Efectos hemodinámicos de los iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca

En este artículo se revisan los efectos hemodinámicos de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en pacientes con insuficiencia cardíaca, centrándose en la disminución de la presión de llenado ventricular izquierdo (PVI) y la presión arterial pulmonar (PAP). También se explora su efecto sobre el remodelado ventricular y el rendimiento cardíaco global, tanto en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) como en aquellos con fracción de eyección preservada (ICFEp).

Los estudios, entre ellos DAPA-HF y EMPEROR-Reduced, han demostrado que los iSGLT2 reducen significativamente la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular en pacientes con ICFEr. En pacientes con ICFEp, el efecto es más modesto, como se observó en EMPEROR-Preserved y DELIVER, donde la reducción en la hospitalización fue impulsada principalmente por una disminución en el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. A nivel fisiológico, los iSGLT2 inducen una excreción aumentada de sodio y agua, lo que mejora las condiciones hemodinámicas, pero su mecanismo subyacente sigue siendo objeto de debate.

Los resultados más consistentes se observan en la reducción de la PAP en pacientes con ICFEr, con estudios como EMBRACE-HF que muestran disminuciones rápidas y sostenidas de la PAP tras solo una semana de tratamiento. En cuanto a la PVI, los estudios son más heterogéneos; algunos, como el GLISCAR y el CAMEO-DAPA, demuestran una reducción significativa en la presión capilar pulmonar y el índice E/e’, un marcador de la PVI. Sin embargo, estudios como el CANA-HF no encontraron cambios significativos en estos parámetros.

La evidencia también sugiere que los iSGLT2 tienen efectos modestos sobre el remodelado cardíaco. Diversos estudios han documentado una disminución del volumen y la masa ventricular izquierda (VI), aunque los efectos sobre la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y el índice de tensión longitudinal global (GLS) varían. Se ha observado una reducción en los volúmenes diastólico y sistólico finales del VI en múltiples ensayos, como el SUGAR-DM-HF y el EMPA-TROPISM, lo que sugiere una mejora en la geometría y función del VI tras el tratamiento con iSGLT2. No obstante, estos efectos no son lo suficientemente pronunciados como para explicar completamente los beneficios clínicos observados, lo que indica que otros factores, como la disminución de la sobrecarga de volumen y la modulación neurohormonal, también podrían estar involucrados.

El efecto de los iSGLT2 sobre la presión arterial sistémica (PAS) también ha sido explorado, mostrando en su mayoría reducciones modestas en la PAS, especialmente en pacientes con ICFEr. El ensayo EMPEROR-Preserved y estudios como el de Sakai et al. documentaron una reducción en la PAS, aunque este efecto parece disminuir con el tiempo. En cuanto al remodelado del ventrículo derecho (VD), algunos estudios, como el de Camci et al., observaron una mejora en la función sistólica del VD, lo que podría estar relacionado con la disminución de la presión arterial pulmonar y la mejora en las condiciones hemodinámicas.

En resumen, el tratamiento con iSGLT2 ofrece beneficios hemodinámicos significativos en pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente en aquellos con ICFEr, con reducciones consistentes en la PAP y la PVI. Los efectos sobre el remodelado cardíaco son más modestos, pero contribuyen a la mejora clínica general observada en los grandes ensayos. Si bien la acción de los iSGLT2 no se explica completamente por su efecto diurético, parece que la reducción de la sobrecarga de volumen y la mejora en la función ventricular juegan un papel importante en los beneficios observados en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Referencias:

  1. Card Fail Rev. - Haemodynamic Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Treatment in Chronic Heart Failure Patients
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