¿Es aplicable el STRONG-HF a los pacientes más comórbidos?

El estudio STRONG-HF de 2022, uno de los más importantes sobre Insuficiencia Cardiaca, ha llevado a una reconsideración en la velocidad de titulación de medicamentos para pacientes. El estudio demostró que una titulación rápida, iniciada durante la hospitalización y sin escalonar tratamientos, no solo es segura, sino que también mejora el pronóstico al reducir la mortalidad por todas las causas a 180 días.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que este estudio se realizó en una población relativamente joven y con pocas afecciones médicas adicionales, lo que puede hacer que sus resultados no sean aplicables a la mayoría de los pacientes tratados, especialmente en Medicina Interna o Geriatría. Esto podría explicar por qué otros estudios, como el TITRATION, obtuvieron resultados diferentes, respaldando una titulación más lenta para lograr una mayor seguridad.

Para abordar esta cuestión, se realizó este subanálisis del STRONG-HF, evaluando la seguridad, las dosis alcanzadas de medicamentos y la eficacia en función del número de afecciones médicas adicionales en los 1,078 pacientes del estudio.

El primer hallazgo es que confirmamos que el estudio incluyó una población muy poco comórbida: el 64% de los pacientes tienen una o ninguna comorbilidad no cardiológica. La situación más habitual en la práctica clínica, es decir un grado de comorbilidad significativa (3 o más), solo está presente en el 11%, 122 pacientes, lo que limita la interpretación de los resultados.

El resultado más interesante es que la mejora en la supervivencia, los reingresos por insuficiencia cardiaca y la calidad de vida es independiente del nivel de comorbilidad. En este punto hay que recordar que el diseño del STRONG combinaba 2 intervenciones: por un lado la titulación rápida y por el otro un seguimiento estructurado intensivo en el periodo inmediato al alta. Los pacientes incluidos en el grupo de intervención tenían visitas programadas en las semanas 1, 2, 3 y 6 que no se agendaban en el otro grupo. Múltiples estudios previos, como el STOP-HF o el proyecto UMIPIC, nos muestran que el seguimiento estructurado en pacientes con intensa comorbilidad mejora su pronóstico tanto en reingresos como en mortalidad. Es por lo tanto difícil atribuir este beneficio en exclusiva a la titulación rápida.

En cuanto a la seguridad, en una primera visión parece que tampoco hay diferencias significativas, que una titulación rápida es segura y nos permite alcanzar dosis similares independientemente del grado de comorbilidad; pero esto hay que tomarlo con prudencia. En el grupo de mayor comorbilidad, fue necesario reducir dosis de betabloqueantes en las primeras visitas tras el alta; aunque todos salen de la hospitalización con dosis similares, a 90 días hay diferencias significativas de dosis, que luego vuelven a cerrarse a largo plazo, mostrando probablemente la necesidad de titular algo más despacio. Por otra parte, el número el número de eventos adversos aumenta con el número de comorbilidades, casi el doble en el grupo más comórbido. Si no llega a alcanzarse la significación estadística (se queda cerca, p = 0.11) es por falta de potencia y un número limitado de eventos.

Por último, a la hora de titular tratamiento nuestra principal limitación suele ser más la fragilidad que el grado de comorbilidad, y aunque ambos conceptos están muy relacionados, no son equivalentes. Nuestra experiencia es que en pacientes frágiles necesitamos una titulación más pausada con un seguimiento más estrecho para alcanzar dosis objetivo.

A pesar de estas limitaciones, este subestudio resalta la importancia del seguimiento cercano en pacientes con comorbilidades, permitiéndoles alcanzar resultados similares a los pacientes más robustos. Esto se suma a la creciente evidencia de que el seguimiento estructurado, los medicamentos modificadores de la enfermedad y la rehabilitación cardíaca son beneficiosos para pacientes complejos.

En conclusión, quizás debemos ser más prudentes en estos pacientes complejos y seguirlos más estrechamente, pero no dejemos de iniciar tratamientos previos al alta hospitalaria y titularlos lo más rápido que nos lo permita su situación.