
Relevancia y aplicación clínica
Esta revisión aborda una de las preguntas más debatidas en cardiología preventiva: hasta dónde extender el tratamiento hipolipemiante en las personas de mayor edad. La evidencia acumulada apunta a que las estatinas mantienen su eficacia en reducir eventos cardiovasculares en mayores de 70–75 años, tanto en prevención primaria como secundaria, con un perfil de seguridad favorable. La cohorte danesa, en particular, invierte la percepción habitual: los individuos de 80 a 100 años son precisamente el grupo con mayor riesgo cardiovascular absoluto y, por tanto, con mayor potencial de beneficio absoluto del tratamiento.
Desde el punto de vista clínico, la implicación más relevante es desplazar el debate desde la edad cronológica hacia la valoración geriátrica integral. El algoritmo propuesto ofrece una herramienta práctica para estratificar decisiones en pacientes con dislipemia ≥80 años, incorporando fragilidad, estado funcional, esperanza de vida y preferencias del paciente. La terapia hipolipemiante debe iniciarse idealmente antes de los 75–80 años y no interrumpirse por criterio etario aislado. En pacientes con ECV establecida, la continuidad del tratamiento es una prioridad. En prevención primaria, la decisión debe adoptarse de forma compartida, ponderando los beneficios esperados —que típicamente tardan 1–2 años en manifestarse— frente a los riesgos específicos de cada paciente, incluyendo fragilidad, polimedicación y causas competidoras de muerte.
Pendientes los resultados de STAREE y PREVENTABLE, la práctica clínica actual debe orientarse por la mejor evidencia disponible, el juicio clínico experto y la participación activa del paciente en la toma de decisiones, evitando tanto la infrautilización injustificada del tratamiento como su mantenimiento acrítico en situaciones de fragilidad avanzada o cuidados paliativos.
Referencias:
- Eur J Prev Cardiol. - Lipid-lowering therapy for cardiovascular risk management in the older patients: How far should we go?
Ramón Bover Freire
