Los RAAS (IECA, ARA2, ARNis, Espironolactona y Eplerenona) se asocian con un mayor riesgo de hiperpotasemia, particularmente entre pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y/o diabetes concomitantes.
La hiperpotasemia, e incluso el riesgo percibido de hiperpotasemia, se asocia con el uso subóptimo de RAAS, en particular, el uso subóptimo de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA).
Patiromer es un quelante de potasio (K+), que es bien tolerado y eficaz en el tratamiento de la hiperpotasemia.
Ensayos anteriores sugieren que patiromer también puede permitir el uso de RAAS, pero la experiencia en pacientes con insuficiencia cardíaca es limitada.
El ensayo DIAMOND se diseñó para evaluar si, patiromer en pacientes con ICrFEVI, con hiperpotasemia actual o con antecedentes debido a la terapia con RAASi, puede controlar simultáneamente los niveles de K+, y permitir una terapia óptima con RAASi.
Se incluyeron pacientes con ICrFEVI con aclaramiento de creatinina superior al 30 % y que tuviesen hiperpotasemia al ingreso (potasio mayor de 5) recibiendo algún RAAS o historia de hiperpotasemia mientras recibían RAAS en el último año que obligase a su suspensión.
El punto final primario fueron los niveles de potasio al final del estudio. El secundario el tiempo al primer evento de hiperpotasemia, el porcentaje de pacientes con reducción de MRA, los eventos reportados de hiperpotasemia y el win ratio morbilidad-mortalidad ajustado por hiperpotasemia.
Se randomizaron 878 pacientes a recibir patiromer vs placebo, con una edad media de 67 años, una FEVI promedio de 33 %. El 40 % tenía hiperpotasemia al ingreso y el resto historia de la misma. El 54 % usaba IECA, el 29 % ARAII, el 16 % ARNis, 97 % BB, 99 % MRAs y 6 % ISGLT2.
Los resultados mostraron que los niveles de potasio fueron significativamente más bajos en el grupo patiromer vs placebo (-0.10 mEq p=0.001). El evento hiperpotasemia ocurrió en el 13.9 % de los pacientes con patiromer vs el 19.4 % con placebo (HR 0.63). La reducción de la dosis de MRA ocurrió en el 13.9 % de los pacientes con patiromer vs el 18.9 % con placebo (HR 0.62, p=0.006). El análisis mostró unwin ratiopara morbi mortalidad asociada a la hiperpotasemia de 1.53 a favor de patiromer. Individualmente no se evidenciaron diferencias en mortalidad cardiovascular ni hospitalizaciones cardiovasculares.
En el análisis de subgrupos el beneficio es superior en el subgrupo de pacientes con ClCr de menos de 45 ml/min.
Estos datos, junto a los de ciclosilicato de sodio y zirconio, han condicionado un cambio en las guías de la ACC/AHA/HFSA del 2022, donde se recomienda el uso de quelantes de potasio, en todo paciente con IC y K> 5.5 bajo trataminto con RAASi para mejorar resultados de adherencia al tratamiento modificador de la enfermedad con un nivel de indicación IIb.
En el siguiente enlace podemos ver una interesante webinar con Javed Butler y Stefan Anker sobre los resultados de DIAMOND y la utilización de quelantes de potasio en el manejo de la hiperpotasemia en pacientes con insuficiencia cardiaca: Approaching Optimal RAASi Therapy with Use of Potassium Binders: DIAMOND Topline Results.
Referencias:
- ACC 22. - DIAMOND: Patiromer Successful in Managing Hyperkalemia in Patients Receiving RAASi For HFrEF.
Comentario del Dr. Alfonso Valle Muñoz
Jefe Servicio Cardiología. Área del Corazón. Marina Salud. Denia. Servicio de Cardiología Hospital La Salud. Valencia. Twitter: @ValleAlfonso
