El estudio POET cifra en 16 días de ingreso y 12.376 euros el ahorro del antibiótico oral en la endocarditis

Hasta hace pocos años, un paciente con endocarditis infecciosa izquierda pasaba en el hospital las seis semanas completas de su tratamiento, aunque llevara veinte días afebril y con la proteína C reactiva normalizada. El estudio POET demostró en 2019 que, una vez estabilizado, ese paciente puede terminar con antibiótico oral fuera del hospital sin perder eficacia. Lo que faltaba era la otra mitad de la cuenta: cuánto cuesta cada una de las dos formas de hacerlo. Esa es la cifra que acaba de publicar el análisis de costes del estudio POET en Circulation: Population Health and Outcomes [1].

La respuesta cabe en una línea: 12.376 euros menos por paciente, y 16 días de cama menos. Pero la cifra sola no sirve de mucho. Interesa saber qué entró en la cuenta, qué se quedó fuera, y hasta dónde se puede trasladar un cálculo hecho con tarifas danesas a un hospital español.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. El antibiótico oral en la endocarditis, medido en euros por el estudio POET
3. Dieciséis días menos de ingreso por paciente
4. De Dinamarca a Europa: 470 millones al año
5. Lo que el análisis deja fuera
6. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos hasta ahora

El estudio POET aleatorizó a 400 adultos con endocarditis izquierda definida por los criterios de Duke, causada por estreptococo, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa-negativos, y que ya estaban clínicamente estables tras al menos diez días de tratamiento intravenoso. A 199 se les mantuvo la vía intravenosa hasta el final y a 201 se les pasó a dos antibióticos orales de clases distintas, elegidos según la sensibilidad del microorganismo y su biodisponibilidad [2].

La variable principal, que combinaba mortalidad total, cirugía cardiaca no planificada, embolia y recidiva de la bacteriemia hasta seis meses después de terminar el tratamiento, ocurrió en el 12,1% del grupo intravenoso y en el 9,0% del oral. La diferencia fue de 3,1 puntos porcentuales (IC 95%, −3,4 a 9,6), dentro del margen de no inferioridad de 10 puntos. Ocho de cada diez pacientes del brazo oral pudieron tratarse total o parcialmente de forma ambulatoria.

Un análisis post hoc a cinco años reforzó el resultado en una dirección que nadie esperaba: la mortalidad total fue del 23,4% con la pauta oral y del 35,2% con la intravenosa (HR 0,61; IC 95%, 0,42 a 0,88) [3]. Conviene leerlo con la cautela que merece un análisis no preespecificado, pero al menos deja claro que no hay señal de daño tardío.

Con eso sobre la mesa, la guía ESC 2023 de endocarditis incorporó el paso a tratamiento oral con una recomendación de clase IIa y nivel de evidencia A, para pacientes con endocarditis izquierda por esos mismos microorganismos, tras al menos diez días de antibiótico intravenoso apropiado (o al menos siete tras cirugía cardiaca), clínicamente estables y sin datos de absceso ni de lesión valvular que exija cirugía en el ecocardiograma transesofágico [4]. La misma tabla marca con clase III las situaciones en las que no debe hacerse: microorganismos muy difíciles de tratar, cirrosis Child-Pugh B o C, embolia grave del sistema nervioso central, abscesos extracardiacos grandes sin tratar, complicaciones valvulares o posquirúrgicas graves y endocarditis en usuarios de drogas por vía parenteral. Si quieres repasar el algoritmo completo, lo tienes en la guía clínica interactiva de endocarditis infecciosa.

El registro danés POETry midió después qué pasaba al llevarlo a la práctica: de 562 candidatos posibles, 240 (43%) recibieron el paso a oral, y su estancia mediana fue de 24 días frente a 43 en los que siguieron con la vía intravenosa [5]. Es un estudio observacional con una confusión por indicación evidente, porque en el grupo intravenoso había más S. aureus, más abscesos, más portadores de marcapasos y más pacientes operados. Sirve para saber quién acaba recibiendo qué, no para comparar resultados.

Lo que nadie había puesto en euros era el precio de una cosa y de la otra.

El antibiótico oral en la endocarditis, medido en euros por el estudio POET

El trabajo que comentamos es un análisis parcial de costes hecho dentro del propio estudio POET, desde la perspectiva del proveedor hospitalario danés. Recorre a los mismos 400 pacientes desde la aleatorización hasta que terminan el tratamiento antibiótico, y contabiliza tres partidas: días de ingreso, visitas de seguimiento en consulta y coste de los antibióticos.

Los precios son públicos y están declarados. Cada día de ingreso se valoró en 879 euros, cifra facilitada por la administración financiera del servicio de cardiología del Rigshospitalet con datos de 2023 a 2026; representa el coste diario medio de un paciente con endocarditis e incluye personal e higiene, pero no medicación ni cirugía. Cada visita ambulatoria, 159 euros, con la tarifa pública del mismo periodo. Los antibióticos se valoraron según la Agencia Danesa del Medicamento con precios de 2011 a 2017, que es cuando se reclutó el estudio.

Ese detalle merece una frase propia, porque los autores lo declaran y cambia cómo hay que leer el resultado: las camas y las consultas están valoradas a precios de hoy y los antibióticos a precios de hace diez años, sin ajustar por inflación. Como el antibiótico es la partida pequeña y la cama la grande, el sesgo no altera la dirección del resultado, pero conviene no citar el coste farmacéutico como si fuera actual.

Dieciséis días menos de ingreso por paciente

Tras la aleatorización, los pacientes que siguieron con la vía intravenosa permanecieron ingresados una mediana de 19 días. Los que pasaron a tratamiento oral, 3 días. La diferencia fue de 16 días por paciente (IC 95%, 14 a 17).

Las visitas ambulatorias son la única partida que juega en contra del tratamiento oral, y es importante entenderlas bien. Los pacientes que se quedaron ingresados no tuvieron ninguna consulta durante el tratamiento, sencillamente porque estaban dentro del hospital. Los que se fueron a casa acudieron una media de 4,8 veces, dos veces por semana, para vigilar la respuesta clínica y la analítica. Esas visitas cuestan 763 euros por paciente y se restan del ahorro, no se suman.

La cuenta final por paciente queda así: 12.159 euros que se dejan de gastar en cama, más 987 euros que se dejan de gastar en antibióticos, menos 763 euros de las consultas. Total, 12.376 euros (IC 95%, 11.099 a 13.668). En los 201 pacientes del brazo oral, 2.450.409 euros.

Que el coste del antibiótico baje al pasar de la vía intravenosa a la oral no es intuitivo, porque uno tiende a pensar que las presentaciones orales son baratas y las intravenosas también. La explicación está en la dispersión: 1.296 euros de media con una desviación típica de 3.643 euros en el grupo intravenoso indica que unos pocos pacientes con pautas prolongadas de antibióticos caros arrastran la media hacia arriba. En el grupo oral la media es de 309 euros con una desviación de 441. El ahorro medio de 987 euros es real, pero es un ahorro concentrado en pocos pacientes, no un descuento que se aplique a todos por igual.

De Dinamarca a Europa: 470 millones al año

Los autores dan el salto que todo el mundo espera de un análisis de costes. En Dinamarca se diagnostican unos 700 casos de endocarditis al año y, según la tasa de elegibilidad observada en el registro POETry, unos 385 serían candidatos al paso a tratamiento oral. Aplicar la estrategia a todos ellos ahorraría 6.160 días de ingreso y 4.764.760 euros al año.

Escalado a Europa, donde se tratan unos 69.000 pacientes con endocarditis cada año, la misma tasa de elegibilidad deja unos 38.000 candidatos: 608.000 días de ingreso y alrededor de 470 millones de euros anuales.

Las multiplicaciones son correctas, y la propia carta advierte de que la generalización de los días de ingreso es más sólida que la de los euros, porque estos dependen del sistema sanitario y del grado de ocupación. Es una advertencia que conviene tomarse en serio. La cifra de 470 millones supone que todo hospital europeo tiene la misma estructura de costes que el Rigshospitalet, que todos los candidatos aceptan irse a casa, que en todos los sistemas existe una consulta capaz de ver al paciente dos veces por semana, y que la cama liberada se cierra o se destina a otro paciente en vez de quedarse vacía. Ninguna de esas cuatro cosas es automática.

Lo que el análisis deja fuera

El propio título lo llama análisis parcial, y los autores enumeran lo que no entró: microbiología, pruebas de imagen, procedimientos, cirugía, atención domiciliaria, rehabilitación y cualquier coste social, incluida la pérdida de productividad. Tampoco se recogió la variación individual en el consumo de recursos.

Vale la pena ver hacia dónde empuja cada omisión. Excluir la atención domiciliaria y la rehabilitación infravalora el coste del brazo oral, porque parte del cuidado se traslada al domicilio y alguien lo asume. Excluir los costes sociales, en cambio, infravalora el coste del brazo intravenoso, porque dos semanas y media más de hospital tienen un precio en incapacidad laboral y en pérdida funcional, sobre todo en pacientes mayores. Con una edad media de 67 años, buena parte de la cohorte estaba fuera del mercado laboral, así que probablemente pesa más lo primero que lo segundo. En cualquier caso, la cifra de 12.376 euros es el ahorro para el hospital, no el ahorro para la sociedad.

Hay una última precisión que cambia bastante la percepción del resultado. Los 16 días son días de ingreso contados desde la aleatorización, no la estancia total del episodio. La aleatorización llegó una mediana de 17 días después del diagnóstico, cuando el paciente ya estaba estable. La fase inicial, con su ecocardiograma transesofágico, sus hemocultivos y su vigilancia estrecha, sigue haciéndose ingresado y no se toca. El paso a tratamiento oral acorta la segunda mitad del ingreso, no todo el ingreso.

Qué cambia en la práctica diaria

El dato que más ayuda a calibrar esta cifra no está en la carta, sino en un registro nacional danés publicado en 2024. Comparó a 3.008 pacientes con endocarditis atendidos antes de la publicación del estudio POET con 1.740 atendidos después: la estancia mediana bajó de 41 a 33 días, es decir, 8 días, sin cambios en la mortalidad a 180 días (27,5% frente a 28,3%) y con menos recidivas de bacteriemia (3,5% frente a 1,6%) [6].

Ocho días, no dieciséis. En un país que participó en el estudio, con los mismos investigadores empujando la implantación y con menos de la mitad de los candidatos recibiendo realmente la pauta oral. Si vas a llevar esta cifra a una comisión de dirección, la honesta es la de 8 días por paciente atendido, no la de 16 por paciente aleatorizado. La distancia entre ambas no es un fallo del análisis: es lo que separa un ensayo de un servicio.

Y hay un segundo elemento que aparece el mismo día que este análisis de costes, aunque la carta no lo cite. El estudio POET II aleatorizó a 508 pacientes estabilizados a suspender el antibiótico según la respuesta clínica o a completar la duración estándar de cuatro a seis semanas [7]. La duración total mediana bajó de 41 a 26 días, con no inferioridad en la variable de seguridad combinada (8,2% frente a 10,7%; diferencia de −2,4 puntos; IC 95%, −7,7 a 2,7), pero con más recidivas: 5,1% frente a 1,6% (P = 0,04), y con la señal concentrada en la endocarditis por E. faecalis, cuyo reclutamiento se interrumpió antes de alcanzar el tamaño previsto.

Esa combinación define el terreno de juego actual. Sacar al paciente del hospital y pasarlo a antibiótico oral es la parte del ahorro que ya tiene aval de guía, no aumenta las recidivas y libera la cama. Acortar además la duración total del tratamiento ahorra más, pero compra ese ahorro con recidivas. No son la misma decisión y no deberían presentarse juntas ante un comité de farmacia.

En nuestro entorno, la endocarditis no es una enfermedad marginal ni estable: en España se registraron 16.867 episodios entre 2003 y 2014, con una tasa que subió de 2,72 a 3,49 por 100.000 personas-año y una mortalidad intrahospitalaria del 20,4% [8]. Sobre esa base, lo que hay que trasladar de este trabajo no son los euros daneses, sino la pregunta operativa: cuántos de tus pacientes con endocarditis cumplen hoy los criterios de estabilidad de la clase IIa A, y qué te falta para que puedan irse a casa. Casi siempre la respuesta es una agenda de consulta con dos huecos semanales y un circuito de analítica rápida, no un fármaco nuevo.

Mensajes clave

• El análisis de costes del estudio POET cifra el ahorro del paso a antibiótico oral en 12.376 euros por paciente (IC 95%, 11.099 a 13.668) y 16 días de ingreso, contados desde la aleatorización y no desde el diagnóstico.
• El ahorro viene casi todo de la cama: 12.159 euros. Los antibióticos aportan 987 euros y las consultas de seguimiento restan 763 euros.
• Es un análisis parcial desde la perspectiva del hospital: quedan fuera imagen, microbiología, cirugía, atención domiciliaria y costes sociales.
• En la práctica real danesa la estancia bajó 8 días, la mitad de lo que sugiere el ensayo, sin cambios en la mortalidad y con menos recidivas de bacteriemia.
• La guía ESC 2023 respalda el paso a tratamiento oral con clase IIa y nivel de evidencia A en pacientes estables con endocarditis izquierda por los microorganismos habituales, y lo desaconseja con clase III en cirrosis avanzada, embolia grave del sistema nervioso central, abscesos sin tratar y endocarditis en usuarios de drogas por vía parenteral.

Relevancia y aplicación clínica

La utilidad de este trabajo no está en la cifra concreta, que es danesa y de un solo hospital, sino en dónde coloca el argumento. Durante años, la conversación sobre el paso a tratamiento oral en la endocarditis se libró en el terreno de la seguridad, y ahí ya está resuelta desde 2019 y refrendada por la guía de 2023. Lo que faltaba era enseñar la factura de no hacerlo, y ahora está: unos 12.000 euros por paciente que se quedan en la cama de un enfermo que está afebril y con la analítica normal.

Para llevarlo a tu servicio, hay tres cosas que hacer y ninguna es farmacológica. La primera, revisar cuántos de tus pacientes con endocarditis cumplen los criterios de estabilidad y no se están yendo a casa. La segunda, comprobar si el cuello de botella es clínico o de agenda, porque la pauta exige ver al paciente dos veces por semana y eso hay que tenerlo montado antes de prometerlo. La tercera, presentar el número honesto: los 8 días de reducción medidos en la vida real convencen más que los 16 del ensayo, y no dejan margen para que alguien te acuse después de haber vendido humo.

Un último apunte de método, por si te toca defenderlo. Este es el segundo movimiento de una estrategia, no el primero: el antibiótico oral en la endocarditis izquierda ya había demostrado en el estudio POET que no empeora los resultados, y sólo por eso tiene sentido preguntarse cuánto ahorra. El orden importa, porque un ahorro que se apoya en una eficacia no demostrada no es un ahorro, es un recorte.

Preguntas frecuentes

¿Qué pacientes con endocarditis pueden pasar a antibiótico oral?
Los que tienen endocarditis izquierda por estreptococo, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa-negativos, llevan al menos diez días de tratamiento intravenoso apropiado (o siete tras cirugía cardiaca), están clínicamente estables y no muestran absceso ni lesión valvular que exija cirugía en el ecocardiograma transesofágico. Es una recomendación de clase IIa con nivel de evidencia A de la guía ESC 2023.

¿Cuánto se ahorra realmente al pasar a antibiótico oral?
En el estudio POET, 12.376 euros por paciente con tarifas danesas. En la práctica real de ese mismo país, la estancia bajó 8 días por paciente y no 16, así que el ahorro económico observado es aproximadamente la mitad del calculado en el ensayo. Los días de ingreso son la magnitud que mejor se traslada a otros sistemas sanitarios; los euros, no.

¿Es seguro acortar además la duración total del tratamiento antibiótico?
El estudio POET II recortó la duración mediana de 41 a 26 días sin aumentar la mortalidad, la cirugía no planificada ni la embolia sintomática, pero con más recidivas de bacteriemia o endocarditis: 5,1% frente a 1,6%. La señal fue mayor en la infección por E. faecalis. Es una decisión distinta de la de pasar a la vía oral y hay que tomarla por separado.

¿Qué seguimiento necesita el paciente que se va a casa con antibiótico oral?
En el estudio POET, revisión en consulta dos o tres veces por semana hasta completar el tratamiento, lo que se tradujo en una media de 4,8 visitas por paciente, y un ecocardiograma transesofágico de control entre uno y tres días antes de terminar el antibiótico. Sin esa estructura de seguimiento, la estrategia no es la misma que la que se estudió.

Bibliografía recomendada

1. Kader N, Pries-Heje MM, Hjulmand J, Ihlemann N, Bruun NE, Povlsen JA, et al. Costs of oral step-down antibiotic treatment versus intravenous hospital antibiotic treatment in patients with endocarditis: cost analysis from the POET randomized trial. Circ Popul Health Outcomes. 2026:e014059. PMID 42663033
2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, Madsen T, Elming H, Jensen KT, et al. Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med. 2019;380(5):415-424. PMID 30152252
3. Pries-Heje MM, Wiingaard C, Ihlemann N, Gill SU, Bruun NE, Elming H, et al. Five-year outcomes of the Partial Oral Treatment of Endocarditis (POET) trial. N Engl J Med. 2022;386(6):601-602. PMID 35139280
4. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. PMID 37622656
5. Pries-Heje MM, Hjulmand JG, Lenz IT, Hasselbalch RB, Povlsen JA, Ihlemann N, et al. Clinical implementation of partial oral treatment in infective endocarditis: the Danish POETry study. Eur Heart J. 2023;44(48):5095-5106. PMID 37879115
6. Østergaard L, Pries-Heje MM, Voldstedlund M, Bruun NE, Povlsen JA, Køber N, et al. Length of hospital stay for endocarditis before and after the Partial Oral Treatment of Endocarditis trial. J Am Coll Cardiol. 2024;84(23):2293-2304. PMID 39603750
7. Bundgaard H, Pries-Heje M, Hjulmand J, Hasselbalch R, Jørgensen PG, Fanø S, et al. Response-tailored or standard-duration antibiotic treatment for infective endocarditis. N Engl J Med. 2026. PMID 42663314
8. Olmos C, Vilacosta I, Fernández-Pérez C, Bernal JL, Ferrera C, García-Arribas D, et al. The evolving nature of infective endocarditis in Spain: a population-based study (2003 to 2014). J Am Coll Cardiol. 2017;70(22):2795-2804. PMID 29191329