La insuficiencia cardíaca (IC) afecta a más de 60 millones de personas a nivel mundial. Gracias a los avances en el tratamiento médico dirigido por guías (GDMT), muchos pacientes logran una estabilización de síntomas y una mejora significativa de la fracción de eyección.
El artículo ofrece un análisis exhaustivo y oportuno sobre una cuestión que está tomando creciente relevancia clínica: en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección mejorada, ¿es seguro reducir o retirar parte del tratamiento farmacológico recomendado en guías clínicas?
La revisión se registró en PROSPERO y siguió las normas PRISMA. Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos como MEDLINE, Embase y Cochrane hasta octubre de 2024 y se incluyeron estudios que informaran sobre la reducción o retirada de fármacos en pacientes adultos con IC crónica y fracción de eyección mejorada (definida como una fracción de eyección inicial ≤ 40%, un aumento absoluto ≥ 10% y una segunda medición > 40%).
Tras analizar inicialmente 5324 registros, solo 7 estudios cumplieron con los criterios de inclusión para la revisión final, de los que 4 fueron ensayos controlados aleatorizados (RTC) y 3 estudios no aleatorizados, con una muestra total de 552 pacientes. Estos datos ya anticipan una base de evidencia limitada y muy heterogénea. Se utilizaron herramientas estándar para medir la calidad estadística, como la escala Newcastle-Ottawa para los estudios no aleatorizados (dos resultaron de alta calidad y uno moderada) y la herramienta Cochrane (RoB 2) para los RTC, indicando que los cuatro tenían un bajo riesgo de sesgo.
En conjunto, solo la retirada de diuréticos de asa en pacientes con clase funcional NYHA estable (CF I) mostró un perfil favorable. En un RTC multicéntrico de 188 pacientes no hubo diferencias significativas en disnea, hospitalización, visitas a urgencias ni muerte en pacientes estables, y otro estudio pequeño no aleatorizado de 26 pacientes también apoyó su suspensión.
Por el contrario, la retirada o reducción de ARNi en 77 pacientes en un estudio observacional, se asoció a un deterioro de la fracción de eyección y más eventos cardiovasculares (mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC), así como la retirada de MRA en 70 pacientes con miocardiopatía dilatada favoreció más recaídas de la fracción de eyección y el empeoramiento sintomático.
Otro dato importante es el relacionado con la retirada de múltiples fármacos. En el estudio TRED-HF, con 51 pacientes, la tasa global de recaída alcanzó el 65% tras suspender progresivamente diuréticos, MRA, betabloqueantes e IECA/ARA-II. Sin embargo, no todos los contextos fueron negativos. En el estudio STOP-CRT, con 80 pacientes post terapia de resincronización cardiaca y fracción de eyección mejorada, el deterioro dimensional fue solo del 7,5%, aunque un 28% de los pacientes tuvo que reintroducir el tratamiento debido a comorbilidades cardiacas, lo que indica que incluso en estos casos la vigilancia debe ser extrema.
Aunque ningún estudio evaluó la retirada aislada de betabloqueantes, el ensayo CATHEDRAL-HF, que incluyó 60 pacientes, analizó la retirada de otros fármacos manteniendo carvedilol como monoterapia. Este estudio no encontró diferencias significativas en recurrencia de deterioro de fracción de eyección, hospitalización, muerte ni arritmias sostenidas frente al tratamiento convencional. Esto sugiere que carvedilol podría ser una opción de mantenimiento en casos muy seleccionados, pero la evidencia sigue siendo demasiado pequeña para generalizarla.
El estudio también reflexiona sobre otro aspecto muy interesante: la naturaleza del concepto de “mejoría miocárdica”. La recuperación de la fracción de eyección o la normalización estructural del corazón no equivalen a una resolución definitiva de la patología, sino más bien a una remisión funcional transitoria en la que tanto los mecanismos neurohormonales como celulares persisten alterados. Es por ello que interrumpir prematuramente el tratamiento farmacológico puede revertir el proceso de remodelado inverso y precipitar una nueva descompensación.
Los autores plantean que el enfoque debe pasar de la suspensión empírica de medicación a una personalización basada en biomarcadores, resonancia magnética, evaluación del strain miocárdico e incluso en el uso de inteligencia artificial para predecir qué subgrupos podrían mantener la estabilidad sin un tratamiento farmacológico completo.
El trabajo destaca además las brechas actuales en la investigación: la falta de ensayos clínicos aleatorizados de gran escala y el desconocimiento del momento óptimo para replantear las dosis de los fármacos recomendados en guías o de retirada de los mismos.
En resumen, los investigadores identifican que solo la retirada de diuréticos del asa cuenta con un respaldo sólido, y con cierta cautela, la monoterapia con carvedilol podría ser una opción segura en pacientes bien seleccionados. En contraste, la suspensión o reducción de dosis de los fármacos que actúan sobre el sistema renina‑angiotensina y los antagonistas de receptores mineralocorticoides se asociaron con mayor riesgo de recaída de la fracción de eyección y de deterioro clínico.
Se requiere de nuevos y más grandes ensayos clínicos aleatorizados para definir estrategias terapéuticas que permitan reducir la carga farmacológica de forma segura sin comprometer el pronóstico a largo plazo de los pacientes.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Minimization or withdrawal of oral pharmacotherapy in chronic heart failure patients with improved myocardial function: A systematic review.
Ana Miguel Gutiérrez
