Los avances más relevantes del 2018 en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca es una patología compleja, con muchas incógnitas que resolver en cuanto a etiología, factores pronósticos y tratamiento. Cada vez que se descubren nuevos fenotipos de la misma, se abren puertas para un tratamiento específico y dirigido. En este artículo se revisan los estudios sobre los avances más relevantes del 2.018.

La insuficiencia cardíaca es una patología cuyo conocimiento está floreciendo rápidamente en los últimos años, a la par que su incidencia y prevalencia aumentan debido al envejecimiento poblacional al que asistimos.

Con los avances en el diagnóstico y terapéutica de esta entidad, la tendencia será a tratar a los pacientes de una manera más personalizada, según el fenotipo de presentación e incluso el genotipo. Algunos fenotipos de esta enfermedad empiezan a concebirse como una patología poligénica, con las esperanzas puestas en identificar genes que sirvan de diana terapéutica. Este artículo permite conocer resumidamente los avances del 2.018 en el manejo de la insuficiencia cardíaca, si bien es necesario referirse a los estudios en sí mismos para entrar en profundidad acerca de las condiciones del mismo y particularidades.

Respecto a la utilidad de los biomarcadores, el estudio GUIDE-IT fue un intento fallido en demostrar el beneficio del NTproBNP para guiar el tratamiento. ¿Y la presión en la arteria pulmonar como guía del tratamiento? El CHAMPION trial tuvo resultados prometedores (reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca), pero actualmente sus resultados están siendo validados por el GUIDE-HF, un ensayo clínico de 3.600 pacientes en los que se valora si ajustar el tratamiento en función de la presión en la arteria pulmonar disminuye la morbimortalidad a los 12 meses en pacientes con insuficiencia cardíaca con función preservada y reducida.

¿Una vez recuperada la función ventricular, se debe mantener el tratamiento a largo plazo? Es la gran incógnita por responder, y 2.018 ha intentado despejarla. El TRED-HF lo ha estudiado en pacientes con miocardiopatía dilatada, y aunque con un tamaño muestral reducido (n=40, 25 pacientes en cada rama de estudio), se concluye que no debería retirarse el tratamiento (el 40% de los pacientes tuvo recaída de la disfunción). Quedan aún estudios por corroborar estos resultados, así como vislumbrar acerca de los predictores de recaída, para seleccionar aquellos pacientes en los que sea posible el desescalamiento terapéutico.

Otra línea de investigación en auge es la de la asociación de la insuficiencia cardíaca con el cáncer. Bien en conocida la cardiotoxicidad de los tratamientos oncológicos, si bien se postula una asociación independiente entre el riesgo de cáncer y de insuficiencia cardíaca.

Acerca del tratamiento de la insuficiencia cardíaca, se contempla lo siguiente:

Se dedican unas meras líneas a los nuevos conocimientos generados acerca de la rehabilitación cardíaca en estos pacientes. Los autores instan a pensar que el efecto no debe de ser tan impactante dado que muchos pacientes dejan de practicar ejercicio una vez finalizado el programa, pero quizás dicha hipótesis sea precipitada, ¿cuántas veces dejamos de hacer una actividad por otras razones distintas a no encontrarle el beneficio? La evidencia disponible respalda los beneficios en la calidad de vida y la mejora sintomática, aunque un reciente metaanálisis concluye que no se demuestran beneficios en cuanto a rehospitalizaciones o mortalidad (Cianos et al).

La enfermedad ateroesclerótica en pacientes con fracción de eyección reducida es frecuente. En marcha se encuentra el REVIVED-BCIS 2, para estudiar si la angioplastia coronaria es beneficiosa en estos pacientes. Respecto al uso de aspirina y estatinas, los estudios previos ponen en duda su beneficio y no hay nuevos estudios en este año que cambien estos resultados. Sobre la anticoagulación asociada a la antiagregación, el estudio COMPASS es uno de los primeros acercamientos al uso de rivaroxabán a dosis bajas y aspirina, con resultados que sugerían mayor reducción de mortalidad cardiovascular, infarto e ictus en pacientes con insuficiencia cardíaca (en rango medio o preservada pues excluyeron a pacientes con LVEF <30%) y enfermedad coronaria estable, si bien hacen falta más estudios consistentes. En cambio, el ATLAS-ACS estudiaba el efecto de rivaroxabán y doble antiagregación en el síndrome coronario agudo con insuficiencia cardíaca, reduciendo la mortalidad en este grupo, pero en comparación con placebo. Por ello, el COMMANDER-HF aleatorizó a pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida con descompensación reciente, a tratamiento doble antiagregante habitual o rivaroxabán a dosis bajas, con resultados neutros y desalentadores para los endpoints primarios de infarto de miocardio, ictus, mortalidad por todas las causas o eventos de insuficiencia cardíaca. De este modo, el efecto de la anticoagulación a dosis bajas parece no tener un papel a la hora de modificar el pronóstico de la insuficiencia cardíaca crónica ni aguda, al menos de momento.

El tratamiento diurético es un pilar fundamental en la insuficiencia cardíaca. El TRANSFORM-HF trial iniciado en 2.018 estudiará si es mejor la furosemida o la torasemida, de cuyos resultados estamos pendientes. Asimismo, a partir de los estudios sobre iSGLT2 que demostraron reducción en hospitalización por insuficiencia cardíaca (con LVEF>30%), se están llevando a cabo varios estudios (EMPEROR-Reduced and Preserved, DAPA-HF, DELIVER y SOLOIST) en pacientes con o sin DM 2 e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, en rango medio y reducida.

La ferroterapia en pacientes con disfunción ventricular crónica y ferropenia ha demostrado mejorar la capacidad funcional y los síntomas, pero no se dispone de literatura que respalde beneficios en morbimortalidad, por lo que están en marcha 3 estudios a este respecto (FAIR HF2, IRONMAN, HEARTFID) así como otros para estudiar la ferroterapia en insuficiencia cardíaca aguda con fracción de eyección reducida, en rango medio y preservada (AFFIRM AHF, FAIR-HFpEF respectivamente).

Las valvulopatías asociadas a insuficiencia cardíaca ensombrecen su pronóstico dado que producen sobrecarga de volumen con dilatación de cavidades. De esta manera, el tratamiento percutáneo es una opción atractiva dado que su riesgo de complicaciones es claramente menor al de una cirugía abierta. El mitraclip cuenta con dos estudios, el MITRA.FR y el COAPT, el primero con resultados neutros y el segundo (pacientes con insuficiencia mitral funcional más severa y menor disfunción ventricular) con resultados positivos en reducción de ingresos por descompensación y mortalidad, por lo que hay un tercer estudio en desarrollo (RESHAPE-HF2) que posiblemente oriente la mejor conducta a seguir.

Aún no está resuelta tampoco la controversia sobre el mejor tratamiento de la fibrilación auricular (FA) en pacientes con insuficiencia cardíaca: control del ritmo o de la frecuencia. Lo que sí es cierto es que los betabloqueantes ayudan a mejorar la función ventricular y controlan la frecuencia (aunque no tienen beneficio sobre la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección>50%), sobre todo en la FA persistente, sin aumentar la toxicidad como la digoxina y amiodarona. En casos de fibrilación auricular paroxística, el CASTLE-HF, CABANA y un metanálisis de Chen C et al, no han podido demostrar evidencia robusta a favor de la ablación de venas pulmonares para tratamiento del ritmo.

Insuficiencia cardíaca y fracción de eyección>40%: Hasta la actualidad no hay ningún tratamiento que mejore el pronóstico de estos pacientes, por lo que se emplea tratamiento sintomático y de las comorbilidades. Por esto, aún estamos expectantes acerca de los resultados del PARAGON sobre el uso del sacubitrilo-valsartan en estos pacientes. De la misma manera, estamos pendientes de los estudios SPIRRIT-HF (espironolactona como potencial reductor de morbimortalidad) y los mencionados previamente sobre los iSGLT2. Dado que en estos pacientes las presiones auriculares son excesivamente altas, se plantea el uso de dispositivos en el septo interatrial, con resultados prometedores para reducir la morbimortalidad (REDUCE LAP HF 1). Por supuesto, el mayor logro de este 2.018 en estos pacientes ha sido la amiloidosis TTR y el beneficio del tafamidis (ATTR-ACT). En estudio están otros dos agentes, el inotersen y patisiran, con resultados prometedores pero sin datos acerca de su efecto sobre la mortalidad.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: El sacubitril-valsartán ha sido una gran revolución en estos pacientes, con datos de estudios muy favorables en cuanto a mejoría del pronóstico y capacidad funcional. El PIONEER-HF ha sido uno de los más comentados de este año, pues estudió el inicio de este agente antes del alta en pacientes ingresados por una descompensación aguda, lo cual podría mejorar la adherencia de estos pacientes al tratamiento.