Estudio transversal que evaluó el tratamiento de 10.910 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. Aunque el porcentaje de utilización de los fármacos que han demostrado evidencia científica en la insuficiencia cardiaca fue alta, menos de la mitad de los pacientes alcanzaron las dosis óptimas recomendadas por las guías clínicas. En este estudio se evaluó de forma transversal pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca de 34 hospitales holandeses durante los años 2013-2016. Se dividió a los pacientes en tres grupos según fracción de eyección (reducida, rango intermedio y fracción de eyección menor de 50% medida semicuantitativamente), y se analizó el porcentaje de utilización de tratamiento médico basado en la evidencia, así como las dosis alcanzadas y el porcentaje referido de intolerancia a la medicación. Un total de 8.360 pacientes con fracción de eyección reducida fue analizado. La edad media fue de 72 años y el 64% fueron varones. La mayoría de los pacientes presentaba NYHA II y varias comorbilidades. El 80% de los pacientes estaba tratado con diurético de ASA, (mediana: 40 mg), el 84% con inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona, el 86% con betabloqueantes y el 56% con antagonistas de los receptores mineralocorticoides. La tasa de utilización de ivabradina fue baja incluso en pacientes en ritmo sinusal (7,2%). Los pacientes de mayor edad presentaron tasas de prescripción más bajas. Las dosis medianas prescritas de estos fármacos fue el 50% de la dosis objetivo en el caso de los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona, y el 25% de la dosis objetivo de betabloqueantes. La dosis mediana de la espironolactona fue de 12.5 mg. No hubo gran diferencia entre los pacientes en los que se diagnosticó la insuficiencia cardiaca antes o después del año de inclusión, salvo menor tasa de utilización de diuréticos y antagonistas receptores mineralocorticoide en los pacientes con diagnóstico reciente. Tampoco hubo diferencias significativas en la prescripción según la fracción de eyección (reducida e intermedia). Sí variaron de forma significativa las tasas de prescripción entre los distintos centros (p<0,001), así como el porcentaje referido de contraindicación de los fármacos (del 0% al 27% en algunos casos).
Comentario
La evidencia científica que apoya la utilización del tratamiento neurohormonal en la insuficiencia cardiaca con fracción eyección reducida es sólida y está ampliamente reconocida en todas las guías de tratamiento. Existen además trabajos que demuestran que una adecuada adherencia a la prescripción farmacológica por parte de los profesionales se asocia a mejores resultados clínicos (1). Aunque este trabajo muestra mejor adherencia al tratamiento que el registro americano CHAMP-HF(2), la mayoría de los registros publicados de pacientes de “vida real” muestran una tasa de prescripción menor a la obtenida en los ensayos clínicos, especialmente en el porcentaje de pacientes que alcanzan dosis objetivo. Una hipótesis que puede plantearse es la diferencia en las características de los pacientes de los ensayos clínicos. No obstante, en el 2018 DeVore AD. et al publicaron un trabajo que no mostró diferencias significativas entre las características basales de los pacientes incluidos en el estudio PARADIGM-HF Trial y en el registro CHAMP-HF(3). Es evidente que un porcentaje de pacientes no alcanza la dosis objetivo por la presencia de efectos secundarios o la intolerancia a aumento de dosis. Sin embargo, otro subestudio del CHAMP-HF mostró que en pacientes con tensión arterial >110 mmHg, el porcentaje de titulación neurohormonal se mantuvo menor del 50% (4). Estos datos junto la gran discrepancia entre distintos hospitales no justificable por las características de los pacientes pone en relieve la responsabilidad del profesional en la falta de adherencia a la prescripción. Las razones pueden ser varias, y entre ellas se destaca la inercia terapéutica y el miedo del paciente y médico a posibles efectos secundarios. Así, la conclusión final de los autores es que existe un amplio margen de mejora en la prescripción de fármacos basados en la evidencia científica, lo que hace necesaria la búsqueda de herramientas y recursos que conduzcan a una mejor optimización del tratamiento médico del paciente con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida.
Referencias:
JACC Heart Fail. Contemporary Drug Treatment of Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. The CHECK-HF Registry.
- Komajda M et al.Eur Heart J. 2005 Aug;26(16):1653-9
- Greene SJ. J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 24;72(4):351-366
- DeVore AD et al. J Am Heart Assoc 2018 Jun 12;7(12)
- Perio-Okonny FA. JACC Heart Fail. 2019
Comentario de la Dra. Marta Cobo
Cardióloga del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda. Madrid. Responsable de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Comunitaria. Colaboradora en la Unidad de Cardiopatías Familiares.
