Revisión de los criterios de distribución de trasplante cardiaco en España en 2023

Comentario del Autor: José González Costello

Este documento supone una aportación relevante en el mundo del trasplante cardíaco (TxC) y al mismo tiempo que revisa los criterios de distribución de 2017, explica el razonamiento que se ha seguido para llegar a los nuevos criterios de distribución del TxC en España de 2023. Estos pretenden priorizar a los pacientes en situaciones clínicas más comprometidas, pero mejorando la supervivencia tras el TxC, así como facilitar el acceso al TxC a pacientes no tributarios de DAVLD (dispositivo de asistencia ventricular de larga duración).

El artículo es el resultado de una conferencia de consenso en la que participaron cardiólogos, cirujanos cardiacos, pediatras y equipos de coordinación de trasplante de toda España, así como médicos y enfermeras de la ONT. Los objetivos de la conferencia de consenso fueron: analizar la organización y el tratamiento del paciente con insuficiencia cardiaca avanzada y shock cardiogénico en España; realizar una revisión crítica de los criterios de distribución y de urgencia para TxC que se aplican en otras organizaciones de TxC; así como comparar los resultados de los pacientes en lista y trasplantados antes y después del cambio de criterios efectuado en España en 2017; además de, por último, proponer nuevos criterios de distribución para TxC en España fruto del análisis de la evidencia disponible y una discusión multidisciplinaria.

En los nuevos criterios de distribución de 2023, que quedan bien resumidos en la figura central del artículo, se prioriza a los pacientes más graves, definidos como aquellos con soporte mecánico circulatorio biventricular respecto a los portadores de asistencia univentricular, a semejanza de Estados Unidos. Para evitar el TxC fútil, se han definido unos criterios estrictos de fracaso multiorgánico que no deben cumplir los pacientes para ser incluidos o seguir en código urgente, semejante al score de riesgo utilizado en Francia. Se ha eliminado el criterio de temporalidad del SMC que podía penalizar a aquellos pacientes que no presentaban complicaciones con el SMC inicial y evitar así una nueva cirugía con el objetivo de seguir en emergencia 0. Dada la excelente durabilidad de los asistencias circulatorias mecánicas de larga duración, parece adecuado sólo priorizar a estos pacientes ante la aparición de ciertas complicaciones como se hace en la mayoría de los países de nuestro entorno.

Como novedad, en estos criterios se han incorporado en el código urgente a pacientes con: tormenta eléctrica refractaria sin SMC, hiperinmunizados, con cardiopatías congénitas y con miocardiopatía con cámara reducida. Estos últimos (miocardiopatías hipertróficas y restrictivas) también son priorizados en otros sistemas de TxC. La razón de esta priorización es la imposibilidad de recibir tratamiento inotrópico, y que tanto ellos como los pacientes con cardiopatía congénita, tienen restringido el soporte mecánicoc circulatorio al ECMO-VA, que se asocia de forma independiente con mayor mortalidad post-TxC.

Dentro de los criterios de priorización infantil, se establece el código urgente para aquellos con cardiopatías congénitas en situación de gravedad clínica no tributarios de soporte mecánico circulatorio, con el objetivo de trasplantarlos antes y en mejor situación clínica. La implantación en España del TxC ABO incompatible en 2018 ha permitido reducir significativamente el tiempo en lista de los receptores más pequeños.

En resumen, el trasplante cardiaco sigue siendo la mejor opción terapéutica para los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que no responden al tratamiento médico convencional. Sin embargo, el TxC está limitado por el número de donantes, unos 300 al año en España, motivo por el que se debe conseguir la máxima eficiencia con los donantes disponibles. Estos nuevos criterios de distribución persiguen este objetivo, pero deberán ser re-evaluados en 3 años, para ver si se consigue.