Situaciones especiales en las arritmias

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 de FA (apartado 6.2.1), los anticoagulantes directos mantienen su eficacia y su seguridad frente a los antagonistas de la vitamina K en la enfermedad renal crónica leve o moderada (aclaramiento de creatinina >30 mL/min), con los ajustes de dosis de cada uno. En Europa están aprobadas dosis reducidas de rivaroxabán, apixabán y edoxabán con aclaramiento de 15-29 mL/min, con pocos pacientes de ese tramo en los estudios frente a los antagonistas de la vitamina K; el dabigatrán, que depende más de la eliminación renal, está contraindicado por debajo de 30. La guía pide empezar con cuidado y revisar con regularidad la anticoagulación del paciente con la función renal alterada.

La nota de la tabla 10 de la guía cuenta la enfermedad renal crónica entre los marcadores que modifican el riesgo de ictus, además de los de la escala CHA₂DS₂-VA; y la figura 10 sitúa la insuficiencia renal grave, la diálisis y el trasplante renal entre los factores de riesgo hemorrágico que no se pueden modificar. Los cortes de las fichas técnicas son de aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault), no de filtrado estimado.

La anticoagulación

• IAAnticoagulante directo antes que antagonista de la vitamina K, salvo prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IIIBDosis reducida de un anticoagulante directo, solo si se cumplen los criterios de ese fármaco: si no, más ictus evitables.

• Lo que dicen las fichas técnicas: con aclaramiento de 15-29 mL/min, apixabán 2,5 mg cada 12 horas, rivaroxabán 15 mg al día con precaución y edoxabán 30 mg al día; el dabigatrán está contraindicado por debajo de 30 mL/min. Por debajo de 15 mL/min o en diálisis, ninguno de los cuatro está recomendado (el dabigatrán, contraindicado).
• Acenocumarol y warfarina no se ajustan por el filtrado: la ficha técnica del acenocumarol lo contraindica en la insuficiencia renal grave cuando el riesgo hemorrágico supera al trombótico y pide precaución en la moderada; la de la warfarina lo contraindica con lesiones graves del parénquima renal.
• Cuándo se calcula el aclaramiento: la ficha técnica del dabigatrán lo pide antes de empezar y, con insuficiencia renal leve o moderada o con más de 75 años, al menos una vez al año; la del edoxabán, antes de empezar y cuando se sospeche un cambio. Las tablas por tramos de los cuatro, en C3, por función renal.

En la hemodiálisis: los estudios

La guía ESC 2024 de FA cita tres estudios pequeños, sin recomendación graduada. Ninguna ficha técnica recomienda un anticoagulante directo en diálisis: estas pautas están fuera de ficha técnica.

• Estudio RENAL-AF (Circulation 2022): 154 pacientes en hemodiálisis con CHA₂DS₂-VASc ≥2, apixabán 5 mg cada 12 horas (2,5 mg desde los 80 años o con 60 kg o menos) frente a warfarina. Se paró antes de tiempo por dificultades para reclutar. Al año, hemorragia mayor o clínicamente relevante no mayor en el 32% frente al 26% (HR 1,20; IC 95% 0,63-2,30) e ictus o embolia sistémica en el 3,0% frente al 3,3%; sus autores concluyen que no tuvo potencia para sacar conclusiones. La warfarina estuvo en rango el 44% del tiempo.
• Estudio AXADIA-AFNET 8 (Circulation 2023): 97 pacientes en hemodiálisis, apixabán 2,5 mg cada 12 horas frente a fenprocumón (INR 2-3). El objetivo de seguridad (hemorragia mayor o clínicamente relevante no mayor, o muerte) se dio en el 45,8% frente al 51,0% (HR 0,93; IC 95% 0,53-1,65), sin demostrar la no inferioridad; el de eficacia, en el 20,8% frente al 30,6% (p = 0,51).
• Estudio Valkyrie (J Am Soc Nephrol 2021): 132 pacientes en hemodiálisis, rivaroxabán 10 mg al día, con o sin vitamina K2, frente a un antagonista de la vitamina K. Con rivaroxabán solo, menos eventos cardiovasculares mortales y no mortales (HR 0,41; IC 95% 0,25-0,68) y menos hemorragias mayores o con riesgo vital (HR 0,39; IC 95% 0,17-0,90).

Frecuencia, ritmo y dispositivos

Varios antiarrítmicos y frenadores cambian con el riñón (entre ellos el sotalol, la flecainida, la dronedarona, el atenolol y la digoxina): la dronedarona está contraindicada con aclaramiento <30 mL/min, y el sotalol se evita por debajo de 10 (la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares lo contraindica ya por debajo de 30). Cada tramo, en C3. En la hemodiálisis, el acceso venoso y el riesgo de infección de la bolsa cuentan al elegir el marcapasos:

• IIaBMarcapasos sin cables como alternativa al transvenoso si no hay acceso venoso por las extremidades superiores o el riesgo de infección de la bolsa es alto, como en la infección previa y en la hemodiálisis.

Para profundizar

• En este ESPACIOC3 · Dosis por función renal: los cuatro anticoagulantes directos y los antiarrítmicos
• En este ESPACIOB3 · Calculadoras de arritmias: el aclaramiento de creatinina con la dosis de cada anticoagulante
• En este ESPACIOI3 · Marcapasos sin cables
• Artículo · 07/10/2026Dosis de rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán: tablas por indicación y ajuste renal
• Artículo · 18/04/2024Fibrilación auricular y enfermedad renal crónica: Etiología y tratamiento
• Artículo · 21/04/2023Anticoagulantes orales directos frente a warfarina en el espectro de la función renal
• Artículo · 10/10/2019El desfibrilador automático implantable fracasa en la prevención primaria de la muerte súbita cardiaca en paciente en diálisis con fracción de eyección mayor del 35%
• PubMedEstudio RENAL-AF (Circulation 2022)
• PubMedEstudio AXADIA-AFNET 8 (Circulation 2023)
• PubMedEstudio Valkyrie (J Am Soc Nephrol 2021)

Qué cambia

La guía ESC 2024 de FA (apartado 9.13) define la multimorbilidad como dos o más enfermedades diagnosticadas a la vez, y la fragilidad como más vulnerabilidad y menos capacidad para responder a un estrés o a un evento agudo; las dos se asocian a peores resultados. La FA del paciente frágil recibe menos anticoagulación y menos control del ritmo: en los datos que cita la guía, la anticoagulación se inicia menos con cada año de edad (OR 0,98 por año), con demencia (OR 0,57) y con fragilidad (OR 0,74). La guía añade que los datos observacionales a favor de anticoagular a estos pacientes están limitados por el sesgo de prescripción.

En la CHA₂DS₂-VA, tener 75 años o más suma 2 puntos y de 65 a 74 años, 1 (tabla 10): desde los 75 años, el riesgo tromboembólico es ya elevado por la edad.

• ICComprobar el ritmo en cada contacto con el sistema sanitario desde los 65 años, para detectar antes la FA.
• IIaBCribado poblacional con ECG prolongado desde los 75 años, o desde los 65 con otros factores de la CHA₂DS₂-VA.

La anticoagulación

• ICUna CHA₂DS₂-VA de 2 o más indica un riesgo tromboembólico elevado para decidir la anticoagulación.
• IIIBLas escalas de riesgo hemorrágico no deben usarse para decidir empezar o retirar la anticoagulación.
• IBValorar y tratar los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo candidato a la anticoagulación.
• IIIBDosis reducida de un anticoagulante directo, solo si se cumplen los criterios de ese fármaco.
• IIbBDesde los 75 años, con un antagonista de la vitamina K estable y en rango y polifarmacia, puede considerarse mantenerlo en lugar de cambiar a un anticoagulante directo, para no aumentar las hemorragias.

• Lo que dicen las fichas técnicas: la edad entra en la dosis de dos de los cuatro directos. Con apixabán, tener 80 años o más es uno de los tres criterios: con otro (60 kg o menos, o creatinina ≥1,5 mg/dL), 2,5 mg cada 12 horas. Con dabigatrán, 110 mg cada 12 horas desde los 80 años, y entre los 75 y los 80, 150 o 110 mg según una evaluación individual. Rivaroxabán y edoxabán no se ajustan por la edad. Acenocumarol: dosis más bajas desde los 65 años, con más controles del INR; warfarina: dosis iniciales bajas.
• La dosis de 15 mg de edoxabán no está autorizada sola: su ficha técnica dice que «no está indicado como monoterapia ya que puede dar lugar a una disminución de la eficacia» y que solo se usa al pasar de edoxabán 30 mg a un antagonista de la vitamina K.
• La figura 10 de la guía cuenta el riesgo de caídas entre los factores de riesgo hemorrágico potencialmente modificables, y la edad y el deterioro cognitivo o la demencia entre los que no se modifican, que piden revisar al paciente más a menudo y con un equipo multidisciplinar.
• Las tablas por edad y peso, en C3, por edad y peso.

Lo que dicen los estudios

• Estudio FRAIL-AF (Circulation 2024), la referencia de R-031: 1.330 pacientes de 75 años o más con fragilidad (indicador de fragilidad de Groningen ≥3; media de edad, 83 años), estables con un antagonista de la vitamina K guiado por el INR, aleatorizados a cambiar a un anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (NOAC, en la nomenclatura del estudio) o a seguir igual. Excluyó el filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m² y la que el estudio llama FA valvular. Se paró por futilidad tras 163 eventos: con el cambio hubo más hemorragias mayores o clínicamente relevantes no mayores (HR 1,69; IC 95% 1,23-2,32), sin menos tromboembolias (HR 1,26; IC 95% 0,60-2,61).
• Estudio ELDERCARE-AF (N Engl J Med 2020): 984 pacientes japoneses de 80 años o más con FA no valvular a los que no se consideraba candidatos a la anticoagulación con las dosis aprobadas, edoxabán 15 mg al día frente a placebo. Ictus o embolia sistémica, 2,3% frente a 6,7% al año (HR 0,34; IC 95% 0,19-0,61); hemorragia mayor, 3,3% frente a 1,8% (HR 1,87; IC 95% 0,90-3,89; p = 0,09), con más hemorragia digestiva. En España, esa dosis está fuera de ficha técnica (ver arriba).

Frecuencia y ritmo

• IIaBControl laxo de la frecuencia (en reposo, por debajo de 110 lpm) como objetivo inicial; más estricto si siguen los síntomas.
• IIaBAblación del nodo AV con marcapasos si no responde o no es candidato a un control intensivo de la frecuencia y del ritmo.
• IIaBControl del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico en pacientes seleccionados con riesgo tromboembólico.

• La guía ESC 2024 de FA (apartado 7.1.4) recuerda que la evidencia de la ablación del nodo con marcapasos procede sobre todo de pacientes mayores: el marcapasos se implanta unas semanas antes de la ablación, con una frecuencia inicial de 70-90 lpm.
• Lo que piden las fichas técnicas en el mayor: digoxina, dosis más bajas, concentraciones regulares y evitar la hipopotasemia; flecainida, inicio con 50 mg cada 12 horas como máximo; amiodarona, empezar con la dosis más baja; dronedarona, desde los 75 años con comorbilidades, vigilancia de los signos de insuficiencia cardiaca y del ECG.

Para profundizar

• En este ESPACIOC3 · Dosis por edad y peso
• En este ESPACIOB3 · Calculadoras de arritmias: la CHA₂DS₂-VA
• En este ESPACIOI3 · Ablación del nodo y estimulación
• Artículo · 02/09/2025Switch de AVK a ACOD en paciente frágil con FA. Subestudio del COMBINE-AF vs estudio FRAIL-AF
• Artículo · 24/04/2026¿Cambio de warfarina a ACOD en el anciano frágil con FA?: datos de un registro coreano
• Artículo · 24/05/2023Cómo manejar las arritmias en el paciente frágil: consenso EHRA/ESC 2023
• Artículo · 01/09/2026Marcapasos y ablación del nodo AV frente a ablación de venas pulmonares en el anciano, estudio ABLATE versus PACE
• Vídeo · 22/02/2021Anticoagulación en paciente anciano y uso de anticoagulantes directos en esta población
• PubMedEstudio FRAIL-AF (Circulation 2024)
• PubMedEstudio ELDERCARE-AF (N Engl J Med 2020)

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 de FA (apartado 9.8), la FA es una de las arritmias más frecuentes del embarazo y su prevalencia aumenta con la edad materna y con el número de mujeres con cardiopatía congénita en edad fértil; se asocia a más mortalidad. El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad: el riesgo tromboembólico se valora con las mismas reglas que fuera de él. La guía pide un equipo con ginecología, neonatología, anestesia y cardiología con experiencia en medicina materna y, antes del embarazo, consejo sobre los riesgos de la anticoagulación y de los fármacos (la teratogenia), la anticoncepción y el cambio a tiempo a fármacos seguros.

La anticoagulación

• ICAnticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular o con antagonista de la vitamina K (este, ni en el primer trimestre ni desde la semana 36) en la gestante con FA y riesgo tromboembólico elevado.

• ICAnticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular en la gestante con FA persistente o permanente y riesgo tromboembólico elevado.
• IIICLos anticoagulantes directos no se recomiendan durante el embarazo.

• Lo que explica la guía ESC 2024 de FA: las heparinas no atraviesan la placenta; el antagonista de la vitamina K se evita en el primer trimestre (aborto y teratogenia) y desde la semana 36 (hemorragia intracraneal fetal si el parto se adelanta), y el parto vaginal está contraindicado mientras se toma. Una exposición accidental a un anticoagulante directo no justifica recomendar la interrupción del embarazo.
• Lo que dicen las fichas técnicas: acenocumarol y warfarina están contraindicados en el embarazo; rivaroxabán y edoxabán, en el embarazo y la lactancia; con apixabán, «es preferible evitar» su uso en el embarazo; el dabigatrán no debe usarse salvo que sea claramente necesario. Con rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán, la mujer en edad fértil debe evitar el embarazo; con acenocumarol, usar un anticonceptivo eficaz.
• La lactancia, según las fichas técnicas: rivaroxabán y edoxabán están contraindicados; con dabigatrán se interrumpe la lactancia natural; con apixabán hay que decidir entre la lactancia y el tratamiento; el acenocumarol pasa a la leche en pequeñas cantidades (se controla el INR de la madre y se recomienda dar al lactante 1 mg de vitamina K1 a la semana como prevención) y la warfarina prácticamente no se detecta en ella. Cada fármaco en el embarazo y la lactancia, en la guía interactiva de fármacos cardiovasculares en el embarazo (ESC 2025), en «Para profundizar».
• Guía y ficha técnica no coinciden en el antagonista de la vitamina K del segundo trimestre: R-114 lo admite y sus fichas técnicas españolas lo contraindican en el embarazo. La guía ESC 2025, posterior, recomienda para la FA la heparina de bajo peso molecular (clase I, nivel de evidencia C), sin el antagonista. Con la contraindicación de las fichas técnicas, la pauta que queda es la heparina de bajo peso molecular.

Frecuencia y ritmo

• ICCardioversión eléctrica inmediata con inestabilidad hemodinámica o FA preexcitada.
• ICBetabloqueante beta-1 selectivo para controlar la frecuencia, salvo el atenolol.
• IIaCDigoxina si el betabloqueante no es eficaz o no se tolera.
• IIaCCardioversión eléctrica de la FA persistente en la gestante con miocardiopatía hipertrófica.
• IIbCIbutilida o flecainida intravenosas para terminar la FA en la gestante estable con el corazón estructuralmente normal.
• IIbCFlecainida o propafenona para el control del ritmo a largo plazo si los frenadores no son eficaces o no se toleran.

• ICBetabloqueante intravenoso (por ejemplo, metoprolol) como primera opción para frenar en agudo la FA con FEVI conservada y respuesta ventricular rápida.
• IIaCDigoxina o verapamilo intravenosos (este, con FEVI conservada) como segunda opción en la FA o el flúter con respuesta rápida.
• IIbCIbutilida o flecainida para terminar la FA o el flúter sin cardiopatía estructural.
• ICBetabloqueante beta-1 selectivo, salvo el atenolol, para la frecuencia en la FA, el flúter o la taquicardia auricular focal.
• IIaCDigoxina o verapamilo si el betabloqueante falla o no se tolera.
• IIaCFlecainida con betabloqueante para el control del ritmo de la FA a largo plazo.
• IIbCSotalol para el ritmo de la FA y el flúter, vigilando los factores de proarritmia como fuera del embarazo.

• Dónde difieren las dos guías: para el ritmo a largo plazo, la ESC 2024 de FA da a la flecainida o la propafenona clase IIb, nivel de evidencia C, si fallan los frenadores; la ESC 2025 de embarazo, posterior, da a la flecainida con betabloqueante clase IIa, nivel de evidencia C, y añade el sotalol (IIb, C).
• Lo que dicen las fichas técnicas: amiodarona, contraindicada en el embarazo salvo que los beneficios superen los riesgos, y en la lactancia; dronedarona, no recomendada en el embarazo ni en la mujer fértil sin anticoncepción; flecainida, propafenona y sotalol, solo si el beneficio supera al riesgo (con sotalol, vigilar al recién nacido 48-72 horas si no se suspende 2-3 días antes del parto); bisoprolol, solo si es estrictamente necesario, con vigilancia del flujo uteroplacentario y del crecimiento fetal; metoprolol, solo si es claramente necesario, a la dosis más baja y suspendido 2-3 días antes del parto; diltiazem, no recomendado (y en la lactancia, evitarla); verapamilo, «es preferible evitar» su uso; digoxina, la dosis puede ser menos predecible y algunas gestantes necesitan más. En la lactancia, la amiodarona está contraindicada y con dronedarona no se da el pecho durante el tratamiento ni en los 7 días siguientes.

Otras arritmias, dispositivos y ablación

• ICCardioversión eléctrica inmediata de la taquicardia supraventricular con inestabilidad hemodinámica.
• ICManiobras vagales y adenosina intravenosa para la taquicardia supraventricular estable.
• ICFlecainida o propafenona para prevenir las arritmias en la gestante con síndrome de Wolff-Parkinson-White.
• ICCardioversión eléctrica inmediata de la taquicardia ventricular, estable o inestable.
• ICSi en el embarazo está indicado un DAI, un marcapasos o una resincronización, implantarlo con la mejor protección frente a la radiación.
• IIaCSi hay que hacer una ablación en el embarazo, sistemas de mapeo y navegación sin fluoroscopia.
• IIbCAblación de la taquicardia supraventricular recurrente y sintomática prolongada, o con contraindicación de los fármacos.

• ICAblación en la mujer con taquicardia supraventricular sintomática recurrente que planea un embarazo.

La guía ESC 2024 de FA añade que la ablación se evita normalmente en el embarazo y que es factible sin radiación, con fluoroscopia mínima o nula, en los casos refractarios. Las canalopatías en el embarazo y el posparto (el betabloqueante en el QT largo), en canalopatías y miocardiopatías arritmogénicas.

Para profundizar

• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Fármacos Cardiovasculares en el Embarazo ESC 2025
• En este ESPACIOH3 · Canalopatías: el embarazo y el posparto en el QT largo
• En este ESPACIOH4 · Las arritmias en urgencias: la cardioversión y la FA preexcitada
• Artículo · 30/05/2023Cómo tratar las arritmias durante el embarazo: consenso de expertos HRS 2023
• Artículo · 24/03/2014Trascendencia clínica de Embarazo en pacientes con Síndrome de Brugada

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 de FA (apartado 9.12), todos los tipos de cáncer aumentan el riesgo de FA, con una prevalencia del 2% al 28%. La FA puede ser el indicio de un cáncer oculto y aparecer con la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia; la cirugía de pulmón se sigue de FA en el 6-32% y la colectomía, en el 4-5%. Con cáncer, la FA duplica el riesgo de tromboembolia sistémica y de ictus y multiplica por seis el de insuficiencia cardiaca; y el cáncer aumenta la mortalidad y la hemorragia mayor del paciente con FA. Una hemorragia con anticoagulantes puede descubrir un cáncer.

Las escalas de riesgo pueden infraestimar el riesgo tromboembólico, y en algunos cánceres el de hemorragia supera al de tromboembolia: la guía pide estratificar a cada paciente según el tipo, el estadio, el pronóstico y el riesgo hemorrágico, y reevaluarlo con frecuencia, porque cambian en poco tiempo. La nota de la tabla 10 cuenta el cáncer entre los marcadores que modifican el riesgo de ictus.

La anticoagulación

• IIaCLa CHA₂DS₂-VASc para estratificar el riesgo de ictus, sabiendo que puede infraestimarlo.
• ICAnticoagulación a largo plazo con CHA₂DS₂-VASc ≥2 en el varón o ≥3 en la mujer.
• IIaCAnticoagulación a largo plazo con CHA₂DS₂-VASc de 1 en el varón o de 2 en la mujer.
• IIbCCon CHA₂DS₂-VASc de 0 en el varón o de 1 en la mujer, puede considerarse la anticoagulación terapéutica, tras valorar el riesgo hemorrágico, si hay factores del cáncer que aumentan el riesgo trombótico.
• ICReevaluar el riesgo tromboembólico y el hemorrágico durante el seguimiento.
• IIaBAnticoagulante directo antes que heparina de bajo peso molecular o antagonista de la vitamina K, sin riesgo hemorrágico alto, interacciones importantes ni disfunción renal grave (y sin prótesis mecánica ni estenosis mitral moderada o grave).
• IIaCHeparina de bajo peso molecular en el cáncer activo con FA que no es candidato a un anticoagulante directo.
• IIbCCierre de la orejuela con contraindicación para la anticoagulación a largo plazo y esperanza de vida >12 meses.
• IIICNi antiagregantes ni heparina a dosis profilácticas para prevenir el ictus.

• Los factores del cáncer que suben el riesgo trombótico (nota de la tabla 31): proteinuria >150 mg/24 h, filtrado <45 mL/min/1,73 m², IMC ≥30 kg/m² o trombofilia; cáncer de páncreas, estómago, ovario, cerebro o pulmón, o mieloma múltiple; enfermedad metastásica; y tratamientos como los alquilantes, las antraciclinas, el bevacizumab, la capecitabina, el 5-fluorouracilo, la gemcitabina, el metotrexato, los inhibidores del EGFR, el carfilzomib o los taxanos, entre otros. Cáncer activo: en tratamiento, diagnosticado en los 6 meses previos, o progresivo o avanzado.
• Dos escalas: la guía de 2022 usa la CHA₂DS₂-VASc, con el sexo femenino; la ESC 2024 de FA lo quitó (CHA₂DS₂-VA). Un 2 en el varón o un 3 en la mujer con la CHA₂DS₂-VASc equivalen a un 2 con la CHA₂DS₂-VA, y un 1 en el varón o un 2 en la mujer, a un 1.
• La guía ESC 2024 de FA añade que los anticoagulantes directos tienen en el cáncer una eficacia parecida y más seguridad que los antagonistas de la vitamina K, que la heparina de bajo peso molecular es una opción a corto plazo (durante algunos tratamientos, con hemorragia activa reciente o con trombocitopenia) y que las decisiones, también las del ritmo, se toman en un equipo de cardio-oncología. Las interacciones de cada anticoagulante, en manejo práctico.

Frecuencia, ritmo y el QT

• IIaCControl de la frecuencia, preferiblemente con betabloqueante, en la FA bien tolerada durante el tratamiento del cáncer.

La guía ESC 2024 de FA pide atención a las interacciones con el tratamiento del cáncer, en particular al alargamiento del QT con los antiarrítmicos. Con un tratamiento oncológico que alarga el QT:

• ICSuspender el tratamiento oncológico que alarga el QT si aparece una torsade de pointes o una taquiarritmia ventricular sostenida.
• ICCon QTcF ≥500 ms asintomático, interrumpirlo temporalmente y repetir el ECG cada 24 horas hasta que se normalice.
• ICCon QTcF ≥500 ms, retirar cualquier fármaco responsable y corregir los electrolitos y los demás factores de riesgo.
• ICECG semanal con QTcF de 480-500 ms asintomático y un tratamiento que alarga el QT.
• ICECG de 12 derivaciones después de cada subida de dosis.

Para profundizar

• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Cardio-Oncología ESC 2022
• En este ESPACIOB3 · Calculadoras de arritmias: el QTc
• En este ESPACIOI2 · Seguridad y notificación: la proarritmia y los fármacos que alargan el QT
• En este ESPACIOI3 · Cierre de la orejuela
• Artículo · 15/10/2019Prevención y tratamiento de la fibrilación auricular en el paciente con cáncer activo
• Artículo · 08/01/2018Riesgo de prolongación del intervalo QT en pacientes tratados con fármacos anti-cáncer. Revisión sistemática y guía de prevención y manejo

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 de FA (apartado 10.5.6), la actividad física moderada reduce el riesgo de FA nueva, y la incidencia de FA es mayor en los deportistas: en un metaanálisis de estudios observacionales, 2,5 veces la de los controles no deportistas.

• IBMantener una vida activa para prevenir la FA: 150-300 minutos a la semana de actividad aeróbica moderada o 75-150 de vigorosa.
• IBPrograma de ejercicio adaptado en la FA paroxística o persistente, para mejorar la forma física y reducir las recurrencias.

La FA y el flúter en el deportista

• IAAntes de hacer deporte, estudiar y tratar la cardiopatía estructural, la disfunción tiroidea, el abuso de alcohol o de drogas y las demás causas de la FA.
• IBInformar del efecto del deporte intenso y prolongado sobre la FA y sus recurrencias, sobre todo al varón de mediana edad.
• IBAblación de la FA recurrente sintomática o en quien no quiere tratamiento farmacológico, por su efecto sobre el rendimiento.
• IIaCComprobar la frecuencia ventricular en ejercicio (por los síntomas o con ECG) y ajustar el control de la frecuencia.
• IIaCDeporte sin antiarrítmicos sin cardiopatía estructural y con la FA bien tolerada.
• IIaCAblación del istmo cavotricuspídeo con flúter documentado y ejercicio intenso, para evitar la conducción 1:1.
• IIaCAblación profiláctica del istmo en la FA con ejercicio intenso si se empieza un antiarrítmico de clase I.
• IIICNo usar un antiarrítmico de clase I solo, sin comprobar el control de la frecuencia en el ejercicio vigoroso.
• IIICTras la «pastilla en el bolsillo» de flecainida o propafenona, nada de deporte intenso hasta pasadas dos semividas (hasta 2 días).
• IIIASin deportes de contacto ni con riesgo de traumatismo mientras esté anticoagulado.

Taquicardia supraventricular y preexcitación

• IBCon palpitaciones, descartar una preexcitación (también latente), una cardiopatía estructural y las arritmias ventriculares.
• ICTodos los deportes con taquicardia supraventricular paroxística sin preexcitación.
• ICAblación de la vía accesoria en el deportista, de competición o recreativo, con preexcitación y arritmias documentadas.
• IBEstudio electrofisiológico en el deportista de competición o profesional con preexcitación asintomática.
• IIaCAblación curativa en el deportista de competición con taquicardia supraventricular sin preexcitación.

La guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares recomienda el mismo estudio, con isoprenalina, en la preexcitación asintomática del deportista de competición (clase I, nivel de evidencia B): está en lo que dicen las guías. Las canalopatías y las miocardiopatías que limitan el deporte, en canalopatías y miocardiopatías arritmogénicas.

Para profundizar

• En este ESPACIOI3 · Ablación de la FA
• En este ESPACIOI3 · Ablación del flúter y de las supraventriculares
• En este ESPACIOH3 · Canalopatías y miocardiopatías: el deporte de competición
• Artículo · 04/11/2024Palpitaciones en deportistas: diagnóstico, evaluación y tratamiento
• Artículo · 23/05/20242024 Consenso de expertos sobre arritmias en el atleta: Evaluación, tratamiento y vuelta al juego
• Artículo · 09/06/2015Incidencia de Fibrilación Auricular en función de la cantidad de Ejercicio Físico aeróbico

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 de FA (apartado 9.2), la FA aparece en el 2-23% de los síndromes coronarios agudos, y el 10-15% de los pacientes con FA se someten a una intervención coronaria percutánea. Es la situación en la que más se combinan antiagregantes y anticoagulantes: la triple terapia (anticoagulante, ácido acetilsalicílico e inhibidor del P2Y12) en torno al procedimiento es la pauta de partida en la mayoría, y el anticoagulante (mejor directo) con un inhibidor del P2Y12 da menos hemorragia mayor que la triple terapia. El clopidogrel es el inhibidor del P2Y12 de elección: la evidencia del ticagrelor y del prasugrel es menos clara y con más hemorragias.

La pauta y su duración

• IAAnticoagulante directo antes que antagonista de la vitamina K cuando se combina con antiagregantes.
• IASíndrome coronario agudo con ICP sin complicaciones: ácido acetilsalicílico una semana como máximo y anticoagulante (mejor directo) con inhibidor del P2Y12 (mejor clopidogrel) hasta 12 meses, si el riesgo trombótico es bajo o el hemorrágico alto.
• IIaCTriple terapia más de una semana, hasta un mes en total, tras un síndrome coronario agudo, si el riesgo isquémico supera al hemorrágico, con el plan escrito al alta.
• IAICP sin complicaciones fuera del síndrome agudo: ácido acetilsalicílico una semana como máximo y anticoagulante con inhibidor del P2Y12 (mejor clopidogrel) hasta 6 meses, si el riesgo isquémico es bajo.
• IIaBTriple terapia más de una semana, hasta un mes en total, tras la ICP, si el riesgo de trombosis del stent supera al hemorrágico.
• IIIBMás allá de 12 meses, ningún antiagregante en el paciente estable con enfermedad coronaria o vascular crónica que toma anticoagulante.
• IIaBCon antiagregantes, rivaroxabán 15 mg al día en lugar de 20 si preocupa más la hemorragia que la trombosis del stent o el ictus.
• IIaBCon antiagregantes, dabigatrán 110 mg cada 12 horas en lugar de 150 con la misma condición.
• IIaCCon antagonista de la vitamina K y antiagregantes, INR 2,0-2,5 y tiempo en rango por encima del 70%.

• Lo que añade el texto de la guía: en el síndrome coronario agudo sin revascularizar, de 6 a 12 meses de un antiagregante con el anticoagulante directo suelen bastar; con diabetes y stent, prolongar la triple terapia hasta 3 meses puede tener valor si el riesgo trombótico supera al hemorrágico; pasados 12 meses en la enfermedad coronaria estable, el anticoagulante solo; y el inhibidor de la bomba de protones es razonable durante la terapia combinada si hay riesgo de hemorragia digestiva.
• Lo que dicen las fichas técnicas: la del rivaroxabán recoge una experiencia limitada con 15 mg al día (10 mg con aclaramiento de 30-49 mL/min) más un inhibidor del P2Y12 durante un máximo de 12 meses tras una ICP con stent; las del apixabán y el dabigatrán admiten combinarlos con antiagregantes tras la hemostasia, el apixabán a la dosis de la FA y con experiencia limitada.

Lo que dicen los estudios

• Estudio AUGUSTUS (N Engl J Med 2019): 4.614 pacientes con FA y síndrome coronario agudo o ICP que iban a tomar un inhibidor del P2Y12, con un diseño factorial: apixabán o antagonista de la vitamina K, y ácido acetilsalicílico o placebo, 6 meses. Hemorragia mayor o clínicamente relevante no mayor: 10,5% con apixabán frente a 14,7% con el antagonista (HR 0,69; IC 95% 0,58-0,81) y 16,1% con ácido acetilsalicílico frente a 9,0% con placebo (HR 1,89; IC 95% 1,59-2,24), con eventos isquémicos parecidos.
• Estudio AFIRE (N Engl J Med 2019): 2.236 pacientes japoneses con FA y enfermedad coronaria estable (revascularizados hace más de un año o sin revascularización): rivaroxabán solo frente a rivaroxabán con un antiagregante. Se paró antes de tiempo por más mortalidad con la combinación. Con rivaroxabán solo, objetivo de eficacia no inferior (4,14% frente a 5,75% al año; HR 0,72; IC 95% 0,55-0,95) y menos hemorragia mayor (1,62% frente a 2,76% al año; HR 0,59; IC 95% 0,39-0,89).
• Estudio EPIC-CAD (N Engl J Med 2024): 1.040 pacientes coreanos con FA y enfermedad coronaria estable: edoxabán solo frente a edoxabán con un antiagregante. A los 12 meses, el objetivo combinado de muerte, infarto, ictus, embolia sistémica, revascularización urgente y hemorragia mayor o clínicamente relevante no mayor, 6,8% frente a 16,2% (HR 0,44; IC 95% 0,30-0,65); la hemorragia, 4,7% frente a 14,2%, y los eventos isquémicos mayores, parecidos.
• PIONEER AF-PCI (rivaroxabán), RE-DUAL PCI (dabigatrán) y ENTRUST-AF PCI (edoxabán), en «Para profundizar».

Para profundizar

• En este ESPACIOC4 · Manejo práctico: las interacciones de cada anticoagulante con los antiagregantes
• Artículo · 13/11/2025Fibrilación auricular y stents: Cuándo retirar el antiagregante
• Artículo · 01/09/2024Estudio EPIC-CAD: Edoxabán con/sin aspirina en fibrilación auricular con enfermedad coronaria
• Artículo · 20/03/2019Estudio AUGUSTUS. ACC 2019: Apixabán en Fibrilación Auricular y Síndrome Coronario Agudo
• Artículo · 13/09/2019ENTRUST-AF PCI ESC19. Edoxabán en pacientes con síndrome coronario agudo y fibrilación auricular
• Artículo · 13/05/2026Consenso ESC sobre la personalización de la antiagregación en el síndrome coronario agudo tratado con ICP
• PubMedEstudio AUGUSTUS (N Engl J Med 2019)
• PubMedEstudio PIONEER AF-PCI (N Engl J Med 2016)
• PubMedEstudio RE-DUAL PCI (N Engl J Med 2017)
• PubMedEstudio ENTRUST-AF PCI (Lancet 2019)
• PubMedEstudio AFIRE (N Engl J Med 2019)
• PubMedEstudio EPIC-CAD (N Engl J Med 2024)

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 de FA (apartado 6.7), hay muy pocas contraindicaciones absolutas para la anticoagulación: la guía cita los tumores intracraneales primarios y la hemorragia cerebral por angiopatía amiloide; las demás suelen ser relativas o temporales. Un anticoagulante directo puede a menudo empezarse o reiniciarse cuando la hemorragia aguda ha cesado, si su causa se ha estudiado y tratado. No reanudar la anticoagulación tras una hemorragia aumenta el riesgo de infarto, de ictus y de muerte; si la causa de una hemorragia grave no se puede tratar ni revertir, el riesgo de que siga sangrando puede superar al beneficio. La guía pide decidirlo en un equipo multidisciplinar y con vigilancia estrecha.

Durante la hemorragia

• ICInterrumpir la anticoagulación y hacer las pruebas o el tratamiento necesarios hasta identificar y resolver la causa de la hemorragia activa.
• IIaCConcentrado de complejo protrombínico con antagonista de la vitamina K y hemorragia con riesgo vital o en un lugar crítico.
• IIaBAntídoto específico con anticoagulante directo y hemorragia con riesgo vital o en un lugar crítico.

La reversión de cada anticoagulante, los antídotos que hay en España y cómo se notifica, en seguridad y notificación.

Después: volver a anticoagular

• IBValorar y tratar los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo candidato a la anticoagulación.
• IIIBLas escalas de riesgo hemorrágico no deben usarse para decidir empezar o retirar la anticoagulación.

• La figura 10 de la guía enumera lo que se puede modificar: la hipertensión, los antiinflamatorios, los antiagregantes, el alcohol, el INR inestable, las interacciones, los corticoides y el inhibidor de la bomba de protones si el riesgo de hemorragia digestiva es alto; y, como potencialmente modificables, la anemia, las plaquetas bajas o que funcionan mal, la insuficiencia renal, el riesgo de caídas, la diabetes y la insuficiencia cardiaca.
• Sobre la protección gástrica, la guía cita un estudio aleatorizado en cardiopatía estable con dosis bajas de anticoagulante o ácido acetilsalicílico en el que el pantoprazol no redujo de forma significativa la hemorragia digestiva alta (HR 0,88; IC 95% 0,67-1,15): la individualiza según el riesgo de cada paciente.
• Tras una hemorragia intracraneal (apartado 9.4.3), la guía considera que no hay evidencia suficiente para recomendar empezar o reiniciar la anticoagulación y pide una decisión individual, multidisciplinar y dirigida por neurología. Cita dos estudios piloto: en el estudio APACHE-AF (101 pacientes, apixabán frente a no anticoagular), ictus no mortal o muerte vascular del 12,6% frente al 11,9% al año (HR 1,05; IC 95% 0,48-2,31); en el estudio SoSTART (203 pacientes), empezar la anticoagulación no fue no inferior a evitarla, con nueva hemorragia intracraneal en el 8% frente al 4% (HR 2,42; IC 95% 0,72-8,09) y mortalidad del 22% frente al 11%.

Si no se puede anticoagular

• IIbCCierre percutáneo de la orejuela con contraindicación para la anticoagulación a largo plazo.
• IIbCCierre quirúrgico endoscópico aislado de la orejuela con la misma contraindicación.

Para profundizar

• En este ESPACIOI2 · Seguridad y notificación: la reversión de cada anticoagulante y los antídotos
• En este ESPACIOI3 · Cierre de la orejuela
• Artículo · 14/08/2025Mi paciente con fibrilación auricular ha tenido un sangrado grave, ¿cuándo reintroduzco la anticoagulación?
• Artículo · 18/08/2025Prevención de ictus isquémico en fibrilación auricular con ictus isquémico reciente, AIT o hemorragia cerebral
• Artículo · 20/06/2023ACODs en fibrilación auricular con hemorragia intracraneal previa: reducen el ictus sin resangrado
• Artículo · 13/04/2023Reversión y retirada de fármacos antitrombóticos orales en pacientes con hemorragia activa o inminente
• Artículo · 22/09/2026Metaanálisis del cierre de orejuela: más ictus isquémico y la misma hemorragia grave que con anticoagulación
• PubMedEstudio APACHE-AF (Lancet Neurol 2021)
• PubMedEstudio SoSTART (Lancet Neurol 2021)

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 de FA (apartado 9.6), la FA posoperatoria (la que aparece por primera vez en el posoperatorio inmediato) se da en el 30-50% de las cirugías cardiacas y en el 5-30% de las no cardiacas. Aunque los episodios se acaben solos, multiplica por 4-5 la FA recurrente en los 5 años siguientes y es un factor de riesgo de ictus, infarto, insuficiencia cardiaca y muerte. La guía la trata como una FA desencadenada, con el recorrido de control de la frecuencia y del ritmo de la FA recién diagnosticada.

Prevenirla

• IAAmiodarona perioperatoria cuando se quiere prevenir con fármacos la FA tras la cirugía cardiaca.
• IIaBPericardiotomía posterior en la cirugía cardiaca.
• IIIBEn la cirugía no cardiaca, no usar betabloqueantes de forma sistemática para prevenirla.

• La guía pide no retirar los betabloqueantes, porque su retirada aumenta la FA posoperatoria, y señala que dosis acumuladas más bajas de amiodarona en la carga (<3.000 mg) podrían ser eficaces con menos efectos adversos.
• La pericardiotomía posterior redujo la FA posoperatoria (OR 0,44; IC 95% 0,27-0,70) y, en 3.209 pacientes de cirugía torácica no cardiaca, la colchicina no la redujo de forma significativa (HR 0,85; IC 95% 0,65-1,10; estudio COP-AF).

Anticoagular

• IIaBAnticoagulación a largo plazo en la FA posoperatoria tras cirugía cardiaca o no cardiaca con riesgo tromboembólico elevado.
• IIaCAnticoagulación a largo plazo en la FA desencadenada con riesgo tromboembólico elevado, en pacientes adecuados.
• IBCierre quirúrgico de la orejuela, además de la anticoagulación, en el paciente con FA que se opera del corazón.

• La guía recuerda que la evidencia sobre la anticoagulación en la FA posoperatoria es limitada y que el riesgo hemorrágico es alto justo después de la cirugía: la anticoagulación a largo plazo se plantea según el riesgo tromboembólico cuando ha pasado el riesgo hemorrágico agudo. Hay estudios en marcha en cirugía cardiaca y no cardiaca.
• Estudio LAAOS III (N Engl J Med 2021): 4.770 pacientes con FA y CHA₂DS₂-VASc ≥2 que se operaban del corazón por otro motivo, con o sin cierre de la orejuela y con su anticoagulación habitual; a los 3,8 años, ictus o embolia sistémica en el 4,8% frente al 7,0% (HR 0,67; IC 95% 0,53-0,85).
• Cómo y cuándo se interrumpe la anticoagulación antes de una cirugía programada, en antes del procedimiento y en manejo práctico.

Para profundizar

• En este ESPACIOB5 · Antes de la cardioversión, la ablación o el implante: la anticoagulación
• En este ESPACIOI3 · Cierre de la orejuela
• Artículo · 17/11/2025Fibrilación auricular postoperatoria y riesgo de ictus tras cirugía no cardíaca
• Artículo · 09/06/2026Fibrilación auricular post cirugía cardíaca: La cohorte VISION Cardiac Surgery
• Artículo · 21/06/2022Fibrilación auricular tras cirugía cardiaca: revisión
• Artículo · 14/04/2020¿Debemos anticoagular a los pacientes con fibrilación auricular postoperatoria?
• PubMedEstudio LAAOS III (N Engl J Med 2021)
• PubMedEstudio PALACS (Lancet 2021)
• PubMedEstudio COP-AF (Lancet 2023)

Qué cambia

Según la guía ESC 2024 de FA (apartado 5.2), la insuficiencia cardiaca es un determinante clave del pronóstico de la FA y de su recurrencia: en 30 años de la cohorte de Framingham, el 57% de los pacientes con insuficiencia cardiaca nueva tenía FA y el 37% de los que tenían FA nueva, insuficiencia cardiaca. En el paciente con FA, la aparición de insuficiencia cardiaca se asocia al doble de ictus y tromboembolia, incluso con anticoagulación, y a un 25% más de mortalidad. La guía remite el tratamiento de la insuficiencia cardiaca a sus guías propias: hoy, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, la del ESPACIO de insuficiencia cardiaca.

Lo que recomienda la guía ESC 2024 de FA

• ICDiuréticos en la FA con insuficiencia cardiaca y congestión.
• IBTratamiento de la insuficiencia cardiaca con FEVI deteriorada, para los síntomas, los ingresos y las recurrencias de la FA.
• IAInhibidores del SGLT2 en la insuficiencia cardiaca con FA, con cualquier FEVI.
• IBBetabloqueante, digoxina o los dos para la frecuencia con FEVI ≤40%.
• IBBetabloqueante, diltiazem, verapamilo o digoxina con FEVI >40%.
• IIbBAmiodarona, digoxina o landiolol intravenosos para la frecuencia en agudo con inestabilidad o FEVI muy deprimida.
• IAAmiodarona intravenosa para cardiovertir con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (y con hipertrofia ventricular izquierda grave o enfermedad coronaria), aceptando que la cardioversión puede tardar más.
• IAAmiodarona para el ritmo a largo plazo con FEVI reducida, vigilando su toxicidad extracardiaca.
• IBAblación con FEVI reducida y alta probabilidad de miocardiopatía por taquicardia.
• IIaBAblación en pacientes seleccionados con FEVI reducida, para reducir los ingresos y prolongar la supervivencia.
• IIaBAblación del nodo AV con resincronización en la FA permanente muy sintomática con al menos un ingreso por insuficiencia cardiaca.

• La flecainida y la propafenona (R-066 y R-073) y el vernakalant (R-067) se excluyen en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida. La dronedarona: R-072 (clase I, nivel de evidencia A) la recomienda también con FEVI ligeramente reducida o preservada, y su ficha técnica la contraindica con antecedentes de insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica; las dos lecturas, en manejo práctico.
• La nomenclatura: la guía ESC 2024 de FA usa la clasificación de 2021 (FEVI reducida ≤40%, ligeramente reducida 41-49% y preservada ≥50%) y así se citan aquí sus recomendaciones. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca solo distingue la reducida (<50%) y la preservada (≥50%): una recomendación de FA para la FEVI ≤40% se lee por su cifra.

En el ESPACIO de insuficiencia cardiaca

Cómo encaja la FA en cada fármaco de la insuficiencia cardiaca (sacubitrilo/valsartán, los inhibidores del SGLT2, los antagonistas del receptor mineralocorticoide, la ivabradina…), con lo que dicen su ficha técnica y la guía ESC 2026, está en su módulo de situaciones especiales, en la fila de la fibrilación auricular.

• ESPACIO de insuficiencia cardiacaSituaciones especiales en insuficiencia cardiaca: la fibrilación auricular, fármaco por fármaco

Para profundizar

• En este ESPACIOI3 · Ablación de la FA
• En este ESPACIOI3 · Ablación del nodo y estimulación
• En este ESPACIOC4 · Manejo práctico: la amiodarona y la dronedarona
• Artículo · 28/08/2024Fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca: Guía completa para un tratamiento efectivo
• Artículo · 01/10/2023Control del ritmo con ablación en la fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca
• Artículo · 30/12/2021Ablación de nodo y resincronización: reducción de mortalidad en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca
• Artículo · 17/04/2022Dronedarona en el tratamiento de la fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada y levemente reducida: subanálisis ATHENA
• Artículo · 13/10/2026Registro ATHENA: ablación con campo pulsado en la insuficiencia cardiaca, un 73,3% sin arritmias auriculares a un año